許閆嚴(yán)，魏忠民

(武漢普愛(ài)醫(yī)院西院，武漢435000)

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鎖定加壓鋼板聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年脛骨遠(yuǎn)端骨折20例效果觀察

許閆嚴(yán)，魏忠民

(武漢普愛(ài)醫(yī)院西院，武漢435000)

摘要：目的觀察鎖定加壓鋼板聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的療效。方法 選擇老年脛骨遠(yuǎn)端骨折患者40例作為研究對(duì)象，按照配對(duì)分組法分為兩組，每組20例，對(duì)照組采取傳統(tǒng)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采取鎖定加壓鋼板聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療，比較兩組術(shù)中情況及療效。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，對(duì)照組為30.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.329，P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率觀察組85%，對(duì)照組40%，觀察組高于對(duì)照組(χ2=11.682，P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生1例(5.0%)，對(duì)照組6例(30.0%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P<0.05。結(jié)論 鎖定加壓鋼板聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年脛骨遠(yuǎn)端骨折患者療效較佳，且術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，臨床應(yīng)用安全。

關(guān)鍵詞：脛骨遠(yuǎn)端骨折；鎖定加壓鋼板； 經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)；老年人

近年來(lái)，隨著車(chē)輛日漸增多，交通事故頻發(fā)。老年人多數(shù)存在骨質(zhì)疏松，遭受高能量損傷易發(fā)脛骨遠(yuǎn)端骨折[1]。相關(guān)研究表明，脛骨遠(yuǎn)端骨折后，因脛骨下1/3缺乏肌肉附著，且血液供應(yīng)較差，較易發(fā)生愈合遲緩，甚至不愈合；且脛骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)較薄，髓腔較大，傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床治療常難以達(dá)到理想效果[2]。鎖定加壓鋼板系統(tǒng)為近年發(fā)展的新型技術(shù)，可被用作加壓接骨板，產(chǎn)生軸向加壓，對(duì)穩(wěn)定骨折的脛骨具有重要價(jià)值。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)可有效保護(hù)骨折端血液供應(yīng)，降低軟組織損傷，并對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要臨床價(jià)值[3]。目前，鎖定加壓鋼板聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療老年脛骨遠(yuǎn)端骨折的報(bào)道臨床少見(jiàn)，本文對(duì)此進(jìn)行了探討。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年1月~2014年1月本院收治老年脛骨遠(yuǎn)端骨折患者40例，其臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查均符合脛骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者均無(wú)先天性心臟病、重度肝腎功能不全等合并癥，均為新鮮骨折且均未進(jìn)行處理，存在手術(shù)治療指征。40例患者按照入院先后順序采用配對(duì)分組法分為觀察組和對(duì)照組各20例。觀察組男13例、女7例，年齡60～81(68.2±4.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.9±2.4)kg/m2；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，糖尿病9例，高血脂11例；脛骨遠(yuǎn)端骨折Muller AO分型：A1型7例，A2型6例，A3型4例，A4型3例。對(duì)照組男12例、女8例，年齡61～78(68.9±4.6)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.6±2.8)kg/m2；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓11例，糖尿病8例，高血脂10例；脛骨遠(yuǎn)端骨折Muller AO分型：A1型6例，A2型7例，A3型5例，A4型2例。兩組臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2治療方法40例患者入院后均完善相關(guān)檢查，臥床、患肢抬高位，并簽署知情同意。完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后患者被送入手術(shù)室，開(kāi)通靜脈通道，并行腰硬聯(lián)合麻醉，行常規(guī)消毒、鋪巾。觀察組采取鎖定加壓鋼板聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療。擺置合適體位，上止血帶，并于C臂機(jī)透視下復(fù)位，術(shù)中根據(jù)骨折類型、骨折線長(zhǎng)度選擇適宜鎖定加壓鋼板，并根據(jù)生理弧度預(yù)彎。選擇內(nèi)踝突出點(diǎn)向上作切口，逐步分離，顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面，并逐步分離皮下深筋膜及骨膜之間皮下隧道，插入鋼板，跨過(guò)骨折線，并盡量保持鎖定孔位于骨折遠(yuǎn)近端各4顆，貼附于脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。經(jīng)C臂機(jī)透視位置滿意后，確定螺釘置入位置作小切口，采取螺釘固定。對(duì)于較大骨折塊，則于透視下行拉力螺釘固定，固定完畢后逐步縫合，送返病房。 對(duì)照組采取傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。以骨折斷端為中心，作縱行切口，切開(kāi)皮膚，逐層分離，顯露骨折端，沖洗干凈后將骨折端復(fù)位，選定適宜鋼板進(jìn)行固定，透視后骨折端位置滿意后沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合，送返病房。

