★ 喻強(qiáng)強(qiáng) 指導(dǎo):薛漢榮 (.江西中醫(yī)學(xué)院00級碩士研究生 南昌330006;.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006)

慢性咳嗽病因復(fù)雜，可同時由幾種疾病引起，但是最常見的病因主要是鼻后滴綜合征(41%－50%)，咳嗽變異性哮喘(24% －59%)和胃食管反流(21% －41%)［1］等 。其中咳嗽變異性哮喘并胃食管反流亦多見，機(jī)制可能與反流物刺激咳嗽反射感受器或吸入支氣管產(chǎn)生炎癥有關(guān)［2］。導(dǎo)師薛漢榮教授認(rèn)為肺胃相連，肺胃同病;肺部疾病與胃食管反流相關(guān);和胃降逆為治療咳喘的治療環(huán)節(jié)［3］;呃逆病機(jī)關(guān)鍵在胃氣上逆動膈，但與肝氣之條達(dá)密切相關(guān)［4］。肺氣以肅降為順，肝氣以升發(fā)為調(diào)，肝氣郁結(jié)或升動太過會影響肺氣的宣發(fā)肅降［5］。茲舉薛師從肝胃論治咳嗽變異性哮喘并胃食管反流驗案1例如下。

患者，張某某，女，57歲，因“反復(fù)呃逆伴反酸噯氣30余年，咳嗽、胸悶2月余”于2012年6月28日門診擬“中醫(yī)診斷:(1)咳嗽，(2)食管癉;西醫(yī)診斷:(1)肺部感染，(2)反流性食管炎”收入住院?；颊呔売?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)呃逆伴反酸噯氣，未予規(guī)律治療。此次發(fā)作緣于2月前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽咯痰，呃逆伴反酸噯氣等癥，為求中西醫(yī)治療，遂來我院住院。入院癥見:呃逆不止，反酸噯氣，進(jìn)冷食易發(fā)作，咳嗽，咯痰色白質(zhì)粘稠，胸悶不適，咽癢，口干，納食可，夜寐因咳嗽欠佳，小便平，大便偏結(jié)。既往有反流性食管炎病史30余年，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。查體:T 36.2℃，P 80次/分，R 21次/分，Bp128/80mmHg。兩肺未聞及干濕性啰音;心率80次/分，心律齊，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音;腹部平軟，無壓痛反跳痛;雙下肢無水腫。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)弦。輔助檢查:血細(xì)胞分析見嗜酸性粒細(xì)胞比率5.8%;支氣管激發(fā)試驗陽性;胸部CT未見異常。入院后予左氧氟沙星和頭孢曲松鈉抗感染，蘭索拉唑腸溶片制酸，枸櫞酸莫沙必利片抗反流，撲爾敏片(馬來酸氯苯那敏)抗過敏。入院治療2天以來仍覺氣從膈上沖胸，咳嗽，尤以夜間明顯，伴有胸悶，咽癢，口干，便結(jié)。薛師診后認(rèn)為，從中醫(yī)學(xué)來看患者主癥為呃逆，兼有咳嗽胸悶之癥，結(jié)合舌苔脈象，當(dāng)從氣機(jī)郁滯論治，病機(jī)為肝胃不和，久病致胃氣上逆，影響肺氣肅降，故見呃逆伴咳嗽胸悶等癥，治療當(dāng)疏肝理氣、和胃降逆，兼以辛開苦降，消補(bǔ)兼施。方用小柴胡湯合旋覆代赭湯合半夏瀉心湯:柴胡10g，黃芩 10g，法半夏 10g，生姜 3 片，黨參 20g，旋覆花10g，代赭石10g，川黃連6g，干姜10g，大棗6枚。服湯藥1劑后呃逆見輕，3劑呃逆即止，咳嗽、胸悶、咽癢消失，痊愈出院。隨訪半年病情無反復(fù)。

分析:呃逆，系常見病癥，一時呃逆，大多病輕，簡單處理即愈;然反復(fù)發(fā)作性的頑固性呃逆，令患者痛苦不堪。呃逆一病總由胃氣上逆動膈所致，病位在膈，病變臟腑與肺胃有關(guān)，因膈下為胃，膈上為肺，且有經(jīng)脈相連屬。手太陰肺經(jīng)，還循胃口，上膈，貫肺，以致胃、膈、肺三者緊密相連。且肺氣以肅降為順，胃氣以下降為和，肺胃之氣同主于降，在功能上相互促進(jìn);肺胃二臟在病理上相互影響。如《素問·咳論篇》曰:“其寒飲食人胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳。”“胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出?！薄爸T嘔喘滿，皆屬于肺。”在臨床中，經(jīng)常見到因過食生冷或外邪襲肺而造成咳喘急性發(fā)作，且伴隨胃氣失和，胃氣上逆而致反酸、燒心、打嗝、嘔吐、消化不良等癥狀，伴隨之癥應(yīng)屬食管反流范疇。胃失和降，上干于肺，肺氣上逆則致咳喘［3］。肝氣以升發(fā)為調(diào)，胃氣以降為和，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)胃氣之和降，肝失疏泄，可致胃失和降，氣機(jī)升降不利，上干與肺，肺氣上逆而致咳喘;肝氣郁結(jié)或升動太過，影響肺氣的宣發(fā)肅降，傷及肺氣，而肺氣已傷，又會使肝氣升動太過，以致木扣金鳴［5］。此例患者即為肝胃不和，日久致胃氣上逆，影響肺氣肅降，故呃逆伴咳嗽胸悶等癥，治療當(dāng)疏肝理氣，和胃降逆，兼以辛開苦降，消補(bǔ)兼施，方用小柴胡湯合旋覆代赭湯合半夏瀉心湯。方中柴胡疏肝理氣;旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆，達(dá)到氣降痰自除、氣降咳自止的目的。

［1］Joo JH，Park SJ，Park SW，eta1.Clinical features of eoslnophilic Bronchitis［J］.Korean J Intern Med，2002，17:31 －7.

［2］Schnate PF，Castell JA.Castell Do.Pulmonary Symptoms associated with gasercesophageal reflux:use of ambulatory PH monitoringto diagnose and to direct therapy［J］.Am J Castroenterol，1996，91:1 715.

［3］薛漢榮，游衛(wèi)平.治咳喘應(yīng)重視和胃降逆［J］.江西中醫(yī)藥，2003，34(252):31.

［4］薛漢榮，丁云東.從肝論治頑固性呃逆1例［J］.江西中醫(yī)藥，2005，36(266):35.

［5］何風(fēng)華，劉玉姿.從“肝肺”論治慢性咳嗽臨床舉隅［J］.陜西中醫(yī)，2010，31(5):609.