方　波，包娜仁，皮曉麗，譚文斐，馬　虹

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001

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鹽酸羥考酮聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果評價(jià)

方波，包娜仁，皮曉麗，譚文斐，馬虹*

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001

[摘要]目的觀察鹽酸羥考酮聯(lián)合腹橫肌平面(TAP)阻滯用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇我院擇期全身麻醉下行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者80例，隨機(jī)分為4組，每組20例。T組麻醉誘導(dǎo)后術(shù)前超聲引導(dǎo)下0.5% 羅哌卡因200 mg雙側(cè)TAP阻滯；S組麻醉誘導(dǎo)后術(shù)前雙側(cè)TAP阻滯，術(shù)畢靜脈注射舒芬太尼0.075 μg/kg；O組麻醉誘導(dǎo)后術(shù)前雙側(cè)TAP阻滯，術(shù)畢靜脈注射鹽酸羥考酮0.075 mg/kg；C組術(shù)前不行TAP阻滯，術(shù)畢等量生理鹽水靜脈注射。記錄四組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h視覺模擬疼痛評分(VAS)及術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分，記錄術(shù)后舒芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、總體鎮(zhèn)痛滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果與C組比較，T組、S組和O組術(shù)后VAS評分和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低(P<0.05)；與T組比較，O組術(shù)后VAS評分和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低(P<0.05)。與C組比較，S組術(shù)后1 h Ramsay評分增高(P<0.05)。與C組比較，T組、S組和O組術(shù)后總體鎮(zhèn)痛滿意度增高(P<0.05)；與T組比較，O組總體鎮(zhèn)痛滿意度增高(P<0.05)。四組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論鹽酸羥考酮聯(lián)合腹橫肌平面阻滯能有效緩解腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后疼痛，而且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]鹽酸羥考酮；腹橫肌平面阻滯；鎮(zhèn)痛

0引言

鹽酸羥考酮是阿片類生物堿的半合成衍生物，為純阿片μ、κ受體激動藥，已廣泛應(yīng)用于中重度急慢性疼痛和癌痛的治療。腹橫肌平面(Transversus abdominis plane block，TAP)阻滯是一種將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，以阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，從而減輕腹部皮區(qū)切口疼痛的區(qū)域阻滯方法[1]。鹽酸羥考酮靜脈注射劑在國內(nèi)上市不久，用于國人術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究尚少。本研究探討鹽酸羥考酮聯(lián)合TAP阻滯用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1材料與方法

1.1藥品、試劑與儀器舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，鹽酸羥考酮(北京萌蒂制藥有限公司)，線性超聲探頭(SonoSite TM，美國)，神經(jīng)刺激阻滯針(PA JUNK GmbH Medizintechnologie，德國)，腦電雙頻指數(shù)(A-2000TMEEG monitor，Aspect systems，美國)，麻醉機(jī)(Fabius GS，Drager)。

1.2一般資料選擇我院擇期全身麻醉下腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者80例，分為4組，每組20例。美國麻醉學(xué)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：對羅哌卡因、阿片類藥物過敏；術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；體重指數(shù)(BMI)>40 kg/m2和肝腎功能明顯異常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，治療前患者均簽署知情同意書。

1.3研究方法和分組患者均未應(yīng)用術(shù)前藥，入手術(shù)間后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率、心電圖和脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。純氧面罩通氣，氣管插管后連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。TAP阻滯組(T組)、舒芬太尼聯(lián)合TAP阻滯組(S組)、鹽酸羥考酮聯(lián)合TAP阻滯組(O組)在麻醉誘導(dǎo)后術(shù)前超聲引導(dǎo)下0.5% 羅哌卡因200 mg行雙側(cè)TAP阻滯。對照組(C組)不行TAP阻滯。TAP阻滯方法參照Hebbard等[2]，在髂棘和肋骨下緣中點(diǎn)處，在腋中線處放置線性探頭，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下使用100 mm長、21G短斜面針神經(jīng)刺激阻滯平面內(nèi)進(jìn)針使針尖在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，回抽無血后每側(cè)給予羅哌卡因100 mg，在兩層肌肉之間產(chǎn)生一個(gè)低回聲的梭形空間表示注射成功。術(shù)中七氟烷和丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉維持，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)為45～55，間斷靜注舒芬太尼和順式阿曲庫銨，保持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和肌肉松弛。術(shù)畢S組靜脈注射舒芬太尼0.075 μg/kg，O組靜脈注射鹽酸羥考酮0.075 mg/kg，T組和C組靜脈注射等容量生理鹽水。

1.4觀察指標(biāo)記錄術(shù)后1 h (T1)、6 h (T2)、12 h (T3)、24 h (T4)、48 h (T5)的VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。評價(jià)患者對鎮(zhèn)痛的總體滿意度及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS評分：0分為不痛，10分為嚴(yán)重疼痛。如在各觀察時(shí)點(diǎn)VAS評分≥4分，靜注舒芬太尼0.04 μg/kg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。滿意度評價(jià)：1分為很不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為很滿意。

2結(jié)果

2.1一般資料比較四組患者年齡、身高、體重、性別組成、手術(shù)時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　四組患者一般資料比較

2.2術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較T組、S組和O組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評分均低于C組(P<0.05)；與T組比較，O組在T1～T3時(shí)點(diǎn)VAS評分降低(P<0.05)，但在T4、T5時(shí)點(diǎn)VAS評分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；S組各時(shí)點(diǎn)VAS評分與T組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T組、S組和O組的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率均低于C組(P<0.05)；O組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于T組(P<0.05)，而S組與T組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛后仍有3例VAS評分≥4分，進(jìn)行了第二次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛后VAS評分<4分(表2)。S組在T1時(shí)點(diǎn)Ramsay評分高于C組(P<0.05)，而O組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2　四組術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率評分比較

