李艷國

基層醫(yī)院閉合性肝外傷的臨床診治經(jīng)驗與體會

李艷國

目的 總結(jié)基層醫(yī)院在閉合性肝外傷的臨床診治方面的經(jīng)驗和體會。方法 根據(jù)患者自身情況分別采用保守治療、單純性肝修補術(shù)、肝動脈結(jié)扎與清創(chuàng)縫合修補術(shù)相結(jié)合、大網(wǎng)膜填塞與清創(chuàng)縫合修補術(shù)、清創(chuàng)性肝葉切除術(shù)、紗墊填塞術(shù)等方法進行治療，總結(jié)其經(jīng)驗和體會。結(jié)果 所有患者中，治愈60例，愈合率為95.2%，死亡3例，死亡原因為：重型失血性休克2例，手術(shù)后合并感染MSOF1例。治愈的60例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥的有9例，并發(fā)癥發(fā)生率為15%，發(fā)生膈下膿腫2例，肺部感染3例，切口感染2例，膽漏1例，粘連性腸梗阻1例，經(jīng)過保守治療后均治愈出院。結(jié)論 盡快診斷，及時采取合理的治療方案，加強術(shù)后的護理是提高閉合性肝外傷患者愈合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵。

基層醫(yī)院；閉合性肝外傷；臨床診治

閉合性肝外傷是急診外科常見的急癥，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，傷情變化快，一旦發(fā)病，失血量極大，很快進入休克狀態(tài)[1]。因此，及時診斷，采用正確的治療方法是降低死亡率、提高搶救率的關(guān)鍵。湖南省汨羅市人民醫(yī)院作為基層醫(yī)院，對閉合性肝外科的診治一直不斷探索進步，并取得了很好的效果。本文回顧性分析63例肝外傷患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年12月湖南省汨羅市人民醫(yī)院收治的閉合性肝外傷患者63例，其中男38例，女25例，患者年齡25～72歲，平均年齡（39.0±4.5）歲，致傷因素如下：交通事故31例，高空墜落20例，打擊撞擊12例，均符合研究的范圍。到急診外科時事故發(fā)生30min～5h不等。

1.2 損傷情況 按照美國外科創(chuàng)傷學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅰ級為肝實質(zhì)裂傷深度小于1cm，Ⅱ級為1～3cm，大于3cm為Ⅲ級，Ⅳ級為肝實質(zhì)損傷范圍占肝葉的25%～75%，Ⅴ級為大于75%，Ⅵ級為血管和肝撕脫。本研究的63位患者中，Ⅰ級6例，Ⅱ級40例，Ⅲ級12例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例。

1.3 診斷 入院后根據(jù)病史、受傷部位、結(jié)合B超或CT檢查，及診斷性腹腔穿刺,快速做出診斷。進行腹腔穿刺后，抽出不凝固血液55例，敏感性為89.5%，

1.4 治療方法 有8例患者予以保守治療，其中有1例中轉(zhuǎn)開腹行肝修補術(shù)，其余55例患者中，采用單純性肝修補術(shù)的有28例，采用肝動脈結(jié)扎與清創(chuàng)縫合修補術(shù)相結(jié)合的有11例，采用大網(wǎng)膜填塞與清創(chuàng)縫合修補術(shù)相結(jié)合的有5例，采用清創(chuàng)性肝葉切除術(shù)的有10例，采用紗墊填塞術(shù)的有1例。

2 結(jié)果

所有患者中，治愈60例，愈合率為95.2%，死亡3例，死亡原因為：重型失血性休克2例，手術(shù)后合并感染MSOF1例。治愈的60例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥的有9例，并發(fā)癥發(fā)生率為15%，發(fā)生膈下膿腫2例，肺部感染3例，切口感染2例，膽漏1例，粘連性腸梗阻1例，經(jīng)過保守治療后均治愈出院。

3 討論

有研究指出[3]，單純性肝外傷的死亡率為9%，而合并傷患者的死亡率高達50%。因此我們看出，閉合性肝外傷情況復(fù)雜，診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)輔助以B超、CT等檢查。在確診過程中，考慮以下情況：（1）之前有腹部及胸部外傷病史；（2）肝區(qū)及腹部疼痛；（3）腹腔內(nèi)出血、有腹膜炎體征等；（4）結(jié)合B超和CT等檢查，B超和CT檢查仍是診斷肝外傷的首要工具，其簡單、省時、易操作、陽性診斷率高，使醫(yī)務(wù)人員能迅速了解肝損傷的程度，并指導(dǎo)制定合理的治療方案。

診斷后需要迅速制定治療方案，如果選擇保守治療，一定要確保：（1）雖然是閉合性損傷，但是癥狀輕微、血流動力學(xué)穩(wěn)定；（2）入院后經(jīng)過基礎(chǔ)治療，生命體征很快恢復(fù)平穩(wěn)，且沒有腹膜刺激征；（3）損傷分級在Ⅲ級以下，無腹腔內(nèi)其他臟器的嚴(yán)重合并傷；（4）保守治療期間采用禁食、補液、止血、抗感染等措施，嚴(yán)密監(jiān)視患者生命體征，定期復(fù)查B超及CT，一旦出現(xiàn)惡化或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況，結(jié)合復(fù)查的B超及CT情況，及時決定進行手術(shù)治療[4-6]。

