任雪娟

（襄陽職業(yè)技術(shù)學院 附屬醫(yī)院， 湖北 襄陽 441021）

現(xiàn)如今，我國已建立起以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相結(jié)合的全民覆蓋的醫(yī)療保障體系。2009年，新醫(yī)改提出加快推進城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化發(fā)展，統(tǒng)籌成為大方向，學者們對于醫(yī)療保障的研究也從上述三個獨立的制度向統(tǒng)籌方向轉(zhuǎn)移。在此大背景下，如何進行優(yōu)化轉(zhuǎn)移、改革應(yīng)該走怎樣的路徑成為當下實現(xiàn)醫(yī)保全民覆蓋需要研究的主題。

一、醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點現(xiàn)狀

在我國確定醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展方向后，40余座城市進行了相關(guān)探索并建立了試點，包括成渝、長三角、珠三角等地區(qū)。[1]其改革措施主要為制度等方面的合并，如建立信息平臺、統(tǒng)一經(jīng)辦，對具體運行進行分析。可以為全國醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展路徑提供借鑒。

（一）成渝地區(qū)的探索

成都市與重慶市2007年便由國務(wù)院特批作為全國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革實驗區(qū)，近十年間，其做出了諸多探索。

1.“留點”與“撤點”：兩個城市采用了不同的路徑進行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。成都市采用“撤點”方式，其突破人群界限，將鄉(xiāng)村人員歸入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，組建了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，并和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保協(xié)同作用，構(gòu)成該市醫(yī)療保障兩大支柱。[2]見表1。重慶市與之相反，采用“留點”方式，即保留新農(nóng)合，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險歸入，精簡了機構(gòu)，減少了開支。

表1 成都市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障實施措施

2.籌資與待遇統(tǒng)一：成渝兩地根據(jù)民眾收入，設(shè)計多個繳費層次，城鄉(xiāng)居民結(jié)合自身經(jīng)濟等情況選擇參保，政府依據(jù)不同層次給予補貼，整體繳費水平也會依相應(yīng)形勢發(fā)生變動，實現(xiàn)了相對公平。

3.一體化醫(yī)療管理：成都市組建醫(yī)保管理局，重慶市統(tǒng)一經(jīng)辦機構(gòu)，將多頭工作一體化、制度化管理，政令統(tǒng)一。同時，兩地分別建立信息交流系統(tǒng)，內(nèi)部資源與信息充分共享與公開，辦公效率顯著提升。

（二）長三角地區(qū)的探索

長三角地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達，近年來城市外來人口不斷增多，其醫(yī)保的接續(xù)面臨較大問題，因此很多地區(qū)對于醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進行探索。[3]

1.昆山“2+1”模式：昆山市醫(yī)保二元模式與成都市較為類似，但相較之下，其增加設(shè)立了一個面向全民的大病醫(yī)療保險，作為對現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工二元醫(yī)保模式的補充，形成“2+1”格局。

2.興化“一保三檔”模式：興化市將醫(yī)療保障統(tǒng)籌為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保”，并根據(jù)民眾情況，實施一種多體系并相互補充的保障模式，各類人群自行選擇一個檔次參與。不同層次的個人繳費、財政補貼、報銷額度以及保障范圍等均有相應(yīng)差異。見表2。

表2 興化市三檔次醫(yī)療保障具體情況

（三）珠三角地區(qū)的探索

珠三角地區(qū)走在時代前沿，各方面較其他地區(qū)均有更高的創(chuàng)新性，在醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索中也推出了新策略，以廣東珠海市的三角架構(gòu)模式為代表。[4]

珠海市優(yōu)先實行全民醫(yī)保制度，并構(gòu)建三層次城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保（見圖1），以三道防線實現(xiàn)城鄉(xiāng)全方位保障。第一層，城區(qū)與農(nóng)村由政府支持提供基本醫(yī)療；第二層，城鄉(xiāng)合并居民醫(yī)療，并對特殊民眾給予補貼；第三層，注重全民大病保障與救助，設(shè)置一定的救助額度，并充分考慮外來工權(quán)益。珠海市將零碎的醫(yī)療救助整合，建立統(tǒng)一的基金，集中管理，財政支持并全民共享。

