何綺霞，盧燕，莫堅(jiān)，陳翠平，莊海霞，顏振藝，張良清

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣東湛江524001)

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不同劑量右美托咪定靜脈泵注對(duì)切痂植皮術(shù)燒傷患者炎癥反應(yīng)的影響

何綺霞，盧燕，莫堅(jiān)，陳翠平，莊海霞，顏振藝，張良清

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣東湛江524001)

摘要：目的探討不同劑量右美托咪定靜脈泵注對(duì)切痂植皮術(shù)燒傷患者炎癥反應(yīng)的影響。方法 80例ASAⅠ或Ⅱ級(jí)擇期在全身麻醉下行切痂植皮術(shù)燒傷患者，隨機(jī)均分為右美托咪定大劑量組(D1)、中劑量組(D2)、小劑量組(D3)(右美托咪定劑量分別為1.2、0.8、0.4 μg/kg)和對(duì)照組(C)(等量生理鹽水)各20例。四組在全麻誘導(dǎo)前靜脈分別泵注，D1組：右美托咪定1.2 μg/kg ；D2組：右美托咪定0.8 μg/kg ；D3組：右美托咪定0.4 μg/kg；C組：等量生理鹽水，30 min泵注完。觀察四組藥物泵注開始前(T1)、手術(shù)開始(T2)、藥物泵注結(jié)束后(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)時(shí)患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，并留置T1～T4時(shí)靜脈血，檢測(cè)血漿IL-1、IL-6和TNF-α水平。結(jié)果與C組比較，T2、T3、T4時(shí)D1、D2、D3組MAP明顯降低，HR明顯減慢，IL-1、IL-6和TNF-α水平降低(P均<0.05)；與D3組相比，D1組和D2組在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的IL-1、IL-6和TNF-α水平降低(P均<0.05)；與D2組相比，D1組在T2、T3、T4時(shí)的IL-1、IL-6和TNF-α水平降低(P均<0.05)。結(jié)論 不同劑量右美托咪定靜脈泵注能抑制切痂植皮術(shù)燒傷患者炎癥反應(yīng)，并且其抑制作用具有劑量依賴性。

關(guān)鍵詞：燒傷；右美托咪定；切痂植皮術(shù)；炎癥反應(yīng)

燒傷患者早期最顯著的變化是血管收縮、血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧受損、血管通透性改變、血漿外滲致血容量不足，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多種臟器損傷，其中炎癥反應(yīng)是主要病理生理改變。右美托咪定是一種高選擇性的ɑ2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜、遺忘和鎮(zhèn)痛等作用，常用于圍術(shù)期和重癥監(jiān)護(hù)室的鎮(zhèn)靜治療。最近國(guó)外研究[1~5]報(bào)道，右美托咪定還具有保護(hù)臟器及抗炎作用。本研究擬探討不同劑量右美托咪定對(duì)圍術(shù)期切痂植皮術(shù)燒傷患者炎癥反應(yīng)的影響。

1資料與方法

1．1臨床資料選擇2014年1月~2015年6月在我院擇期行切痂植皮術(shù)燒傷患者80例，燒傷時(shí)間5~10 d，年齡20～60歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，排除嚴(yán)重的心血管和呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)前有竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯者。隨機(jī)均分為四組：右美托咪定大劑量組(D1)、中劑量組(D2)、小劑量組(D3)和對(duì)照組(C)，每組20例。各組年齡、性別有可比性。

1.2手術(shù)方法將手術(shù)刀與基底創(chuàng)面呈30°～45°緊貼真皮切除燒傷壞死組織，保留肉眼可見的未栓塞的靜脈及淺筋膜，取下患者正常頭部的皮膚，種植到已去除痂皮的創(chuàng)口上，覆蓋創(chuàng)口，并縫合固定，加壓包扎。

1.3麻醉管理四組患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉2 mg/kg，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)BP、RR、ECG、SpO2、呼吸末二氧化碳分壓，監(jiān)測(cè)鼻溫，建立靜脈通道，局麻下行動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，D1、D2、D3組分別靜脈泵注右美托咪定1.2、0.8、0.4 μg/kg，C組靜脈泵注生理鹽水，30 min內(nèi)泵注完。四組麻醉誘導(dǎo)均依次靜注咪唑安定0.02 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg，后給予阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg，達(dá)到氣管插管條件后經(jīng)口氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)控制呼吸，呼吸頻率11~14次/min，潮氣量8~10 mL/kg，吸呼比1∶2，四組均用微量泵持續(xù)靜注丙泊酚150 μg/(kg·min)進(jìn)行麻醉維持，由手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短決定手術(shù)過(guò)程中是否追加芬太尼及阿曲庫(kù)銨，術(shù)畢前5 min停藥，術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室，若患者術(shù)中的血壓、心率高于或低于基礎(chǔ)值的30%，給予麻黃素、阿托品等處理并從統(tǒng)計(jì)結(jié)果中排除。

1．4觀察指標(biāo)記錄患者的一般情況，包括年齡、體質(zhì)量、麻醉及手術(shù)時(shí)間，測(cè)定并記錄藥物泵注開始前(T1)、手術(shù)開始(T2)、藥物泵注結(jié)束后(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，并留置T1～T4時(shí)靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)血漿IL-1、IL-6和TNF-α水平。

