閆慧

【摘要】糖尿病包括兩種類型：①糖尿病合并妊娠，是指在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠。又稱孕前糖尿?。╬regestational diabetes mellitus，PGDM）。②妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常。

【關(guān)鍵詞】妊娠；糖尿?。蛔o(hù)理

【妊娠對(duì)糖尿病的影響】

妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病人的病情加重。

（一）妊娠期

1.妊娠早期 由于胎兒不斷從母血中攝取葡萄糖，使孕婦空腹血糖水平低于非妊娠時(shí)期。早孕時(shí)出現(xiàn)的嘔吐、食欲不振等早孕反應(yīng)，使應(yīng)用胰島素治療的糖尿病的患者容易出現(xiàn)低血糖，嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒。

2.妊娠中、晚期 隨著妊娠的進(jìn)展，體內(nèi)各種內(nèi)分泌激素，如生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺素的分泌量均有所增加；加之胎盤分泌胎盤催乳素、雌激素和孕激素，這些激素均有使血糖升高的作用。導(dǎo)致妊娠晚期抗胰島素物質(zhì)增多，胰島素的用量也隨之增加。另外，胎盤催乳素在母體周圍組織中有分解脂肪的作用，使機(jī)體周圍的脂肪分解成甘油與脂肪酸，后者大量氧化分解，產(chǎn)生酮體，故糖尿病孕婦容易發(fā)生酮癥酸中毒。

（二）分娩期

由于子宮肌肉的收縮活動(dòng)，消耗大量糖原；孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后進(jìn)食又較少，脂肪酸的氧化分解增強(qiáng)等，也容易發(fā)展為酮癥酸中毒。

（三）產(chǎn)褥期

產(chǎn)后隨著胎盤的排出，全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到非妊娠時(shí)期的水平，胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速減少，所以胰島素的需要量也相應(yīng)減少。若不及時(shí)調(diào)整胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。

【糖尿病對(duì)妊娠的影響】

妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的影響及影響程度取決于糖尿病的病情及血糖控制水平。凡病情較重或血糖控制不良者，對(duì)母兒影響極大。

（一）對(duì)孕婦的影響

1.妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加 糖尿病患者多有小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔狹窄，容易并發(fā)妊高征，其發(fā)生率較非糖尿病孕婦高4～8倍。因此，子癇、胎盤早剝、腦血管意外的發(fā)生率隨之增高。

2.感染發(fā)生率增多 糖尿病患者白細(xì)胞有多種功能缺陷，趨化性、吞噬作用、殺菌作用均明顯下降。因此，糖尿病患者極易發(fā)生生殖泌尿系統(tǒng)感染，嚴(yán)重者甚至發(fā)生敗血癥。

3.羊水過多 羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因不明，可能與胎兒高血糖、高滲性利尿?qū)е绿ツ蚺懦鲈龆嘤嘘P(guān)。

（二）對(duì)胎兒的影響

1.巨大兒發(fā)生率增加 發(fā)生率高達(dá)25%～40%。這與血糖增高通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，而胰島素不能通過胎盤，使胎兒長(zhǎng)期處于高血糖環(huán)境有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，除血糖外，其他物質(zhì)如氨基酸、脂肪均可刺激胎兒胰島細(xì)胞，引起胰島素過度分泌，促進(jìn)胎兒在宮內(nèi)過度增長(zhǎng)發(fā)育，而發(fā)生巨大兒。

2.胎兒生長(zhǎng)受限 發(fā)生率為21%左右。多見于糖尿病伴有血管病變的患者，因其胎盤血管管腔狹窄和供血不足，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。

（三）對(duì)新生兒的影響

1.新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，后者具有拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成及釋放的作用，使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，胎兒肺成熟延遲。

2.新生兒低血糖 新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時(shí)補(bǔ)充糖水，容易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。

【護(hù)理評(píng)估】

（一）病史

評(píng)估過去有無糖尿病病史及糖尿病家族史，既往分娩史中有無不明原因的死胎、死產(chǎn)、巨大兒、畸形兒，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限和新生兒死亡的情況；本次妊娠孕婦體重是否驟增、是否明顯肥胖或出現(xiàn)多飲、多食、多尿的臨床癥狀；有無反復(fù)發(fā)作外陰、陰道的念珠菌感染病史。

（二）身心狀況

1.癥狀與體征孕婦在妊娠期體重驟增、明顯肥胖，或出現(xiàn)三多一少（多食、多飲、多尿和體重減輕）癥狀；亦可出現(xiàn)外陰瘙癢、陰道及外陰假絲酵母菌感染等；重癥者可出現(xiàn)酮癥酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。

2.評(píng)估妊娠合并糖尿病的程度采用White分類法，根據(jù)患者的發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短以及是否存在并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)。這種分類方法有助于判斷病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。

A級(jí)：妊娠期糖尿病。

A.級(jí)：用飲食治療即可控制血糖。

A：級(jí)：需用胰島素控制血糖。

B級(jí)：20歲以后發(fā)病，病程<10年。

C級(jí)：10～19歲發(fā)病，或病程長(zhǎng)達(dá)10～19年。

D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或眼底單純性視網(wǎng)膜病變。

F級(jí)：糖尿病性腎病。

R級(jí)：眼底有增性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血。

H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

T級(jí)：有腎移植史。

（三）診斷檢查

1. 糖尿病合并妊娠者已在妊娠前確診。但妊娠期糖尿病（GDM）通常無明顯自覺癥狀，空腹血糖可能正常；因此，常規(guī)空腹血糖檢查及尿糖測(cè)定不能確診妊娠期糖尿病（GDM）。妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷要依靠糖篩查試驗(yàn)，異常者再行葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）。

2. 50g葡萄糖篩查 常在妊娠24～28周時(shí)進(jìn)行，具體做法是：將50g葡萄糖粉溶于200ml溫水中，5分鐘內(nèi)服完，從開始服葡萄糖水計(jì)算時(shí)間，1小時(shí)抽取靜脈血測(cè)定血糖，若服糖后1小時(shí)血糖值≥7.8mmol/L（140mg/dl），為糖篩查異常。應(yīng)進(jìn)一步作葡萄糖耐量試驗(yàn)。

3. 葡萄糖耐量試驗(yàn) 進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）前三日正常飲食，禁食8～14小時(shí)后口服75g或100g葡萄糖水。我國(guó)多采用將75g葡萄糖加入400ml水中口服。測(cè)空腹和服糖水后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)四個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖，若在4項(xiàng)中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常，可診斷妊娠期糖尿?。℅DM），僅一項(xiàng)異常，診斷為妊娠期糖耐量減低（gestational

impaired glucose tolerance，GIGT）。

【參考文獻(xiàn)】

[1]吳琦嫦，譚麗君.糖尿病對(duì)母兒的危害[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2001，17（5）：255-256.

[2]馮錦尚.妊娠合并糖尿病的心理護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2002，8（8）：653.

[3]丁虹，高貢.妊娠合并糖尿病病人的飲食原則[J].中國(guó)食物與營(yíng)養(yǎng)，2003，（5）：54.