丁 洋，安子英，王歲晶，竇曉光

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科，遼寧 沈陽 110004）

肝臟實(shí)時剪切波彈性成像和超聲量化評分評價恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效的研究

丁 洋，安子英，王歲晶，竇曉光

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科，遼寧 沈陽 110004）

目的：應(yīng)用肝臟實(shí)時剪切波彈性成像和超聲量化評分評價恩替卡韋治療慢性乙型肝炎（CHB）肝纖維化的療效。方法：87例符合抗病毒治療指征的CHB患者，根據(jù)治療前肝臟病理分期進(jìn)行分組。在治療前肝臟實(shí)時剪切波彈性成像和超聲量化評分與肝臟病理分期進(jìn)行組間比較，應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療96周后，肝臟實(shí)時剪切波彈性成像與超聲量化評分進(jìn)行組內(nèi)比較。結(jié)果：87例CHB患者分3組：A組（S0，S1）12例，B組（S2，S3）64例，C組（S4）11例?？共《局委熐埃暳炕u分和肝硬度隨著肝纖維化病理分期的增加而增大，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝臟超聲量化評分和肝硬度與纖維化病理分期均存在較好的相關(guān)性。肝硬度和超聲量化評分的曲線下面積（AUC）是0.89和0.78。恩替卡韋抗病毒治療96周后，肝臟實(shí)時剪切波彈性成像和超聲量化評分治療后均比治療前有顯著性的下降，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前與治療后超聲量化評分和肝硬度均為A組＜B組＜C組。結(jié)論：肝臟實(shí)時剪切波彈性成像和超聲量化指標(biāo)可以用來對恩替卡韋治療CHB肝纖維化療效進(jìn)行評估。

肝炎，乙型，慢性；肝硬化；超聲檢查，多普勒，彩色

在我國，慢性乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染是導(dǎo)致肝纖維化常見的病因[1]。隨著抗HBV藥物的臨床應(yīng)用，可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化，減少肝硬化甚至肝癌的發(fā)生[2-3]。恩替卡韋是目前抗HBV治療的一線用藥[4]，具有抑制病毒能力強(qiáng)、耐藥率低、安全性好等特點(diǎn)，通過抑制HBV DNA，減輕肝臟的炎癥和纖維化。本文通過分析肝臟實(shí)時剪切波彈性成像、超聲量化指標(biāo)及肝穿刺組織病理檢查，評價長期應(yīng)用恩替卡韋治療慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）對肝纖維化效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年10月—2013年6月期間在本院住院的CHB患者87例，具有抗病毒治療指征[5]，并排除合并丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等其他肝臟疾病。其中，男63例，女24例，年齡18～52歲，平均（37.2±13.8）歲。在充分告知并簽署知情同意的情況下，給予恩替卡韋0.5 mg/d（中美上海施貴寶制藥有限公司）口服抗病毒治療。患者在治療前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肝穿刺組織病理、肝臟實(shí)時剪切波彈性成像和超聲檢測，恩替卡韋治療96周后行肝臟實(shí)時剪切波彈性成像和超聲檢測。

1.2 儀器與方法

1.2.1 肝臟實(shí)時剪切波彈性成像

彩色多普勒超聲診斷儀Supersonic Aixplorer型（聲科影像，法國），凸陣探頭SC6-1型，頻率1～6 MHz，彈性成像取樣框大小4 cm×3 cm。平臥位，實(shí)時剪切波彈性成像模式，探頭置于右肋間隙，避開肝內(nèi)粗大血管結(jié)構(gòu)，將彈性成像取樣框上緣置于距肝包膜下約1 cm處，在成像區(qū)內(nèi)選取直徑3 cm圓形定量檢測區(qū)（ROI），記錄ROI內(nèi)的均值。共檢測10次，取10次的平均值，即肝硬度（kPa）。檢測數(shù)據(jù)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn):要求四分位間距小于中位數(shù)的1/3，并且成功率（成功捕獲回波次數(shù)/總發(fā)射次數(shù)）≥60%，結(jié)果為可靠。測量范圍2.4～75.4 kPa。

1.2.2 超聲成像

邁瑞公司彩色多普勒超聲診斷儀DC-6。根據(jù)肝實(shí)質(zhì)回聲、被膜、邊緣形態(tài)、肝靜脈清晰度及脾臟厚度的圖像結(jié)果進(jìn)行量化評分[6-7]。

肝實(shí)質(zhì)回聲：1分：肝實(shí)質(zhì)回聲光點(diǎn)細(xì)膩，分布均勻；2分：肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度增粗，粗糙，不均勻；3分：肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)增粗，可見斑片狀或小結(jié)節(jié)狀或細(xì)小顆粒狀，結(jié)節(jié)＜0.5 cm；4分：肝實(shí)質(zhì)回聲呈網(wǎng)狀或條索狀或高中低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)≥0.5 cm。

