王　霄，柳越冬

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽(yáng) 110101)

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中醫(yī)瘍科主要學(xué)術(shù)流派及思想探析

王霄1，柳越冬2*

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽(yáng) 110101)

明清時(shí)期是中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展的黃金階段，其中最具影響力的三大醫(yī)學(xué)流派——正宗派、全生派和心得派，在對(duì)待中醫(yī)外科學(xué)瘡瘍病的因機(jī)證治方面，有其各自的觀點(diǎn)。正宗派“審證求因，重辨陰陽(yáng)”，主張“內(nèi)外并舉，顧護(hù)脾胃”，采用內(nèi)外結(jié)合的方法治療瘡瘍；全生派倡“陰虛陽(yáng)實(shí)”之論，立“陽(yáng)癰陰疽”之說(shuō)，主張分清陰陽(yáng)的屬性后再選擇不同的方法進(jìn)行治療；心得派重視時(shí)邪致病，創(chuàng)“瘍科三部病機(jī)學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為“外瘍實(shí)從內(nèi)出”，主張“治外必本于內(nèi)”的治法。三家學(xué)說(shuō)各執(zhí)己見(jiàn)，卻又相互滲透，并對(duì)后世醫(yī)家在對(duì)瘡瘍病的認(rèn)識(shí)和治療方面影響頗深。

瘡瘍；醫(yī)學(xué)流派；學(xué)術(shù)思想；審證求因

瘡瘍，廣義上泛指一切體表外科疾患；狹義上是指發(fā)于體表的化膿性炎性疾病。中醫(yī)外科學(xué)在古代被稱之為瘍科，有其獨(dú)特的理論體系和治療方法。明清時(shí)期是中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展的黃金階段，學(xué)術(shù)思想空前活躍，產(chǎn)生了許多學(xué)術(shù)流派。其中最具代表性的外科三大學(xué)術(shù)流派分別為：正宗派、全生派和心得派。這三大派系在對(duì)瘡瘍病的理解上都有其獨(dú)特的見(jiàn)解，對(duì)后世醫(yī)家，乃至整個(gè)中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展都有著深遠(yuǎn)的影響。筆者通過(guò)對(duì)三大派系代表醫(yī)家著作的研讀與整理，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1　正宗派

明代陳實(shí)功是正宗派的代表醫(yī)家。陳氏崇篤經(jīng)旨，刻意求新，積前人之經(jīng)驗(yàn)與自己的體會(huì)，著成《外科正宗》12卷。書中所載理法方藥精詳周備，內(nèi)外并重，既繼承了傳統(tǒng)外科學(xué)以針刀治療瘡瘍的特點(diǎn)，又強(qiáng)調(diào)以內(nèi)治外的法則，《四庫(kù)全書總目提要》稱其為中醫(yī)外科學(xué)中“列證最詳，論治最精”之專著，對(duì)后世中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展影響深遠(yuǎn)[1]。

1.1審證求因，重辨陰陽(yáng)陳氏認(rèn)為導(dǎo)致瘡瘍發(fā)生的原因有內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因3種。正如《外科正宗·癰疽原委論第一》所言：“七情六欲者，盜人元?dú)庵\也?！T病諸瘡，盡皆出于此等之情欲也?！逼咔榱^(guò)，耗傷人體元?dú)?，此乃?nèi)因也?！锻饪普凇ぐb疽原委論第一》又云：“六淫者，皆從外而入之，……又有感之不發(fā)，邪氣客于臟腑、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)之內(nèi)，積襲日久，或待內(nèi)傷，或因外感，邪氣觸而發(fā)之，既發(fā)之后，當(dāng)參寒熱溫涼、邪正勝負(fù)而治之?！绷?，侵襲人體，損傷人體正氣，導(dǎo)致瘡瘍的發(fā)生，此乃外因也?！锻饪普凇げ∮腥蚴懿≈髦尾煌摰谑费栽唬骸捌洳〉弥陴囷杽谝?，喜怒不常，飲食者冷熱不調(diào)，動(dòng)作者勤勞不惜，以致臟腑不和，榮衛(wèi)不順，脾胃受傷，經(jīng)絡(luò)凝滯?！别囷柺д{(diào)，勞逸失度，喜怒無(wú)常，飲食寒熱太過(guò)等不內(nèi)外因均可導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)不通，氣血津液代謝失常，產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，繼而發(fā)為瘡瘍。

