許鵬 沈陽(yáng)洋 潘志峰 高杰 崔凱 李勝
摘 要:病歷書(shū)寫(xiě)是培養(yǎng)臨床思維的有效途徑,是每名臨床研究生應(yīng)必須掌握的基本技能。病歷書(shū)寫(xiě)不是為了完成一項(xiàng)任務(wù),更不是為了應(yīng)付上級(jí)的檢查,而是日常醫(yī)療活動(dòng)的客觀、真實(shí)記錄,是醫(yī)生臨床思維的鍛煉過(guò)程。結(jié)合外科學(xué)的特點(diǎn),淺談外科研究生在病歷書(shū)寫(xiě)中所應(yīng)注意的細(xì)節(jié)。
關(guān)鍵詞:外科;研究生;病歷
基金項(xiàng)目:濟(jì)南市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201302161);山東省研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃資助項(xiàng)目(sdyy11204);山東省軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目(2014RKC03001)
病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為[1]。病歷書(shū)寫(xiě)的過(guò)程即是培養(yǎng)臨床思維的過(guò)程,對(duì)任何一名臨床研究生來(lái)說(shuō),病歷書(shū)寫(xiě)都是要必須掌握的基本臨床技能。下面從一個(gè)外科學(xué)專業(yè)型研究生的角度淺談如何寫(xiě)好病歷。
1 了解病歷書(shū)寫(xiě)的重要性及基本要求是寫(xiě)好病歷的前提
病歷書(shū)寫(xiě)的重要性體現(xiàn)在:對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō),病歷是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理水平和業(yè)務(wù)水平的的客觀體現(xiàn),亦是醫(yī)院開(kāi)展臨床教學(xué)或科研最基礎(chǔ)的素材;對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō),病歷書(shū)寫(xiě)是鍛煉和培養(yǎng)臨床思維能力最好的方法,寫(xiě)好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路;對(duì)于病人來(lái)說(shuō),病歷是一份完整的健康檔案,有利于病情觀察及治療的連續(xù)[2-3]。
病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范[1]。對(duì)于工作相對(duì)緊張忙碌的外科醫(yī)生(包括研究生)來(lái)說(shuō),能夠做到“及時(shí)”和“準(zhǔn)確”是最為難得的。及時(shí),即在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷書(shū)寫(xiě),如首次病程記錄要求入院8h內(nèi)完成、入院記錄要求入院24h內(nèi)完成、手術(shù)記錄要求術(shù)后24h完成、術(shù)后三天每天記錄病程等,此外,外科病人病情變化快,因此對(duì)應(yīng)的日常病程記錄亦應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)。準(zhǔn)確,體現(xiàn)在病史采集是否詳實(shí)且又重點(diǎn)突出、具有鑒別診斷意義的陰性資料能否注意并有效分析、眾多的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查能否做到合理選用、病情的變化及治療的反應(yīng)能否正確理解等方面。
2 扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ)
病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容極其豐富,除了要具備最基本的文字功底外,扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)是寫(xiě)好病歷的必備基礎(chǔ),比如具體到每項(xiàng)病歷記錄:(1)書(shū)寫(xiě)入院記錄和首次病程記錄需要了解疾病的發(fā)生原因、發(fā)病機(jī)理、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、診斷依據(jù)、治療方法以及需要鑒別的疾病等。(2)書(shū)寫(xiě)病程記錄需要了解本病的發(fā)展變化、癥狀鑒別診斷、輔助檢查結(jié)果陽(yáng)性或陰性的意義、治療措施的效果和副作用以及副作用的預(yù)防和處理等。