被膜：1分：被膜纖細(xì)光滑而平整；2分：被膜增厚，呈細(xì)水紋狀欠平整；3分：被膜呈小結(jié)節(jié)狀或節(jié)段狀不連續(xù)邊緣；4分：被膜呈波浪狀凹凸不平或結(jié)節(jié)狀。

邊緣形態(tài)：1分：尖端銳利；2分：邊緣輕度變鈍；3分：邊緣輕度變鈍形態(tài)失常，左右葉比例輕度失調(diào)；4分：邊緣極度變鈍形態(tài)失常，或左右葉比例失調(diào)或嚴(yán)重失調(diào)。

肝靜脈清晰度：1分：清晰；2分：肝靜脈變細(xì)；3分：肝靜脈狹窄或者粗細(xì)不等或者走形彎曲；4分：肝靜脈纖細(xì)或者顯像不清。

脾臟厚度：1分：＜4 cm；2分：4～＜6 cm；3分：6～＜8 cm；4分：≥8 cm。

1.2.3 肝纖維化病理檢查

超聲引導(dǎo)下肝組織穿刺活檢?；颊咦髠?cè)臥位，于右腋前線9～10肋間隙或腋中線8～9肋間隙，避開胸腔及肝內(nèi)血管、膽囊（與肝臟實(shí)時剪切波彈性成像位置基本一致）。16G肝穿刺針，標(biāo)本長度不小于1.5 cm，用10%福爾馬林固定、石蠟包埋切片后常規(guī)HE、網(wǎng)狀纖維染色（Masson染色）及免疫組織化學(xué)染色，光學(xué)顯微鏡觀察?；颊卟±碓\斷均由二名有經(jīng)驗(yàn)主任醫(yī)師完成。

纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)[8]：S0期無纖維化；S1期匯管區(qū)纖維化，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化；S2期匯管區(qū)周圍纖維化，纖維隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；S3期纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化；S4期早期肝硬化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前肝臟超聲量化評分、肝硬度和肝纖維化病理分期

87例準(zhǔn)備抗病毒治療的CHB患者順利完成超聲成像、實(shí)時剪切波彈性成像和肝穿刺行肝組織病理檢查。超聲量化評分和肝硬度的平均值隨著肝纖維化病理分期的增加而增大，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 治療前肝纖維化病理分期、超聲量化評分及肝硬度

2.2 肝臟超聲量化評分和肝硬度與肝纖維化病理分期的相關(guān)性分析

肝臟超聲量化評分和肝硬度與纖維化病理分期存在較好的相關(guān)性，超聲量化評分與纖維化病理分期相關(guān)性是中度相關(guān)（r=0.65，P＜0.05），肝硬度與纖維化病理分期相關(guān)性是高度相關(guān)（r=0.82，P＜0.05）。

2.3 肝臟超聲量化評分及肝硬度的ROC曲線

分別以肝纖維化病理分期S≥2～3為判斷陽性標(biāo)準(zhǔn)，以1-特異度為橫坐標(biāo)、靈敏度為縱坐標(biāo)，繪制ROC曲線，計(jì)算肝臟超聲量化評分及肝硬度曲線下面積（AUC）。肝硬度和超聲量化評分的AUC分別是0.89和0.78。取曲線中靈敏度+特異度最大值對應(yīng)的值作為各項(xiàng)指標(biāo)值的截點(diǎn)其所對應(yīng)的靈敏度、特異度，詳見圖1和表2。

圖1 肝臟超聲量化評分和肝硬度的ROC曲線。Figure 1. ROC curve of ultrasound quantitative score and real-time shear wave elastography.

表2 肝臟超聲量化評分和肝硬度對肝纖維化的診斷價值

2.4 恩替卡韋治療96周肝臟超聲量化評分和肝硬度

87例應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療96周的CHB患者，均進(jìn)行超聲成像和肝臟實(shí)時剪切波彈性成像檢查（圖2）。A、B、C三組超聲量化評分和肝硬度治療后均比治療前降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前與治療后超聲量化評分和肝硬度均為A組＜B組＜C組（表3）。

表3 恩替卡韋治療前后超聲量化評分和肝硬度

圖2a A組（S0，S1期）：肝硬度平均值5.5 kPa。 圖2b B組（S2，S3期）：肝硬度平均值8.6 kPa。 圖2c C組（S4期）：肝硬度平均值17.2 kPa。Figure 2a.Group A(S0,S1):mean value of real-time shear wave elastography 5.5 kPa.Figure 2b.Group B(S2,S3):mean value of real-time shear wave elastography 8.6 kPa.Fiugre 2c.Group C(S4):mean value of real-time shear wave elastography 17.2 kPa.