在瘡瘍辨證上,陳氏遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，將陰陽(yáng)視為八綱辨證的總綱[2]。他根據(jù)瘡瘍病程、瘡形、涉及臟腑、發(fā)病部位、形色、精神狀態(tài)、年齡、氣血盛衰、脈象、標(biāo)本緩急、局部與整體關(guān)系，來(lái)辨別屬陰屬陽(yáng)，并將瘡瘍局部變化分為“初期”“成癰期”“潰膿期”“恢復(fù)期”4個(gè)不同階段，結(jié)合全身情況，確定治療大法。一般來(lái)說(shuō)，陽(yáng)證起病急驟，腫勢(shì)較高，好發(fā)于皮膚、肌肉，屬六腑，故易腫、易膿、易潰、易斂，病程短，預(yù)后好；而陰證起病緩慢，腫勢(shì)平塌下陷，好發(fā)于血脈、筋骨，屬五臟，故難消、難膿、難潰、難斂，病程長(zhǎng)，預(yù)后差[3]。準(zhǔn)確分辨瘡瘍的陰陽(yáng)屬性，對(duì)確立治療原則、實(shí)施護(hù)理措施非常重要。

1.2內(nèi)外并舉，顧護(hù)脾胃對(duì)于瘡瘍的治療方面，陳氏主張內(nèi)治為主，外治為輔，內(nèi)外并舉，保護(hù)元?dú)?，顧護(hù)脾胃。內(nèi)治法除了從整體觀念進(jìn)行辨證論治外，還需要根據(jù)瘡瘍病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程、陰陽(yáng)屬性來(lái)確立不同的治療原則。他認(rèn)為“內(nèi)之證或不及于其外，外之證則必根于其內(nèi)”，并據(jù)此提出了消、托、補(bǔ)三法而尤重脾胃的見(jiàn)解。他在書中指出：“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳。脾胃者，脾為倉(cāng)廩之官，胃為水谷之海。胃主司納，脾主消導(dǎo)，一表一里，一納一消，運(yùn)行不息，生化無(wú)窮，至于周身氣血，遍體脈絡(luò)、四肢百骸、五臟六腑，皆借此以生養(yǎng)?！彼J(rèn)為脾胃的功能狀態(tài)在瘡瘍的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后,乃至治療等方面都有著很重要的意義[4]。脾胃為氣血生化之源，氣血旺盛，養(yǎng)血生肌，皮肉生長(zhǎng)迅速，創(chuàng)口才能加快愈合。在瘡瘍諸證的治療中，若善于調(diào)理脾胃，使后天健旺，臨床上就能達(dá)到事半功倍的效果。

在外治法上，陳氏也有自己的特色，他善于利用傳統(tǒng)的針灸、藥罐之法。對(duì)瘡瘍初起未見(jiàn)膿者，多采用灸法配合蔥艾湯外洗，以疏通氣血，促進(jìn)瘡瘍潰散。在瘡瘍膿已成時(shí)，他認(rèn)為應(yīng)不失時(shí)機(jī)的切開(kāi)引流，以免病情惡化。膿成而排出不暢者，他主張“以針鉤向正面鉤起頑肉，用刀剪當(dāng)原頂剪開(kāi)寸余，使膿管得通流，庶瘡頭無(wú)閉塞”。對(duì)于腐肉堵塞瘡口，導(dǎo)致膿管不通者，則“須用針鉤鉤起瘡頂頑肉，以披針、利剪隨便取去寸余頑硬之肉?！彼€善于運(yùn)用藥筒拔法,使局部毒氣外出，以加速瘡口的愈合[5]。這些外治法效果明顯，被后世醫(yī)家廣為推崇，有些方法甚至一直沿用至今。

2　全生派

“全生派”主要以清代醫(yī)家王維德為代表。其所著《外科證治全生集》總結(jié)了家傳行醫(yī)之經(jīng)驗(yàn)及生平所得之效方，把外科諸癥分為陽(yáng)證和陰證兩大類，創(chuàng)立了外科證治中以陰陽(yáng)為核心的辨證法則，從而填補(bǔ)了外科陰證病理學(xué)說(shuō)的空白，為陰證辨治奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