(3)書(shū)寫(xiě)圍手術(shù)期記錄需要了解手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)禁忌癥、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其預(yù)防措施、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng)、術(shù)后治療方案等。而對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)的主體—住院醫(yī)生或研究生來(lái)說(shuō),往往對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不清或不夠準(zhǔn)確、全面,這就要求大家在平常努力學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí),還需做到以下幾點(diǎn):(1)做好病史采集。對(duì)于研究生來(lái)說(shuō),身邊應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好外科學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)、解剖學(xué)、病理生理學(xué)、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等相關(guān)專業(yè)書(shū)籍,當(dāng)我們初步接觸患者并在心中有了初步診斷后應(yīng)及時(shí)從這些書(shū)籍中查找相關(guān)知識(shí),必要時(shí)可摘抄病史采集要點(diǎn),根據(jù)這些要點(diǎn)有目的的引導(dǎo)和詢問(wèn)病史,然后再與這些知識(shí)做對(duì)比,明確遺漏了哪些相關(guān)知識(shí)點(diǎn),再去詢問(wèn),如此反復(fù),定能做好病史采集工作。(2)有意識(shí)的與上級(jí)醫(yī)生溝通。在書(shū)寫(xiě)病歷前,可依據(jù)采集到的病史內(nèi)容與上級(jí)醫(yī)生從初步診斷、所需相關(guān)輔助檢查、初步治療方案等方面做初步溝通,彌補(bǔ)知識(shí)不足的同時(shí),更準(zhǔn)確的寫(xiě)好病歷。(3)定期歸納總結(jié)。在我們連續(xù)收治一個(gè)病種(如原發(fā)性肝癌)后,應(yīng)及時(shí)歸納總結(jié),這樣不僅可以使以后該類疾病的病歷書(shū)寫(xiě)更為容易、更有針對(duì)性,還有助于我們熟練掌握理論知識(shí),更快的培養(yǎng)臨床思維。
3 外科病歷書(shū)寫(xiě)的具體方法
在掌握了一定的理論知識(shí)并做好病史采集工作后,再根據(jù)理論與實(shí)際情況書(shū)寫(xiě)病歷,具體到各項(xiàng)病歷應(yīng)分別注意其重點(diǎn),概括如下。
3.1 入院記錄及首程
(1)患者一般信息要求真實(shí)可靠,首次病程記錄時(shí)間應(yīng)早于入院記錄時(shí)間。
(2)主訴由部位+主要癥狀/體征+持續(xù)時(shí)間組成,應(yīng)簡(jiǎn)明扼要,能導(dǎo)出第一診斷。其中部位力求精確,如腹部—上腹部—右上腹部。
(3)現(xiàn)病史是病史的主體部分,重點(diǎn)應(yīng)涵蓋以下幾個(gè)方面:
①發(fā)病誘因:如受涼、勞累、飲食不當(dāng)、飲酒等。
②主要癥狀:包括部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、加劇及緩解因素、發(fā)展與演變過(guò)程。需注意的是相關(guān)癥狀(如消化道癥狀)應(yīng)列在一起描述。
③伴隨癥狀及重要的陰性鑒別癥狀不能忽略。
④診療經(jīng)過(guò)及效果:是否到醫(yī)院就診,做了哪些檢查,結(jié)果如何;是否接受治療,具體哪些治療,效果如何。
⑤發(fā)病以來(lái)的一般情況:飲食、睡眠、大小便、體重變化等。
(4)既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史需注意專業(yè)術(shù)語(yǔ)及固定格式。
(5)體格檢查包括一般檢查和專科檢查,前者有固定格式,但應(yīng)注意疾病相關(guān)體征(如淋巴結(jié)、貧血等)和鑒別診斷所需要的陰性體征的描述;后者狹義來(lái)說(shuō)就是診斷依據(jù),要求詳細(xì),并重點(diǎn)突出陽(yáng)性體征,能準(zhǔn)確反映病情。
(6)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:跟疾病診斷、鑒別診斷相關(guān)的檢查都應(yīng)該包括,注意記錄檢查的醫(yī)院名稱及序列號(hào)。