二、醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點的經(jīng)驗與不足分析

在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大方向下，各試點制度的推行都是以配合當?shù)貙嶋H經(jīng)濟、文化等情況為基礎(chǔ)的，總體方向都為破除身份等的界限，只是在具體實施或某些細節(jié)中有所差異，筆者無法評判孰優(yōu)孰劣。盡管各試點實施效果并不相同，但通過對其經(jīng)驗與不足進行分析，能夠為我國整體改革提供借鑒。

圖1 廣東省珠海市三角架構(gòu)模式

（一）主要經(jīng)驗

1.政府作為指導(dǎo)與支撐：成渝兩地城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點的成功得益于國家戰(zhàn)略，政府在財政以及政策方面的支持推進了試點的建設(shè)與完善。就其余試點而言，政府的支持也起到了至關(guān)重要的作用。政府能夠在籌資、施行等各個方面給予助力，一是財政與國家經(jīng)濟相關(guān)，資金充沛，同時政府財政能夠?qū)Y金加以補充；二是政府具有權(quán)威性，其政策支持使統(tǒng)籌的運行具備法律效力與公信力。

2.確定統(tǒng)籌切入點，打破目前分立局面：要對現(xiàn)有醫(yī)療保障制度進行改革，需要對不同制度加以權(quán)衡，確定合適的統(tǒng)籌切入點，以保證統(tǒng)籌的合理穩(wěn)步進行。本文探討的成渝、長三角、珠三角的相關(guān)試點，均從新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險接軌的角度切入，首先打破城鄉(xiāng)二元格局，消除了身份差別，為之后的職工與居民的整合提供環(huán)境，就目前而言效果較好。因而，確立怎樣的切入點是在統(tǒng)籌中需要加以注意的因素。

3.一體化的管理措施：大部分試點在醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后制定統(tǒng)一模式進行管理，并對管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其職能進行整理合并，減少冗余部分，使得城鄉(xiāng)醫(yī)保的銜接更加順利。部分試點還建立了統(tǒng)一平臺進行信息交流，管理運行效率大大提升。

（二）存在的不足

1.城鄉(xiāng)合并范圍小，銜接存在問題：各試點的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌雖效果良好，但由于社會大環(huán)境的制約，其統(tǒng)籌層次仍具有相對局限性，對于在試點與其他地區(qū)間流動的人口，其醫(yī)療保障的轉(zhuǎn)移接續(xù)存在問題，面臨較大的銜接困難。同時，部分試點合并出的城鄉(xiāng)居民與職工二元醫(yī)療保險之間的轉(zhuǎn)移難以進行，需要加以注意。

2.經(jīng)濟與覆蓋面的制約：結(jié)合具體情況筆者得出，試點都有兩樣共性：一是社保發(fā)展程度較高，醫(yī)保覆蓋率高于一般城市；二是地區(qū)經(jīng)濟水平較為發(fā)達，能夠支持統(tǒng)籌所需。這兩點作為醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)，對其產(chǎn)生較大制約，試點所進行的統(tǒng)籌管理運行，在其余欠發(fā)達、醫(yī)保覆蓋率相對較低的地區(qū)可能難以推行。

3.機構(gòu)多頭管理：醫(yī)?，F(xiàn)有的三個主要制度分別歸于人社部、衛(wèi)生部管理，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌具體實施后，部分試點仍未明確管理機構(gòu)，或雖統(tǒng)一，但工作中多方領(lǐng)導(dǎo)。重慶市已經(jīng)將經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一命名與合并，但各下級區(qū)縣機構(gòu)的掛靠單位并不一致，沒有進行集中管理，各部門無法協(xié)調(diào)管理，整體效率低下。見表3。