2.1倡“陰虛陽(yáng)實(shí)”之論，立“陽(yáng)癰陰疽”之說(shuō)[6]王氏在《外科證治全生集》一書中，將眾多外科疾病，以皮色之紅白來(lái)分辨陰陽(yáng)癰疽，癰疽即為瘡瘍的具體病癥[7]?！凹t癰乃陽(yáng)實(shí)之證,氣血熱而毒沸；白疽乃陰虛之證，氣血寒而凝”，通過(guò)對(duì)癰疽二證的病機(jī)、辨證和治療的闡述，他認(rèn)為兩者截然不同，癰發(fā)六腑，其毒淺，多屬火毒之滯，屬陽(yáng)屬實(shí)；疽發(fā)五臟，其根深，每因寒痰之凝，屬陰屬寒，二者不可混淆[8]。

2.2 創(chuàng)“陰證病理”之學(xué)說(shuō)，立“溫通消托”之大法王氏陰陽(yáng)辨證論治法則的精華就在于其獨(dú)特的陰證病理學(xué)說(shuō)?！瓣幘艺摗笔滓?jiàn)于清代醫(yī)家馮兆張編撰的《馮氏錦囊秘錄》，“癰者，壅也，壅滯于陽(yáng)絡(luò)也。大而高起屬乎陽(yáng)，其脈浮數(shù)，故多由于六腑。疽者，沮也，阻伏于陰經(jīng)也。平而內(nèi)發(fā),屬乎陰,其脈沉數(shù)，故多由于五臟。”[9]王氏將馮氏的觀點(diǎn)與自身心得相結(jié)合，獨(dú)創(chuàng)外科陰證病理學(xué)說(shuō)。五臟功能失調(diào)，生化乏源，陽(yáng)虛血少，寒痰凝于腠理之間，以致衛(wèi)陽(yáng)不暢，營(yíng)血寒凝，經(jīng)絡(luò)澀滯，結(jié)聚成形而導(dǎo)致陰證的發(fā)生。他認(rèn)為陰證雖發(fā)于外，而根則源于內(nèi)，并秉持“陽(yáng)和通腠，溫補(bǔ)氣血”和“以消為貴，以托為畏”的原則，自創(chuàng)了許多至今仍有較高的實(shí)用價(jià)值的方劑。如溫補(bǔ)氣血、開(kāi)腠逐毒，治一切陰疽的陽(yáng)和湯[10]；溫散寒凝、解毒生肌，治療陰疽流注、潰爛不堪及凍瘡等的陽(yáng)和解凝膏；既可托里解毒，又可防毒內(nèi)陷，治療一切潰爛紅癰的千金內(nèi)托湯等?？傊跏显谕饪票姘b之陰陽(yáng)虛實(shí)，闡發(fā)陰疽的因機(jī)證治及有效方劑等方面，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。

3　心得派

“心得派”代表醫(yī)家清代高錦庭鉆研瘍科30余年，著有《瘍科心得集》3卷，他認(rèn)為“外病與內(nèi)證，異流而同源”，應(yīng)循內(nèi)科之理以治瘡瘍，并強(qiáng)調(diào)辨證論治的重要性和重點(diǎn)發(fā)揮治病求本的道理。他繼承和發(fā)展了溫病學(xué)說(shuō)，重視時(shí)邪致病，根據(jù)病變部位的不同，闡述了瘡瘍的病機(jī)，確立了三焦辨證論治體系，使外科瘡瘍疾病的辨證簡(jiǎn)便易行，也為外科病證指明了遣方用藥的原則，為后世中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)[11]。

3.1推八綱，重陰陽(yáng)，立“外瘍實(shí)從內(nèi)出論”[12]《瘍科心得集》中有云:“夫外瘍之發(fā)也,不外乎陰陽(yáng)、寒熱、表里、虛實(shí)、氣血、標(biāo)本，與內(nèi)證異流而同源者也。”高氏在本書開(kāi)篇即對(duì)陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)的基本大法加以強(qiáng)調(diào)，并且尤為注重陰陽(yáng)這個(gè)根本法則。他認(rèn)為治病應(yīng)首辨陰陽(yáng)，并分別從生理、病理、辨證、治療等各個(gè)不同層面來(lái)強(qiáng)化陰陽(yáng)的概念，讓后世者了解到陰陽(yáng)的重要性。他認(rèn)為結(jié)于皮肉的瘡瘍并非屬外證，其病變的根源在于內(nèi)在的臟腑，并據(jù)此主張治外必本于內(nèi)的治則。