1.3臨床觀察指標(biāo)及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定觀察兩組手術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后12個(gè)月根據(jù)Johner-Wruhs關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)：患者骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常且可對(duì)抗力量，步態(tài)正常，無(wú)疼痛，且無(wú)成角畸形，短縮<5 mm，旋轉(zhuǎn)<5°，無(wú)感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥；良：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)超過(guò)正常75%，對(duì)抗力量稍微受限，步態(tài)正常，偶爾感疼痛，成角畸形<5°，短縮5~10 mm，旋轉(zhuǎn)5°~10°，無(wú)感染，可伴輕度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥；中：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)正常50%，對(duì)抗力量受限，呈跛行步態(tài)，且有中度疼痛，成角畸形10°~20°，短縮10~20 mm，旋轉(zhuǎn)10°~20°，無(wú)感染，可伴有中度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥；差：骨折愈合延遲或者骨不連，關(guān)節(jié)活動(dòng)小于正常50%，不能對(duì)抗力量，明顯跛行，骨成角畸形>20°，短縮>20 mm，旋轉(zhuǎn)>20°，可并發(fā)感染，可伴有重度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組鋼板外露、感染、延遲愈合分別為0、1、0例，對(duì)照組分別為3、1、2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，對(duì)照組為30.0%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.329，P<0.05)。

2.3兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)11例，良6例，中2例，差1例，優(yōu)良率85%；對(duì)照組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)3例，良5例，中6例，差6例，優(yōu)良率40%；觀察組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=11.682,P<0.05)。

3討論

研究表明，隨著高能量損傷(包括重物打擊、交通事故、運(yùn)動(dòng)撞擊等)日益增多，脛骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率升高[5]。解剖學(xué)顯示，踝關(guān)節(jié)由脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與距骨關(guān)節(jié)面組成；脛骨遠(yuǎn)端骨折若未及時(shí)治療，或者骨折延遲愈合、感染，均可影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。通常高能量損傷部位多位于小腿前外側(cè)，脛骨遠(yuǎn)端骨折可呈螺旋形、橫形、斜行等，部分骨折存在旋轉(zhuǎn)成角移位。

鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效穩(wěn)定、確切，且保護(hù)血運(yùn)效果顯著，鎖定加壓鋼板可使螺釘、鋼板、骨骼更好的固定，并非像普通鋼板需將鋼板緊壓在骨面上而達(dá)到固定目的，有助于降低骨膜血運(yùn)損傷；鎖定加壓鋼板具有較佳的骨把持力，可提供較佳穩(wěn)定性，均勻分布應(yīng)力，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者更有優(yōu)勢(shì)。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)相較于傳統(tǒng)開(kāi)放內(nèi)固定方式，具有組織損傷小、切口張力小等優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)研究表明，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)經(jīng)皮下放置鋼板固定，對(duì)保護(hù)骨膜具有重要價(jià)值，且有助于保持骨折塊的生物學(xué)活性，并降低術(shù)后皮膚壞死、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生率。生物力學(xué)分析，采取經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)可使鋼板與脛骨遠(yuǎn)端解剖匹配，具有鋼板厚度小，較易附著于脛骨外側(cè)等優(yōu)點(diǎn)。眾所周知，脛骨遠(yuǎn)端骨折的生物力學(xué)要求為內(nèi)固定可達(dá)到鋼板下緣至踝關(guān)節(jié)上緣，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板效果較佳，其鎖定結(jié)構(gòu)可增加兩者之間的軸向及成角穩(wěn)定，且鎖定釘穩(wěn)定有利于穩(wěn)定干骺端骨塊，增加穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等均顯著低于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能情況更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率更低。提示鎖定加壓鋼板聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年脛骨遠(yuǎn)端骨折患者療效較佳，穩(wěn)定性較佳，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，臨床應(yīng)用安全。但值得指出的是，本研究周期較短，且所納入病例數(shù)較少，尚需更多臨床研究給予佐證。

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(收稿日期：2015-06-09)

中圖分類號(hào)：R274.12

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)01-0083-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.032