表3 我國各項醫(yī)療保障管理機構(gòu)表

三、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展背景下的我國醫(yī)療保障制度“五步走”改革路徑

2009年新醫(yī)改提出，至2020年我國要建立全民統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度。由此可見，逐步實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是大勢所趨，但這需要各方力量聯(lián)動協(xié)作才能夠達到?；趯ξ覈F(xiàn)狀與相關(guān)試點的諸多研究，筆者認為，以全民公平原則作為制度頂層設(shè)計，并在此基礎(chǔ)上實施“五步走”戰(zhàn)略，能夠逐步實現(xiàn)統(tǒng)籌目標。見圖2。

圖2 我國醫(yī)療保障“五步走”城鄉(xiāng)統(tǒng)籌路徑

（一）全面覆蓋城鄉(xiāng)

醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的第一步是在全國范圍內(nèi)設(shè)計多種制度，如個體戶醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保等，使醫(yī)療保障不僅在整體上，也在特殊情況下全民覆蓋，實現(xiàn)人人享有醫(yī)保，以應(yīng)對國民對于醫(yī)保權(quán)益的基本需求。

（二）落實“3+1”模式

在全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，進一步完善保障模式，打破現(xiàn)有“碎片化”格局，將多種并存制度與三大醫(yī)保主體制度整合，將農(nóng)民工醫(yī)保、流動工作人員醫(yī)保等零散制度并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋范疇，做好合并二者之間以及流動性職工返鄉(xiāng)時的轉(zhuǎn)移接續(xù)，并實現(xiàn)三大主體制度與社會醫(yī)療救助的“3+1”模式的全民覆蓋。在其待遇水平、繳費模式與相關(guān)醫(yī)療服務(wù)方面不斷完善進步，達到不同人群各自的基本需求。這一步是為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌搭建平臺的過程，初步統(tǒng)一國內(nèi)制度，使下一步的合并具有全國普適性。

（三）建立“2+1”模式

二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)是制約城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的一大障礙，第三步便是除去城鄉(xiāng)二元分立的阻礙，將醫(yī)療保障從三網(wǎng)過渡到兩網(wǎng)。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的參保單位均為單個家庭，故二者在制度上有部分共通之處，優(yōu)先將二者合并為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！本哂锌蓪嵤┬?，在此基礎(chǔ)上合并統(tǒng)一各管理經(jīng)辦機構(gòu)，精簡管理程序。同時，從整體上由基本的區(qū)縣層次統(tǒng)籌向省市層次統(tǒng)籌不斷發(fā)展，提升全國范圍統(tǒng)籌的水平，建立居民醫(yī)保、職工醫(yī)保作為主體，救助作為補充的“2+1”模式。但受我國長期城鄉(xiāng)格局的影響，需要長期努力才能夠使階段目標得以實現(xiàn)，這要求在改革進行中各級政府的支撐與民眾的支持。

（四）區(qū)域“1+1”模式

在未來我國戶籍制度改革與城鄉(xiāng)一體化的大背景下，城鄉(xiāng)差異會逐步降低，醫(yī)保制度也向進一步整合的方向發(fā)展。這一階段，需要破除居民與職工兩者由于身份等因素產(chǎn)生的醫(yī)保之間的壁壘，完成醫(yī)保制度由二元格局向城鄉(xiāng)一體化的轉(zhuǎn)變，并消除戶口、身份、職業(yè)、經(jīng)濟狀況等因素的影響，使民眾享有平等的醫(yī)療保障。這里的平等指多樣化、多層次的平等，是建立在以家庭為單位參?；A(chǔ)上的根據(jù)自身不同需求選擇醫(yī)保待遇層次的平等，是一種相對平等的概念。同時對于極度貧困的家庭，也設(shè)有社會醫(yī)療救助給予補助，或補貼其參與最低層次的全民醫(yī)保。