2結(jié)果

2．1四組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較 四組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　四組年齡、體質(zhì)重、手術(shù)時(shí)間及麻醉

2．2四組不同時(shí)點(diǎn)MAP及HR比較見表2。與C組比較，T2、T3、T4時(shí)D1、D2、D3組MAP明顯降低、HR明顯減慢(P均<0.05)。

表2　四組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較

注：與C組同時(shí)間比較，*P<0.05。

2.3四組不同時(shí)點(diǎn)IL-1、IL-6和TNF-α水平比較見表3。與C組比較， T2、T3、T4時(shí)D1、D2、D3組IL-1、IL-6和TNF-α水平降低(P均<0.05)。與D3組相比，D1組和D2組T2、T3、T4的IL-1、IL-6和TNF-α水平降低(P均<0.05)；與D2組相比，D1組T2、T3、T4的IL-1、IL-6和TNF-α水平降低 (P均<0.05)。

表3　四組不同時(shí)點(diǎn)IL-1、IL-6和TNF-α水平比較

注：與C組同時(shí)間比較，*P<0.05；與D3組同時(shí)間比較，△P<0.05；與D2組同時(shí)間比較，▲P<0.05。

3討論

燒傷患者早期控制感染可提高創(chuàng)傷后生存率，燒傷后創(chuàng)面局部炎癥細(xì)胞活化后釋放大量細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α)，激活周圍巨噬細(xì)胞參與局部及全身的炎癥反應(yīng)[6]；同時(shí)燒傷后機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)增強(qiáng)，體內(nèi)高水平兒茶酚胺進(jìn)一步激化炎癥反應(yīng)，影響燒傷患者的生存和預(yù)后[7]。從創(chuàng)面局部來(lái)看，燒傷后創(chuàng)面周圍的中性粒細(xì)胞被激活，炎癥因子過(guò)度釋放，導(dǎo)致局部組織水腫及缺血壞死。從全身炎癥反應(yīng)來(lái)看，體表局部的創(chuàng)傷通過(guò)炎癥因子激惹遠(yuǎn)端的腸管，導(dǎo)致腸系膜淋巴結(jié)釋放促炎因子，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)的范圍[8，9]。在燒傷患者的治療中，早期控制創(chuàng)面的炎癥，阻斷炎癥信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，限制炎癥向遠(yuǎn)端器官擴(kuò)散，及時(shí)進(jìn)行切痂植皮術(shù)有助于創(chuàng)面愈合。

Venn等[10]在對(duì)比右美托咪定和丙泊酚鎮(zhèn)靜治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組患者血漿IL-6水平明顯下降，從此學(xué)者們開始關(guān)注右美托咪定抑制炎癥的作用。目前認(rèn)為右美托咪定通過(guò)以下幾種途徑抑制炎癥：①阻斷內(nèi)毒素活化的巨噬細(xì)胞中NF-κB核移位，抑制高遷移族蛋白mRNA的表達(dá)，降低膿血癥患者的病死率[11]；②激活α2-腎上腺素能受體，通過(guò)Erk和PI3K/Akt細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促使Erk1/2、Akt和eNOS磷酸化，在缺血-再灌注損傷中對(duì)受損部位起到保護(hù)作用[12]；③激活α2-腎上腺素能受體，對(duì)去甲腎上腺素通路產(chǎn)生突觸前抑制，減少去甲腎上腺素釋放，調(diào)節(jié)局部血流分布，降低器官的缺血-再灌注損傷[13]。本研究選擇經(jīng)歷過(guò)燒傷“一次打擊”的患者作為研究對(duì)象，給予右美托咪定預(yù)處理后再切痂植皮術(shù)“二次打擊”，觀察不同劑量右美托咪定對(duì)圍術(shù)期燒傷患者切痂植皮術(shù)炎癥反應(yīng)的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，與C組比較，在T2、T3、T4時(shí)D1、D2、D3組MAP明顯降低，HR明顯減慢，IL-1、IL-6和TNF-α水平降低，說(shuō)明在T2、T3、T4時(shí)，三組不同劑量的右美托咪定均能抑制燒傷患者機(jī)體過(guò)強(qiáng)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，體內(nèi)分泌兒茶酚胺較C組減少，臨床表現(xiàn)為MAP明顯降低，HR明顯減慢，炎癥反應(yīng)因子也分泌減少；與D3組相比，D1組和D2組T2、T3、T4的IL-1、IL-6和TNF-α水平降低；與D2組相比，D1組T2、T3、T4的IL-1、IL-6和TNF-α水平降低，提示不同劑量的右美托咪定都有抗炎作用，并且隨著右美托咪定用量增大，血漿炎癥因子IL-1、IL-6和TNF-α水平越來(lái)越低，證明其抗炎作用具有劑量依賴性。

綜上所述，不同劑量右美托咪定靜脈泵注能抑制切痂植皮術(shù)燒傷患者炎癥反應(yīng)，使炎癥因子IL-1、IL-6和TNF-α分泌減少，并且其抑制作用具有劑量依賴性。

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(收稿日期：2015-07-29)

中圖分類號(hào)：R644

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)01-0089-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.035

通信作者：莫堅(jiān)(E-mail:249110951@qq.com)

基金項(xiàng)目：廣東省湛江市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(2015B01088)；廣東醫(yī)學(xué)院科研基金項(xiàng)目(M2014040)。