3 討論

慢性HBV感染嚴(yán)重威脅人類的健康，若不及時發(fā)現(xiàn)及診治可導(dǎo)致肝臟纖維化、肝硬化甚至肝癌[9-10]。HBV可誘發(fā)單核蛐巨噬細(xì)胞釋放多種效應(yīng)因子，如轉(zhuǎn)化生長因子IBI、血小板源性生長因子、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子，促使肝星狀細(xì)胞活化成為“肌成纖維細(xì)胞”，分泌合成膠原纖維，這些纖維組織在肝內(nèi)廣泛形成導(dǎo)致肝纖維化[11]。由于肝纖維化程度是指導(dǎo)治療、評判預(yù)后及評價治療效果的重要指標(biāo)，尋求一種或多種簡單、安全、可行、價格低廉的辦法來早期診斷肝纖維化及動態(tài)觀察肝臟纖維化變化的方法。

目前，肝穿刺組織病理檢查仍然是肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于評價CHB患者肝臟病變程度和監(jiān)測治療應(yīng)答。但因其有創(chuàng)性和高風(fēng)險性，而難以在臨床上廣泛開展[12]。超聲檢查具有無創(chuàng)、直觀等特點(diǎn)而在臨床應(yīng)用較多，但對肝纖維化的診斷及其程度評價還有一定困難，需與其他檢查相結(jié)合。超聲量化評分利用指標(biāo)綜合積分法對超聲圖像進(jìn)行半定量化評分，有助于評估肝纖維化，但超聲影像學(xué)檢查受檢查設(shè)備及操作者主觀判斷等影響。肝臟實(shí)時剪切波彈性成像因無創(chuàng)、安全、操作方便、重復(fù)性高、定量特點(diǎn)，目前是非?？煽康脑u估肝臟纖維化的指標(biāo)[13]。采用實(shí)時剪切波彈性成像可以使50%～60%的患者避免進(jìn)行肝穿刺，其診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性及敏感性已得到證實(shí)[14]。

我們應(yīng)用了超聲量化評分、肝臟實(shí)時剪切波彈性成像和病理檢查，使肝纖維化的評估更加準(zhǔn)確全面。本研究結(jié)果表明，恩替卡韋抗病毒治療前CHB患者，隨著肝纖維化程度的加重，肝臟硬度隨之增加，肝臟超聲量化評分在肝纖維化各分期間也存在差異，兩者與肝纖維化分期間也存在良好的相關(guān)性，尤其是肝硬度的相關(guān)性更高（r=0.82，P＜0.05）。隨著肝臟損傷程度的加重，肝細(xì)胞不斷變性、壞死，大量纖維組織增生，形成假小葉。肝臟實(shí)時剪切波彈性成像是反映肝實(shí)質(zhì)硬度，更好的判斷肝纖維化的程度。通過ROC曲線分析，肝臟實(shí)時剪切波彈性成像在診斷肝纖維程度分期的敏感性及特異性均較高（AUC= 0.89），超聲量化評分在診斷肝纖維化分期的敏感性和特異性均低于肝臟實(shí)時剪切波彈性成像。因此，與肝臟超聲量化評分相比，肝臟實(shí)時剪切波彈性成像診斷肝纖維化價值更大。

為了評價恩替卡韋抗肝纖維化治療效果，我們比較恩替卡韋治療前和治療后患者的超聲量化評分、肝臟實(shí)時剪切波彈性成像變化。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療96周，超聲量化評分和肝硬度在各組治療后均比治療前有顯著性降低，治療前與治療后超聲量化評分和肝硬度均為A組＜B組＜C組。這證實(shí)長期應(yīng)用恩替卡韋治療能夠改善肝臟的纖維化，肝臟實(shí)時剪切波彈性成像和超聲量化指標(biāo)可以用來對恩替卡韋治療CHB肝纖維化療效進(jìn)行評估。

肝臟實(shí)時剪切波彈性成像檢測受肥胖、腹水、肋間隙狹窄、腹腔氣體和大血管及膽道的干擾[15-16]，肝臟超聲成像聯(lián)合實(shí)時剪切波彈性成像用于肝纖維化的診斷并且在抗病毒和抗纖維化治療中重復(fù)檢測評估，減少了患者有創(chuàng)檢查，降低患者的痛苦，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]Brenner DA.Molecular pathologenesis of liver fibrosis[J].Trans Am Clin Climatol Assoc,2009,120:361-368.

[2]Chang TT,Liaw YF,Wu SS,et al.Long-term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continued histological improvement in patients with chronic hepatitis B[J].Hepatology,2010,52(3):886-93.

[3]Lee UE,Friedman SL.Mechanisms of hepatic fibrogenesis[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2011,25(2):195-206.