（五）全民“1+1”模式

醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的最后一步也即最終結(jié)果為統(tǒng)籌層次從省市向全國的提升，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)所有居民公平享有平等的醫(yī)療保障。這需要制定全面合理的轉(zhuǎn)移接續(xù)制度，實現(xiàn)全國各層次的一體化統(tǒng)籌，在服務(wù)、資源、繳費、醫(yī)藥等方面均統(tǒng)一標準，并具備相應(yīng)的彈性變動機制，能夠抵御全球經(jīng)濟波動及國內(nèi)相關(guān)情況的風險，同時將醫(yī)療救助在全國范圍內(nèi)進行統(tǒng)籌，作為全民最基礎(chǔ)的醫(yī)療保障。這是一個長遠目標，在區(qū)域統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，由于地區(qū)各實際狀況的不同，適用的標準不同，需要幾年甚至十幾年的時間才能夠緩步實現(xiàn)。

四、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展背景下的我國醫(yī)療保障制度“三位一體”改革策略

我國醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展作為遠期方向，在通過“五步走”改革路徑逐步達到全民“1+1”醫(yī)保模式的過程中，制度外延的安排要能夠提供良好的環(huán)境，制度內(nèi)延的實施要能夠使自身穩(wěn)步運行。因此，筆者構(gòu)想了“三位一體”改革策略，在為我國醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供外部推手、搭建內(nèi)部機制的同時，也作為政策性建議，希望能夠改進我國醫(yī)?，F(xiàn)存諸多問題。

（一）加大國家支持

國家支持是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障的基礎(chǔ)。各級政府肩負在統(tǒng)籌過程中起主導(dǎo)作用的責任，必須在經(jīng)濟、法律、政策、戰(zhàn)略四方面給予相應(yīng)支持，保障醫(yī)療保障運行。

1.政府財政經(jīng)濟支持：在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌化醫(yī)療保障具體運營中，從繳費到醫(yī)療資源再到支付，均需要資金支持。國家財政應(yīng)作為最終保障，對不足部分加以彌補，并向貧困人員給予補助，保證醫(yī)療保障的公平享有。

2.完善相關(guān)法律體系：我國社會保障整體起步較晚，立法也較為落后，現(xiàn)有相關(guān)法律為《社會保障法》與《社會保險法》二者，但并未有專門化的醫(yī)療保障法，相關(guān)制度也并不明晰。國家應(yīng)結(jié)合全國與各地區(qū)實際情況，制定較為系統(tǒng)的法律法規(guī)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)解決整體設(shè)計與各方面細節(jié)問題。

3.國家政策向弱勢民眾傾斜，體現(xiàn)平等：在政策制定上，向農(nóng)村人口、失業(yè)人員等弱勢群體傾斜，對其實施幫扶、保護等政策，提升弱勢群體醫(yī)保水平，促進平等。同時，進行戶籍制度改革，取消農(nóng)村與城市戶口界限，僅取決于居住地點，減少身份因素影響，并出臺永居、暫居等多層次戶口登記制度，推動醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

4.制定發(fā)展規(guī)劃：國家在整體狀況上制定全面發(fā)展規(guī)劃，并根據(jù)相應(yīng)變化進行調(diào)整，把握醫(yī)保大方向，制定階段目標。各級政府基于當?shù)厍闆r，以國家統(tǒng)籌措施為基準，具體統(tǒng)籌實施。

（二）完善制度設(shè)計

制度設(shè)計是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌結(jié)果的主體內(nèi)容，應(yīng)對其加以完善使統(tǒng)籌更符合國情社情。本文就以下幾方面加以改進。

1.完善醫(yī)?；I資機制：現(xiàn)有醫(yī)療保障籌資來源不明確，且結(jié)構(gòu)單一、疏于管理，需要施行“各方籌集、平等均攤、國家補貼、逐漸升高”的機制，每一繳費期間在精算角度保持平衡，并提升監(jiān)管力度。在公平的基礎(chǔ)上，充分考慮各地經(jīng)濟實力、民眾富裕程度以及財政狀況，合理規(guī)劃籌資架構(gòu)，落實企業(yè)與個人繳費、政府作為主導(dǎo)并加以補貼的繳費機制，在穩(wěn)健提升籌資水準的同時，著重基金的投資運營、凈值提升。

