袁勝美，劉艷君，王學(xué)梅，楊國春（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110001）

甲狀腺淋巴瘤2例超聲表現(xiàn)分析

袁勝美，劉艷君，王學(xué)梅，楊國春（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110001）

淋巴瘤；甲狀腺腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色

病例例1，女，62歲，發(fā)現(xiàn)頸部腫物1月。體格檢查：頸部左右各觸及直徑約3 cm、2 cm的質(zhì)韌結(jié)節(jié)，表面光滑，無壓痛，可隨吞咽上下活動。既往史：7年前因頸部腫大發(fā)現(xiàn)甲減。超聲檢查（圖1）：甲狀腺增大，變形，回聲明顯減低，不均勻，呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀，腺體后方回聲增強(qiáng)，甲狀腺左右葉下方氣管旁可見多個(gè)淋巴結(jié)，皮質(zhì)回聲減低，邊緣及內(nèi)部可見彩色血流。超聲提示：甲狀腺回聲改變，考慮橋本病，待除外淋巴瘤；頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清：TGAb 4.33 IU/mL，TSH 6.79 mIU/L，TPOAb 3.56 IU/mL，F(xiàn)T4 14.47 pmol/L，F(xiàn)T3 3.75 pmol/L?；颊叱曇龑?dǎo)下行甲狀腺左葉及左頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，病理提示甲狀腺左葉及左頸淋巴結(jié)：淋巴組織異型增生。免疫組化：甲狀腺：CD20（+），CD3（+），Ki-67（60%），Pax-5（+）；淋巴結(jié)：CD3散在（+），D20（-），Pax-5（+），Bcl-2（+），CD21（-），CD10（-），Bcl-6（-），MUM1（+），CD30（-），Ki-67（60%），CD68散在（+），符合B細(xì)胞淋巴瘤。

例2，女，55歲，發(fā)現(xiàn)頸部腫物2月，體格檢查：頸部左右各觸及直徑約2 cm的質(zhì)韌結(jié)節(jié)，光滑，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清：TGAb 5.38 IU/mL，TPOAb 0.00 IU/mL，TSH 4.34 mIU/L， FT4 13.32 pmol/L，F(xiàn)T3 4.42 pmol/L。超聲檢查：甲狀腺腫大，回聲減低不均，呈不典型網(wǎng)格狀改變。左葉上極可見高回聲結(jié)節(jié)，大小約17.0 mm×14.0 mm，呈分葉狀。右葉中部見高回聲結(jié)節(jié)，大小約23.0 mm×12.0 mm，雙葉結(jié)節(jié)周邊可見條狀彩色血流 （圖2）。雙頸部可見數(shù)個(gè)淋巴結(jié)回聲，左側(cè)大者約22.0 mm×6.1 mm，右側(cè)大者約21.0 mm×7.1 mm，皮質(zhì)回聲均勻，中心部可見門樣高回聲。超聲提示：甲狀腺回聲改變，考慮彌漫性病變伴結(jié)節(jié)，雙頸部淋巴結(jié)腫大，超聲結(jié)構(gòu)正常。因不除外惡變，于我院進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后病理：甲狀腺左葉橋本氏病，淋巴細(xì)胞及濾泡上皮均重度異型增生，不除外局部惡變（圖3）。甲狀腺右葉橋本氏病伴淋巴細(xì)胞異型增生，不除外局部惡變。免疫組化：左葉：CD20（+），CD3（+），CD56（-），CK（濾泡上皮+），Ki-67（30%），P53（+），Synaptophysin（-），TTF-1（濾泡上皮+），Vimentin（+）。右葉：Bcl-6（濾泡+），CD10（濾泡+），CD20（+），CD3（+），CD30（散在+），CK（濾泡上皮+），MUM1（+），Pax-5（+），Ki-67（30%），TTF-1（-），Vimentin（+）。符合黏膜相關(guān)淋巴組織 （Mucosa-associated lymphoma tissue，MALT）淋巴瘤。

圖1 圖1a：甲狀腺增大，回聲明顯減低不均，腺體后方回聲增強(qiáng)。圖1b：CDFI顯示增大的甲狀腺內(nèi)見略豐富血流。 圖2 圖2a：甲狀腺腫大，回聲減低不均，呈不典型網(wǎng)格狀改變。圖2b：CDFI顯示高回聲結(jié)節(jié)周邊見條狀彩色血流。 圖3 甲狀腺左葉橋本氏病，淋巴細(xì)胞及濾泡上皮均重度異型增生，不除外局部惡變。

討論原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤是一種原發(fā)于甲狀腺的淋巴瘤，占所有甲狀腺惡性腫瘤的0.6%～5%，在結(jié)外淋巴瘤中所占比例不到2%，各年齡段均有發(fā)病，男女比例約為1∶3～ 1∶8[1]。原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的發(fā)病原因和機(jī)制尚不清楚，傾向于與自身免疫性疾病有關(guān)，有報(bào)道約25%～93%合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎[2]。

