陸基宗

提起杜冷丁，不少人都知道曾是晚期癌癥患者止痛的老藥。據(jù)了解，目前中國(guó)大多數(shù)省的衛(wèi)生部門已明令禁止疼痛門診開(kāi)具杜冷丁。

疼痛，是晚期癌癥最常見(jiàn)的癥狀。多數(shù)癌癥患者的最大痛苦，并非是死亡的威脅，而是令人難熬的、焚心煮骨般的疼痛。癌癥疼痛的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并且進(jìn)行性加?。措S著疾病的發(fā)展，疼痛越來(lái)越劇烈）。有的癌痛病人到晚期，發(fā)展成異?？坦倾懶牡耐纯?，痛不欲生，為此而自殺的病人也是大有人在。

怎樣最大限度地減輕病人的痛苦，如何正確使用止痛藥物，是大家普遍關(guān)心的問(wèn)題。

▲阿片類鎮(zhèn)痛原理及歷史沿革

阿片類鎮(zhèn)痛原理：阿片類藥物能抑制痛覺(jué)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的傳導(dǎo)，提高“痛閾”，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。陸續(xù)應(yīng)用于癌痛治療的阿片類藥物有多種，當(dāng)前臨床常見(jiàn)的有嗎啡、芬太尼、杜冷丁、二氫埃托啡、可待因和羥考酮、美沙酮和丁丙諾啡等。

國(guó)外大量臨床資料表明：中晚期的重度癌痛患者都可使用強(qiáng)效阿片類藥物治療。大部分慢性疼痛病人使用強(qiáng)阿片類藥物后，癥狀可得到明顯緩解。特別是強(qiáng)阿片類“無(wú)天花板效應(yīng)”，對(duì)極度疼痛的癌痛患者可加大劑量，而不受藥典“極量”的限制——如此可極大地提高癌癥晚期病人的生活質(zhì)量。

▲為何治療劇烈癌痛禁用杜冷丁在癌痛治療領(lǐng)域，人工合成的強(qiáng)阿片類藥杜冷丁也曾名噪一時(shí)。多年前受認(rèn)識(shí)和治療手段的限制，杜冷?。ㄟ咛驵ぃ┍粡V泛應(yīng)用于臨床。幾十年來(lái)國(guó)內(nèi)外臨床研究和實(shí)踐證明，一是杜冷丁鎮(zhèn)痛效能低（止痛作用僅為嗎啡的1/10），一次止痛時(shí)間短（僅2～3小時(shí)）；二是長(zhǎng)期使用易于“成癮”；三是在體內(nèi)代謝物毒性大。其代謝物為去甲哌替啶，它對(duì)中樞神經(jīng)有較強(qiáng)的毒性刺激，且在體內(nèi)半衰期特別長(zhǎng)，故持續(xù)使用杜冷丁不僅不會(huì)增加止痛效果，反而會(huì)使去甲哌替啶在體內(nèi)大量“蓄積”而致“蓄積中毒”，嚴(yán)重刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者出現(xiàn)譫妄、震顫、神志不清、驚厥和癲癇發(fā)作等精神異常（此即其易于“成癮”的主要原因），及呼吸困難等，特別是對(duì)肝腎功能不全者，其毒副反應(yīng)更大。故衛(wèi)生部已于1996年就專門發(fā)文，規(guī)定在重度癌痛治療中禁用杜冷?。ㄖ豢捎糜诙虝r(shí)的急性疼痛的止痛治療）。此外，杜冷丁口服生物利用度差，不宜口服，須采用肌肉注射。故杜冷丁不宜用于癌痛等劇烈疼痛的治療。

藥理學(xué)認(rèn)為：目前國(guó)際上衡量一個(gè)國(guó)家鎮(zhèn)痛水平高低的指標(biāo)，即是嗎啡和杜冷丁的使用比例。

▲晚期癌癥病人如何止痛

疼痛是人體的一種保護(hù)性反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體受到傷害或發(fā)生疾病時(shí)，由此產(chǎn)生的疼痛會(huì)使患者特別警覺(jué)，積極求治，避免器官或組織發(fā)生進(jìn)一步的損害。在腫瘤患者中疼痛是常見(jiàn)的癥狀之一，特別是晚期腫瘤有可能被活活疼死，必須積極治療。