2.集中管理，搭建網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一平臺：為解決目前醫(yī)療保障多頭管理的現(xiàn)狀，應(yīng)進一步深入大部制改革。各部門相似職能加以合并，建立專門管理部門，并對各級經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)與職責進行統(tǒng)一規(guī)劃、集中管理，改變各自為政的格局。同時，明確經(jīng)辦機構(gòu)作為民眾“經(jīng)紀人”的身份，積極與醫(yī)療服務(wù)供給者進行商榷，制約其相關(guān)行為并進行有效監(jiān)督。聽取群眾意見，全面維護民眾權(quán)益，使醫(yī)療保障服務(wù)更為及時、有效。此外，建立統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)信息化平臺，實現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)間的共享與互補，并使民眾及時獲取醫(yī)療信息，加強監(jiān)管，提升效率。

3.落實醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)：國家需出臺醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的相關(guān)政策方案，一方面解決因流動性導(dǎo)致醫(yī)保損失的問題，使醫(yī)保全國統(tǒng)籌進一步發(fā)展與完善，保證其待遇延續(xù)性。另一方面解決城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后舊制度與新制度之間的銜接。參照浙江省“差額補齊法”，結(jié)合年限，對合并后的醫(yī)?；鸢凑绽U費比率補齊，確保全民平等。

4.優(yōu)化醫(yī)保支付機制：我國醫(yī)療保障支付步驟繁多，效率低下，民眾無法及時得到補償，影響制度可持續(xù)發(fā)展。因此，需要簡化支付流程，并對急性病患和困難家庭提供迅捷渠道與高效保障，同時實現(xiàn)信息化辦公，通過網(wǎng)絡(luò)平臺進行快捷支付，全面提升支付效率。此外，制定醫(yī)療費用一體化標準，并通過信用評級與資金清查，達到控制民眾支出的目的。

（三）提升服務(wù)供給

服務(wù)供給是統(tǒng)籌的核心，通過對醫(yī)療資源、統(tǒng)籌模式的研究可以使醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌更具實際意義。

1.統(tǒng)籌提升城鄉(xiāng)醫(yī)療水平：國家應(yīng)在提升醫(yī)生素質(zhì)、加快醫(yī)療設(shè)施更新、增強整體醫(yī)療水平的同時，平衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，將農(nóng)村醫(yī)療資源建設(shè)提上日程，以應(yīng)對部分貧困地區(qū)醫(yī)療資源嚴重不足、民眾無處可醫(yī)的現(xiàn)象，真正使農(nóng)民得到實惠，將城鄉(xiāng)醫(yī)療資源加以統(tǒng)籌與優(yōu)化。同時建立基層小眾醫(yī)療單位，加強“小病在社區(qū)”的便民醫(yī)保建設(shè)。

2.門診統(tǒng)籌與大病統(tǒng)籌：我國要將門診統(tǒng)籌與大病統(tǒng)籌在城鄉(xiāng)推廣，實現(xiàn)醫(yī)保保障所有疾病的機制，由此加強疾病預(yù)防，減少醫(yī)療支出，全面提升全民健康水平。

3.醫(yī)藥衛(wèi)生改革：醫(yī)療、醫(yī)藥等制度與醫(yī)保息息相關(guān)，三者共同作用才能使醫(yī)療系統(tǒng)穩(wěn)步運轉(zhuǎn)。因此，需要一方面加快醫(yī)院改革，對綜合、專科等醫(yī)療機構(gòu)明確分工，摒除以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象；另一方面，改革現(xiàn)有藥物機制，注重全程監(jiān)督管理，保證基礎(chǔ)醫(yī)藥的質(zhì)量與其制定價格的合理性，以此最終切實提升城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保水平。

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