3.2參溫病，辨三焦，創(chuàng)“瘍科三部病機(jī)學(xué)說(shuō)”[13]溫病學(xué)說(shuō)認(rèn)為季節(jié)氣候變化會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生重大影響,高錦庭繼承了其思想，并發(fā)展了溫?zé)岵∫蛟谕庾C發(fā)病中的作用。他認(rèn)為瘡瘍致病之由，無(wú)外乎內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因3種，其中內(nèi)因?yàn)橄?、怒、憂、思、悲、恐、驚等七情，外因?yàn)轱L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等六淫，不內(nèi)外因則有膏粱之積、狐蠱之感、房勞之變、丹石之威、誤食毒物、跌壓杖棒、湯火蟲獸等。對(duì)于外因致病，高氏認(rèn)為瘡瘍發(fā)病的主要原因是感受了“風(fēng)溫”“風(fēng)熱”“濕熱”“溫邪”“暑熱”等“時(shí)邪”。將時(shí)令之邪視為瘡瘍致病因素的觀點(diǎn)，是他在疾病認(rèn)識(shí)方面深受溫病學(xué)說(shuō)影響的具體體現(xiàn)，也是他以溫病理論為指導(dǎo)研究外科疾病的創(chuàng)新性成就?！吧w以瘍科之證，在上部者，俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也；在中部者，多屬氣郁火郁，以氣火之俱發(fā)于中也。”高氏根據(jù)瘡瘍的發(fā)病部位和特點(diǎn)，將三焦辨證引入瘡瘍的辨證中，確立了不同的治則。發(fā)于上部者多采用犀角升麻湯等發(fā)表解毒之劑；中部瘡瘍多用梔子清肝湯等解郁散火之法；下部瘡瘍多用清肝導(dǎo)滯湯、龍膽瀉肝湯、萆薢湯等疏肝瀉火，利濕解毒之方。后世稱之為“三部病機(jī)學(xué)說(shuō)”。

4　結(jié)語(yǔ)

三大學(xué)派在對(duì)待瘡瘍病的看法上雖然各持己見(jiàn)，但其思想上卻有相同之處。譬如在導(dǎo)致瘡瘍發(fā)病的原因上，陳氏和高氏都將其歸結(jié)于內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因三者。外感六淫、內(nèi)傷七情、感受特殊之毒等均會(huì)導(dǎo)致瘡瘍的發(fā)生。在辨證論治中，三家學(xué)派均較重視陰陽(yáng)辨證并將其作為治療準(zhǔn)則，這對(duì)后世醫(yī)家影響頗深?！胺苍\視癰疽，施治，必須先審陰陽(yáng)，乃醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽(yáng)無(wú)謬，治焉有差。醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽(yáng)而已?！盵14]這進(jìn)一步指出陰陽(yáng)辨證在瘡瘍辨證中的重要性。這些思想和方法為當(dāng)代中醫(yī)外科學(xué)的理論研究和臨床實(shí)踐提供了寶貴的參考建議，具有重要的指導(dǎo)意義。我國(guó)著名的中醫(yī)外科世家——顧氏外科[15]診治瘡瘍方面，始終立足于整體，首辨陰陽(yáng)，內(nèi)外兼治，引溫病學(xué)說(shuō)，顧脾胃之本，將辨證論治與辨病論治相結(jié)合，取得佳效。楊曉潔等[16]認(rèn)為在瘡瘍的外治過(guò)程中應(yīng)首先分清陰陽(yáng)，辨證分型后再進(jìn)行分期治療。黎飛猛等[17]通過(guò)發(fā)揮“辨證論治”的思想，對(duì)瘡面特點(diǎn)和中藥特性的分析，總結(jié)出不同瘡面宜選擇不同的中藥劑型，以提高外治法的療效和水平。呂培文認(rèn)為在外科辨證論治中應(yīng)注意整體和局部辨證相結(jié)合，瘡瘍首辨陰陽(yáng)，注重體癥結(jié)合，顧護(hù)脾胃，調(diào)和氣血[18]。王玉章教授通過(guò)對(duì)臁瘡病從屬陰證的病因、病機(jī)及治法分析，采用回陽(yáng)生肌法治療臁瘡陰證瘡瘍效果顯著[19]。由此可見(jiàn)，當(dāng)代醫(yī)學(xué)工作者通過(guò)對(duì)前人經(jīng)驗(yàn)的繼承，總結(jié)出各種具有時(shí)代特色的治療方法，對(duì)中醫(yī)外科瘡瘍病的治療大有裨益，值得繼續(xù)探索和發(fā)展。

[1]鄧衛(wèi)芳,裴曉華.《外科正宗》學(xué)術(shù)思想總結(jié)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013,31(9):2064-2066.