本文報(bào)道的2例1例為B細(xì)胞淋巴瘤，另1例為MALT淋巴瘤。B細(xì)胞淋巴瘤常見于老年女性，就診時(shí)常表現(xiàn)為甲狀腺腫物增大，并可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸道及食管的壓迫癥狀，因?yàn)榕R床上缺乏特征性表現(xiàn)，常易被誤診為甲狀腺癌、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎及甲狀腺腺瘤[3]。MALT淋巴瘤起源于淋巴結(jié)外MALT的低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤，是非霍奇金淋巴瘤中邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤最常見類型，它常發(fā)生于胃、唾液腺等器官，發(fā)生于消化道的病例占全部MALT淋巴瘤的50%，近年來也有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于甲狀腺，目前普遍認(rèn)為甲狀腺M(fèi)ALT淋巴瘤與橋本甲狀腺炎有著密切關(guān)系[4]，在甲狀腺惡性腫瘤中有良好的預(yù)后及緩解過程[5]。

本文報(bào)道的2例均為女性患者，都以發(fā)現(xiàn)頸部腫物來診，二者超聲表現(xiàn)為甲狀腺腫大，回聲減低不均網(wǎng)狀，很難與橋本氏甲狀腺炎特別是局灶性橋本氏甲狀腺炎鑒別[6]，橋本氏甲狀腺炎表現(xiàn)為甲狀腺局限性或彌漫性不均勻低回聲，CDFI病變區(qū)血流信號豐富，且可伴有甲狀腺上、下動脈擴(kuò)張，實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）常明顯升高，本文2例TGAb均增高，TPOAb在正常范圍。而甲狀腺淋巴瘤，臨床上常表現(xiàn)為迅速增大的頸部腫塊，故超聲聲像圖上一般腫塊體積較大。例1超聲顯示甲狀腺腺體后方回聲增強(qiáng)，這是甲狀腺淋巴瘤的特有表現(xiàn)[7]，這是由于甲狀腺淋巴瘤內(nèi)部單克隆細(xì)胞大量聚集，聲阻抗差較小，其回聲普遍較低，聲波易穿過，故致病灶后方回聲增強(qiáng)[8]。如果甲狀腺回聲極低，腺體后方回聲增強(qiáng)，則需考慮甲狀腺淋巴瘤的可能。

診斷方面，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷策略的第一步驟[9]。甲狀腺淋巴瘤的最終確診依據(jù)病理診斷。對于頸部有腫物且短期內(nèi)腫物迅速增大的患者，超聲可以觀察頸部腫物的大小回聲變化，有助于本病的初步診斷和頸部淋巴結(jié)病變的鑒別。結(jié)合甲狀腺淋巴瘤患者的臨床特點(diǎn)及超聲特征，對可疑甲狀腺淋巴瘤積極進(jìn)行規(guī)范而有效的超聲引導(dǎo)活檢組織病理學(xué)檢查，是診斷甲狀腺淋巴瘤的首選方法。

[1]Walsh S,Lowery AJ,Evoy D,et al.Thyroid lymphoma:recent advances in diagnosis and optimal management strategies[J].Oncologist,2013,23(18):994-1003.

[2]葉奕蘭，何闖，方宏洋.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的CT表現(xiàn)及其病理相關(guān)性[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（5）：740-743.

[3]鄒輝文，余濟(jì)春.原發(fā)性甲狀腺B細(xì)胞瘤的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（4）：145-147.

[4]李雷，張文燕，劉衛(wèi)平，等.甲狀腺原發(fā)MALT淋巴瘤12例臨床病理、免疫表型及IgH基因重排研究 [J].中國腫瘤臨床，2005，32（13）：738-741.

[5]Yang L,Wang A,Zhang Y,et al.12 cases of primary thyroid lymphoma in China[J].Endocrinol Invest,2015,38(7):739-744.

[6]章美武，陳賽君.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的超聲表現(xiàn)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（12）：1377-1378.

[7]陳捷，胡兵，馮亮.超聲在原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤中的診斷價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（9）：893-895.

[8]溫泉，羅渝昆，李巖密.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的超聲表現(xiàn)及病理特征[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31（2）：223-226.

[9]Cha H,Kim JW,Suh CO,et al.Patterns of care and treatment outcomes for primary thyroid lymphoma:a single institution study [J].Radiat Oncol,2013,31(4):177-184.

Thyroid lymphoma:two cases analysis of sonographic findings

YUAN Sheng-mei,LIU Yan-jun,WANG Xue-mei,YANG Guo-chun
(Department of Ultrasound,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

R736.1；R733.4；R445.1

B

1008-1062（2016）06-0448-02

2015-10-21；

2015-11-19

袁勝美（1988-），女，貴州人，碩士研究生。E-mail：992469342@qq.com

劉艷君，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，110001。E-mail：lyj7512cmu@163.com