[4]Terrault NA,Bzowej NH,Chang KM,et al.AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B[J].Hepatology,2016,63(1): 261-283.

[5]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].中華肝臟病雜志，2011，19（1）：13-24.

[6]李建志，李潔，熊春梅，等.Fibroscan測定與超聲影像學(xué)檢查在診斷慢性乙肝相關(guān)肝纖維化中的價值 [J].山東大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，50（10）：115-118.

[7]張玲榮，郝彥琴，任姣龍，等.慢性乙肝患者肝纖維化與肝硬度、超聲量化指標(biāo)、血清肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，46（1）：45-48.

[8]王金銳，徐榮.肝纖維化診斷及療效評估共識[J].中華肝臟病雜志，2009，10（5）：327-328.

[9]Ott JJ,Stevens GA,Groeger J,et al.Global epidemiology of hepatitis B virus infection:new estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity[J].Vaccine,2012,30(12):2212-2219.

[10]Lozano R,Naghavi M,Foreman K,et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2012,380(9859):2095-2128.

[11]Parsons CJ,Takashima M,Rippe RA.Molecular mechanisms of hepatic fibrogenesis[J].J Gastroenterol Hepatol,2007,22(Suppl 1):S79-S84.

[12]Saleh HA,Abu-Rashed AH.Liver biopsy remains the gold standard for evaluation of chronic hepatitis and fibrosis[J].J Gastrointestin Liver Dis,2007,16(4):425-426.

[13]Jeong JY,Kim TY,Sohn JH,et al.Real time shear wave elastography in chronic liver diseases:Accuracy for predicting liver fibrosis,in comparison with serum markers[J].World J Gastroenterol,2014,20(38):13920-13929.

[14]Jung KS,Kim SU.Clinical applications of transient elastography [J].Clin Mol Hepatol,2012,18(2):163-173.

[15]Muller M,Gennisson JL,Deffieux T,et al.Quantitative viscoelasticity mapping ofhuman liverusing supersonic shear imaging:preliminary in vivo feasibility study[J].Ultrasound Med Biol,2009,35(2):219-229.

[16]Ling W,Lu Q,Quan J,et al.Assessment of impact factors on shear wave based liver stiffness measurement[J].Eur J Radiol, 2013,82(2):335-341.

Efficacy evaluation of entecavir anti-fibrosis treatment in chronic hepatitis B with real-time shear wave elastography and ultrasound quantitative score

DING Yang,AN Zi-ying,WANG Sui-jing,DOU Xiao-guang
(Department of Infection,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To evaluate the efficacy of entecavir anti-fibrosis treatment in chronic hepatitis B(CHB)with realtime shear wave elastography and ultrasound quantitative score.Methods:Eighty-seven CHB patients with antiviral treatment indications were enrolled.They were grouped by liver pathological staging before treatment.Real-time shear wave elastography and ultrasound quantitative score were compared with pathological staging between groups before treatment.Real-time shear wave elastography was compared with ultrasound quantitative score within groups after 96 weeks entecavir treatment.Results:Eighty-seven CHB patients were divided into three groups:group A(S0,S1)12 patients,group B(S2,S3)64 patients,and group C(S4)11 patients.The parameters of stiffness and ultrasound quantitative score increased gradually with liver fibrosis exacerbation.The parameters of stiffness and ultrasound quantitative score of each pathological stage had statistically significant difference between groups.Both of these parameters were well correlated with the pathological change on the liver fibrosis.The areas under the curve for stiffness and ultrasound quantitative score were 0.89 and 0.78,respectively.The parameters of stiffness and ultrasound quantitative score obviously decreased after 96 weeks treatment vs before.The parameters of stiffness and ultrasound quantitative score of each pathological stage had statistically significant difference within groups.The parameters of stiffness and ultrasound quantitative score in three groups were group A＜group B＜group C.Conclusion:Real-time shear wave elastography and ultrasound quantitative score could be used to evaluate the efficacy of entecavir anti-fibrosis treatment in CHB.

Hepatitis B,chronic;Liver cirrhosis;Ultrasonography,Doppler,color

R512.62；R445.1

A

1008-1062（2016）06-0407-04

2015-11-07；

2016-01-13

丁洋（1976-），女，遼寧沈陽人，副主任醫(yī)師。E-mail：dingy@sj-hospital.org

竇曉光，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科，110004。E-mail：guang40@163.com

國家“十二五”傳染病重大專項(xiàng)（2012ZX10002003）。遼寧省自然科學(xué)基金（2014021007）。遼寧省臨床能力建設(shè)項(xiàng)目（LNCCC-A02-2014）。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院自由研究者基金項(xiàng)目（201102）。遼寧省傳染性疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心建設(shè)（2014225020）。