[2]龔旭初.陳實(shí)功《外科正宗》對(duì)中醫(yī)外科學(xué)的貢獻(xiàn)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,15(10):13-15.

[3]李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[4]秦建平,彭鑫,周麗娟,等.從《外科正宗》談瘡瘍的預(yù)防[J].湖南中醫(yī)雜志,2014,30(1):107-108.

[5]陳實(shí)功,劉忠恕,張若蘭.外科正宗[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1993:26-27.

[6]趙瑞勤.從《外科證治全生集》管窺外科全生派的臨床證治特色[J].四川中醫(yī),2012,30(3):43-45.

[7]劉會(huì)良,張少輝,張董曉,等.《外科證治全生集》學(xué)術(shù)成就的探析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(23):258-260.

[8]王維德.外科證治全生集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1-3.

[9]馮兆張,田思勝.馮氏錦囊秘錄[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:486.

[10]陳小野.從陽(yáng)和湯治瘡瘍看腎虛證的非定位性[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(2):141-142,149.

[11]高秉鈞,盛維忠.瘍科心得集[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2000:2-3.

[12]朱晨.高秉鈞《瘍科心得集》學(xué)術(shù)思想淺析[J].湖南中醫(yī)雜志,2015,31(5):142-143.

[13]盧健,谷峰,石巖.《瘍科心得集》“瘍疾內(nèi)治”辨治思想探析[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2014,25(11):2722-2723.

[14]顧世澄.瘍醫(yī)大全[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:22.

[15]闕華發(fā),徐杰男,張臻,等.顧氏外科診治瘡瘍的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(6):2007.

[16]楊曉潔,李萍.瘡瘍未潰期外治療法研究進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)雜志,2014,30(10):180-182.

[17]黎飛猛,孫鴻濤,謝鼎良.不同類型創(chuàng)面的中藥外治進(jìn)展及分析[J].新中醫(yī),2012,44(12):118-121.

[18]朱艷萍.呂培文治療中醫(yī)外科疾病經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].遼寧中醫(yī)雜志,2015,42(4):707-709.

[19]董雨,黃鳳,王雨,等.王玉章教授回陽(yáng)生肌法治療臁瘡陰證瘡瘍[J].吉林中醫(yī)藥,2015,35(10):999-1002.

Main academic schools and thoughts of Chinese traditional surgery

WANG Xiao1，LIU Yuedong2*

(1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847,China；2.The Fourth Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110101,China)

Ming and Qing Dynasties were the golden stages of development of Chinese traditional surgery.Among them three of the most influential Medical Schools were:Zhengzong Pai,Quansheng Pai and Xinde Pai.They had their own opinions and characteristics in causes,interpretations and treatments in Chinese traditional surgery.Zhengzong Pai sought the cause from patterns identified and paid attention to the yin and yang Syndrome.It stands for “both inside and outside,nursing care stomach”.Using both internal and external method for treating sore.Quansheng Pai promoted yin is deficiency and yang is excess.Yang is carbuncle and yin is gangrene.They advocated choosing different methods to treat sores after distinguishing the property of yin and yang.Xinde Pai thought seasonal pathogens results in disease.They created three pathogenesis theory.They thought the outside sore came from the inside pathogen and advocated treating the outside sore and ulcer must base on the inside pathogeny.They all had their opinions and interpenetrated each other,which had deeply impacted on later doctors in the understanding and treatment of the disease.By studying various books and related literatures,the writer will pick up their different ideas and methods and catch the ideological essence.Contrasting and summarize it so as to later reference.

sores;medical schools;academic thought;determination of etiologic factors based on differentiation

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.002

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(“973計(jì)劃”)(2013CB532004)。

王霄(1988-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)外科學(xué)肛腸研究。

柳越冬，女，博士后，教授，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，電話-18940183370，電子信箱-13998359001@126.com

R2-09

A

2095-6258(2016)05-0884-03

2015-12-28)