注：*與C組比較，P<0.05；#與T組比較，P<0.05

表3　四組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

注：*與C組比較，P<0.05

2.3術(shù)后總體鎮(zhèn)痛滿意度比較T組、S組和O組術(shù)后總體鎮(zhèn)痛滿意度高于C組(P<0.05)；O組滿意度高于T組(P<0.05)，S組與T組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.4不良反應(yīng)比較四組術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

3討論

腹部手術(shù)后疼痛限制患者活動，延緩胃腸功能恢復(fù)，增加心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，因此，有效控制術(shù)后疼痛具有積極的臨床意義。雖然微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕[3]，但仍存在術(shù)后疼痛[4]。尤其是結(jié)腸癌根治術(shù)，除了5個(gè)腔鏡操作孔，還需要在腹部做4～5 cm縱切口切除病變腸管。因此，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛非常必要。

表4　四組術(shù)后總體鎮(zhèn)痛滿意度比較

注：*與C組比較，P<0.05；#與T組比較，P<0.05

表5　四組術(shù)后不良反應(yīng)比較(例，%)

TAP阻滯作為一種新型的阻滯方式，可以有效抑制腹部皮區(qū)切口疼痛[1]。但與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，單純TAP阻滯不能減少術(shù)后阿片類藥物的使用[5]，需要聯(lián)合其他靜脈鎮(zhèn)痛藥。原因是TAP阻滯僅能阻滯腹部切口的軀體痛，而對手術(shù)牽拉或腹腔炎癥引起的內(nèi)臟痛無作用。雖然鹽酸羥考酮靜脈注射劑在國內(nèi)上市不久，但已有的研究證實(shí)，鹽酸羥考酮注射劑可以安全有效地用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[6-10]。鹽酸羥考酮靜脈注射達(dá)峰時(shí)間為 25～30 min，消除半衰期為 3～5 h，與舒芬太尼的等效劑量為1 000∶1[11-12]。與舒芬太尼激動μ受體不同，鹽酸羥考酮作為純阿片受體激動藥，不僅激動μ受體抑制傷害性軀體疼痛，更與κ受體結(jié)合減輕內(nèi)臟痛[13]。本研究結(jié)果表明，TAP阻滯能夠明顯降低術(shù)后VAS評分和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率，可能是由于TAP阻滯可較完善地抑制切口疼痛。但術(shù)后內(nèi)臟痛仍然存在，本研究同時(shí)觀察了TAP阻滯聯(lián)合舒芬太尼或鹽酸羥考酮的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，與單純TAP阻滯相比，TAP阻滯聯(lián)合舒芬太尼并不能改善術(shù)后疼痛，而且在術(shù)后1 h引起鎮(zhèn)靜過度。可見，TAP阻滯聯(lián)合與舒芬太尼等效劑量的鹽酸羥考酮獲得了更好的鎮(zhèn)痛效果和滿意度。結(jié)果表明，鹽酸羥考酮對控制腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)引起的內(nèi)臟痛發(fā)揮了積極的作用。而且鹽酸羥考酮與傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，并不增加惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率，與之前的研究結(jié)果一致[6]。

綜上所述，鹽酸羥考酮聯(lián)合腹橫肌平面阻滯是一種確實(shí)可行的腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

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Evaluation on postoperative analgesic efficacy of oxycodone hydrochloride combined with transversus abdominis plane block in patients undergoing laparoscopic radical resection of colonic carcinoma FANG Bo,BAO Na-ren,PI Xiao-li,TAN Wen-fei,MA Hong*(Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the postoperative analgesic efficacy of oxycodone hydrochloride combined with transversus abdominis plane (TAP) block in patients undergoing laparoscopic radical resection of colonic carcinoma.MethodsEighty patients scheduled for laparoscopic radical resection of colonic carcinoma under general anesthesia were randomly divided into 4 groups,20 cases in each group.In group T,0.5% ropivacaine 200 mg was used into bilateral TAP block with ultrasonic guidance after anesthesia induction.In group S and group O,bilateral TAP block was performed after anesthesia induction,in addition,sufentanil 0.075 μg/kg or oxycodone hydrochloride 0.075 mg/kg was injected intravenously immediately after operation.In group C,TAP block was not performed and equal volume saline was injected intravenously immediately after operation.The Visual analog scale (VAS) and postoperative Ramsay sedation score were recorded at 1,6,12,24,48 h after operation,and the remedial rate of postoperative analgesia with sufentanil,overall analgesia satisfaction and incidence of adverse reactions were also recorded.ResultsThe VAS and remedial rate of postoperative analgesia in group T,group S and group O were lower than those of group C (P<0.05),and the indexes in group O were lower than those of group T (P<0.05).The Ramsay score in group S was higher than that of group C at 1 h after operation (P<0.05).The overall analgesia satisfaction in group T,group S and group O was higher than that of group C (P<0.05),and the satisfaction in group O was higher than that of group T (P<0.05).There was no significant difference in adverse reactions,such as nausea,vomiting,skin itching and respiratory depression among the four groups (P>0.05).ConclusionOxycodone hydrochloride combined with TAP block can effectively relieve the postoperative pain of laparoscopic radical resection of colonic carcinoma and do not increase the incidence of adverse reactions.

Key words：Oxycodone hydrochloride;Transversus abdominis plane block;Analgesia

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602013

*通信作者

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81401000)；遼寧省博士科研啟動基金項(xiàng)目(20141035)

收稿日期：2015-07-17