一旦確定手術(shù)治療，準(zhǔn)備工作要迅速，為患者爭取時間，爭分奪秒，可快速進入手術(shù)室。手術(shù)方式視術(shù)中探查情況而定，目前我們臨床手術(shù)方式主要包括：（1）縫合法，適用于I級和II級的淺表肝外傷，其優(yōu)點為止血確定，創(chuàng)傷面整齊，可將大網(wǎng)膜、止血紗布等填入創(chuàng)面后縫合止血；（2）填塞法，適用于大量失血、輸血造成凝血功能障礙，暴露出血部位困難，或一時血源緊張，為了防止拔出填塞物時再次大規(guī)模出血，可將塑料膜或者帶蒂大網(wǎng)膜墊在紗布和肝組織間，減少術(shù)后拔出時出血的發(fā)生，在術(shù)后48～72小時后血液動力學(xué)達到穩(wěn)定水平及凝血機能正常后逐漸取出填塞物，減少肝周膿腫情況的發(fā)生；（3）清創(chuàng)性肝切除術(shù)，規(guī)則性肝切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，失血量多，手術(shù)時間長，對患者的恢復(fù)并不好，而清創(chuàng)性肝切除術(shù)，失血少，手術(shù)時間短，對患者來說，恢復(fù)效果往往更好；（4）肝動脈結(jié)扎術(shù)，在臨床上也經(jīng)常使用，對于中央型肝破裂、肝貫通傷等患者，或是位置較深的動脈破裂出血的患者，難以直接從創(chuàng)口直視并結(jié)扎，就選擇結(jié)扎肝動脈，效果也很好。

術(shù)后要對患者加強護理，保證其腹腔引流的暢通，及時使用抗生素，防治感染，嚴(yán)密監(jiān)視其心、肺、肝、腎等功能的變化，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，禁止使用損害肝功能的藥物，予以營養(yǎng)支持治療，對于嚴(yán)重肝損傷誘發(fā)的MODS患者應(yīng)在早期及時使用呼吸機，適量給以利尿劑和糖皮質(zhì)激素，并請相關(guān)科室進行會診[7]。本研究所有患者中，治愈60例，愈合率為95.2%，死亡3例，死亡原因為：重型失血性休克2例，手術(shù)后合并感染MSOF1例。治愈的60例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥的有9例，并發(fā)癥發(fā)生率為15%，發(fā)生膈下膿腫2例，肺部感染3例，切口感染2例，膽漏1例，粘連性腸梗阻1例，經(jīng)過保守治療后均治愈出院

綜上所述，盡快診斷，及時采取合理的治療方案，加強術(shù)后的護理是提高閉合性肝外傷患者愈合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵。

[1] Asensjo JA，Demetriades D，Chahwan S，et al.Approach to themanagement of comples hepatic injuries[J].J Trauma，2002(48)：66-69.

[2] 江利冰,張茂,馬岳峰.美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會最新指南薈萃[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(2):138-142.

[3] 席紀(jì)江，甄宗禮.閉合性肝外傷的臨床診治體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30（15）：1866-1867.

[4] 武云飛,沈兆亮,李卓,等.閉合性肝外傷的治療體會[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2015（2）:137.

[5] 林忠生.閉合性肝外傷診治現(xiàn)狀[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，12(31):1859-1861.

[6] 周銳,劉峰,王建祥.外傷性肝破裂患者感染預(yù)防的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014(24):75.

[7] 王同山，朱月清，丁亞平.37例外傷性肝破裂的診治[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2007，14（3）：211-212.

Objective To summarize the basic-level hospitals experience in clinical diagnosis and treatment of closed liver trauma. Methods According to patients' condition with conservative treatment, simple repair liver and hepatic artery ligation combined with debridement suture repair, greater omentum tamping and debridement suture repair, debridement sex liver resection, ShaDian tamping technique methods such as treatment, summarize the experience and understanding. Results All the patients, cured 60 cases, the healing rate was 95.2%, 3 cases died, the cause of death for: heavy uncontrolled hemorrhagic shock in 2 cases, amalgamative infection MSOF1 cases after the operation. Cure of 60 cases of complications in 9 cases, the incidence of complications was 15%, under the diaphragm abscess occurred in 2 cases, pulmonary infection (3 cases), incision infection in 2 cases, bile leakage in 1 case, adhesion sex intestinal obstruction in 1 case, after conservative treatment were cured after discharged from hospital. Conclusion Diagnosis as soon as possible, take timely and reasonable treatment, strengthening postoperative care is to improve the patients with closed hepatic trauma healing rate, reduce the incidence of complications and mortality.

The basic-level hospitals; Closed liver trauma; Clinical diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.030

湖南 414400 湖南省汨羅市人民醫(yī)院 （李艷國）