幾十年來(lái)，我國(guó)由于對(duì)麻醉藥品的嚴(yán)格限制和認(rèn)識(shí)上的種種原因，即使對(duì)癌癥晚期疼痛，也是嚴(yán)格限制藥量，使用藥量嚴(yán)重不足，從而使許多癌癥患者飽受食不甘味、夜難成眠的疼痛的煎熬。

針對(duì)癌痛的治療，世界衛(wèi)生組織于上世紀(jì)六十年代制定了癌痛的“三階梯治療法”，將強(qiáng)阿片類的嗎啡推薦為治療重度癌痛治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”藥物，我國(guó)也于上世紀(jì)八十年代初正式推廣。

第一階梯為解熱鎮(zhèn)痛藥，其代表藥物為阿司匹林，替代藥物有消炎痛、對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）、布洛芬、雙氯芬酸（扶他林）等。還可作第二三階梯藥物的輔助用藥。而此類藥物多有胃腸不良反應(yīng)（如胃潰瘍、胃出血等），且劑量增加其毒性也加重，故應(yīng)幾類藥物“交替使用”，可明顯減輕副作用。

第二階梯藥物為弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物為可待因，替代藥物有強(qiáng)痛定、羥考酮、曲馬多、痛力克和右丙氧芬等，主要適用于第一階梯用藥后仍有疼痛者。從藥理學(xué)分析，此類藥可與解熱鎮(zhèn)痛藥或聯(lián)合使用或交替使用，也可組成復(fù)方制劑（如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等），可單獨(dú)或“交替使用”于中度疼痛的止痛，以減少副作用和成癮性。

第三階梯用藥為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物為嗎啡及其緩釋片美菲康、美施康定等，替代藥物有氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、美沙酮、二氫埃托啡、芬太尼貼劑和丁丙諾啡等。這類藥物主要適用于重度疼痛者。

“三階梯止痛療法”是鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用中應(yīng)遵循的重要原則，它符合科學(xué)的合理用藥基本要求。由于強(qiáng)調(diào)從非阿片類用起，逐漸升級(jí)，不僅增加了用藥的選擇機(jī)會(huì)，可供選擇的藥物多，可適用于各種癌癥、各種疼痛的患者，又可“聯(lián)合使用”、“交替使用”、“交叉使用”，以最大限度地減少藥物“成癮性”和副作用。

醫(yī)藥界多年來(lái)也一直在探索消除癌痛的有效方法。然而，除輕中度疼痛效果尚可外，重度疼痛仍然缺乏行之有效的辦法。癌癥病人對(duì)癌癥疼痛，不必怕“成癮”而強(qiáng)忍疼痛，而應(yīng)向醫(yī)護(hù)人員要求及時(shí)止痛，特別是“按時(shí)用藥”止痛。因?yàn)閺?qiáng)忍疼痛，是不人道的一種表現(xiàn)。

現(xiàn)在臨床上大多使用緩釋劑和控釋劑，作用時(shí)間長(zhǎng)，藥效穩(wěn)定，止痛效果好，應(yīng)在未產(chǎn)生疼痛前就及時(shí)用藥，即“按時(shí)用藥”止痛。如在出現(xiàn)疼痛時(shí)再服藥，便會(huì)有一段時(shí)間因達(dá)不到“起效濃度”而無(wú)法起到預(yù)期的止痛效果，使得疼痛控制不好。

癌癥止痛藥是要長(zhǎng)期使用的，故病人也要學(xué)會(huì)必要的藥物管理知識(shí)。藥品管理應(yīng)當(dāng)掌握兩個(gè)基本原則：（1）保證病人鎮(zhèn)痛藥的需求，做到正確和充分地應(yīng)用，包括成癮性止痛藥（即麻醉藥品）；（2）保證安全管理，禁止濫用麻醉藥品和其他類止痛藥物。盡量不用杜冷丁和二氫埃托啡。