(7)初步診斷:是對(duì)整個(gè)病歷的高度概括,要求診斷確切、名稱規(guī)范,注意腫瘤疾病應(yīng)有分期;多項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)主次分明,與主訴有關(guān)或危及生命的疾病排列在前,不能遺漏次要診斷。
(8)病例特點(diǎn):從病因、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查等方面對(duì)疾病做一個(gè)摘要,具有總結(jié)性。
(9)診斷依據(jù):從流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、診療經(jīng)過(guò)中的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征中逐條篩選,分別寫(xiě)出支持初步診斷的依據(jù)。應(yīng)注意的是每個(gè)診斷均須有其單獨(dú)的診斷依據(jù)。
(10)鑒別診斷:其實(shí)還是講診斷依據(jù),即從流行病學(xué)到輔助檢查等當(dāng)面分析為什么不是其他疾病或不能排除其他疾病。
(11)初步診療計(jì)劃:包括診斷和治療。應(yīng)明確為了診斷還需哪些檢查,為了治療還需哪些檢查,當(dāng)然兩者可有交叉。治療又可分為現(xiàn)在的治療和以后的治療,前者主要指根據(jù)實(shí)際情況采取的對(duì)癥治療,如調(diào)節(jié)血壓、血糖等,后者指針對(duì)該疾病的主要治療,如手術(shù)等。
3.2 入院后第一天至手術(shù)前病程記錄
該階段的目的是明確手術(shù)指證、禁忌癥,制定相應(yīng)的治療方案,因此手術(shù)前病程應(yīng)涵蓋以下要點(diǎn):
(1)入院后第一天病程:對(duì)臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查的結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié),初步分析可能的診斷、鑒別診斷及其依據(jù),為明確診斷和后續(xù)治療還需哪些檢查,初步提出診療計(jì)劃。
(2)入院后第二天或第三天病程:檢查結(jié)果的回報(bào)與分析,在此基礎(chǔ)之上盡可能明確診斷,并提出具體治療方案,手術(shù)患者重點(diǎn)講明手術(shù)指證與禁忌癥。此外,術(shù)前準(zhǔn)備情況如調(diào)節(jié)胃腸道、控制血壓血糖、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素等也是病歷寫(xiě)作重點(diǎn)。
(3)術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)及相關(guān)知情同意書(shū):與手術(shù)相關(guān)的這一部分病歷內(nèi)容有格式要求,但不能重格式輕內(nèi)涵,應(yīng)寫(xiě)出實(shí)質(zhì)性內(nèi)容,每句話有理有據(jù),如手術(shù)指征是否明確分析、手術(shù)禁忌癥是否逐一排除、手術(shù)方式是否仔細(xì)討論,術(shù)中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施是否有遺漏等等。臨床經(jīng)驗(yàn)的積累是寫(xiě)好這一部分病歷的基礎(chǔ)。
3.3 手術(shù)后病程記錄
(1)術(shù)后首次病程記錄及手術(shù)記錄:流水賬一般的記錄手術(shù)經(jīng)過(guò),注意書(shū)寫(xiě)及時(shí)。
(2)術(shù)后三天及后續(xù)病程:主要記錄手術(shù)后患者生命體征變化、有無(wú)并發(fā)癥及其處理、引流情況、術(shù)后胃腸功能等恢復(fù)情況,病情或治療方案如有變化應(yīng)及時(shí)記錄,并說(shuō)明緣由。
(3)出院記錄:出院診斷應(yīng)于病理結(jié)果保持一致并有病理分期,出院醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)講明出院后注意事項(xiàng)、繼續(xù)治療方案、復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目。
某種意義上來(lái)說(shuō),臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,就是對(duì)病歷認(rèn)識(shí)不斷深化的過(guò)程。認(rèn)真寫(xiě)好每一份病歷,尤其是診斷、鑒別診斷及其依據(jù)、初步治療計(jì)劃, 是鍛煉臨床思維最好的方法。
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作者簡(jiǎn)介
許鵬(1978-),男,漢族,山東棗莊,大學(xué)本科學(xué)歷,助理研究員,科長(zhǎng),專業(yè):腫瘤學(xué)相關(guān)方向。