羅偉

撫順社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變治療現(xiàn)狀調(diào)查

羅偉

目的 調(diào)查撫順社區(qū)2型糖尿病人群中糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的發(fā)病情況及治療現(xiàn)狀。方法 選擇將軍街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄已確診的2型糖尿病患者，采用七方位眼底照相方法確立DR診斷。通過(guò)對(duì)入選對(duì)象問(wèn)卷調(diào)查及相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，了解其飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、用藥情況。結(jié)果 2073例2型糖尿病患者中確診DR 899例，發(fā)病率為43.4%。糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率低，治療依從性差。結(jié)論 社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變治療現(xiàn)狀令人堪憂，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，通過(guò)建立健康檔案，定期進(jìn)行規(guī)范的眼科檢查，做好DR的隨訪工作。糖尿病視網(wǎng)膜病變是目前的主要致盲眼病，通過(guò)對(duì)社區(qū)糖尿病人群進(jìn)行篩查，建立眼科健康檔案，了解糖尿病視網(wǎng)膜病變的就診、治療狀況，提高早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的比例，降低糖尿病盲和低視力的發(fā)生率。尿病視網(wǎng)膜病變是目前的主要致盲眼病。通過(guò)對(duì)社區(qū)糖尿病人群進(jìn)行篩查，建立眼科健康檔案，了解糖尿病視網(wǎng)膜病變的就診、治療狀況，提高早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的比例，降低糖尿病盲和低視力的發(fā)生率。

糖尿病；視網(wǎng)膜病變；社區(qū)治療；現(xiàn)狀

自上世紀(jì)八十年代以來(lái)，我國(guó)我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅猛增長(zhǎng)，人們生活方式和飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，糖尿?。╠iabetes mellitus, DM）以驚人的速度增長(zhǎng)，成為嚴(yán)重影響人們健康和生命的常見(jiàn)病變。致殘率及及致死率僅次于心、腦血管疾病及癌癥，占第三位。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于糖尿病患者的增加，已成為當(dāng)今眼科的主要致盲疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在糖尿病患者中病程20年，幾乎所有的1型和＞60%的2型糖尿病患者患有不同程度的糖尿病視網(wǎng)膜病變，其中5%因此失明[1]。隨著病程的延長(zhǎng)，幾乎所有糖尿病患者都要經(jīng)歷不同程度的DR。DR在治療有效階段往往缺少癥狀，晚期常致雙眼不可逆性盲。早期發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確診斷，長(zhǎng)期隨訪，及時(shí)干預(yù)，對(duì)控制DR進(jìn)展具有重要意義，是減少DR致盲的關(guān)鍵。

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯拷M（ETDRS）已對(duì)DR的人群分布特征，自然病程，防治方法進(jìn)行了多中心研究，證實(shí)有效的治療可以使90%的DR患者有效防止嚴(yán)重視力下降（視力＜0.025）[2]。這種有效的治療包括定期隨診，適時(shí)的視網(wǎng)膜激光光凝和玻璃體切除手術(shù)。視網(wǎng)膜激光光凝治療的時(shí)機(jī)是在視功能受損之前，一旦發(fā)生中等以上視力損害，即使光凝也很難逆轉(zhuǎn)已喪失的視功能。如果糖網(wǎng)進(jìn)入晚期發(fā)生玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，即使是玻璃體切除手術(shù)預(yù)后也很差。由于2型糖尿病起病隱匿、緩慢，DR對(duì)視力的影響在疾病的不同階段也不完全相同，所以不少患者在內(nèi)科明確DM診斷時(shí)DR已經(jīng)存在[1]。為此，本研究選擇社區(qū)居民作為調(diào)查對(duì)象，了解糖網(wǎng)病治療狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月～2014年10月將軍街道15個(gè)社區(qū)慢性病管理中患有2型糖尿病的患者，經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為糖尿病和糖尿病前期，同時(shí)可以提供相應(yīng)證明材料者；按醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，征得本人同意，接受各種量表和問(wèn)卷調(diào)查，并能配合各項(xiàng)眼科檢查者。共調(diào)查糖尿病患者2073例。其中，男1250例，女823例；年齡33～91歲，病程1個(gè)月～45年。1型糖尿病及繼發(fā)糖尿病患者不在此次調(diào)查內(nèi)。

1.2 研究方法

1.2.1 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂（甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、腎功（肌酐、尿素氮、尿酸）、空腹血糖、糖化血紅蛋白HbA1c、尿常規(guī)。（2）臨床檢查：身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓、心電圖。（3）眼科專(zhuān)科檢查：自動(dòng)驗(yàn)光、視力（生活視力和矯正視力）、眼壓（回彈眼壓計(jì)）、裂隙燈眼前節(jié)檢查、眼底檢查、眼底照相(Modified ETDRS 7 Photos)、光學(xué)相干斷層成像（OCT）。（4）問(wèn)卷調(diào)查：受試者基本信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況（職業(yè)、教育、收入等）既往病史及治療情況、家族史、運(yùn)動(dòng)量表、飲食營(yíng)養(yǎng)表、生活質(zhì)量量表、視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量量表、精神心理量表、效用評(píng)價(jià)量表。（5）建立眼科醫(yī)療檔案專(zhuān)業(yè)眼底病醫(yī)生讀片，根據(jù)DR程度確定隨訪時(shí)間，指導(dǎo)治療。

1.2.2 DR診斷按2003年國(guó)際臨床DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 國(guó)際DR嚴(yán)重程度分級(jí)

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2073例糖尿病患者中，患糖尿病視網(wǎng)膜病變者899例，患病率為43.4%。輕度非增生性DR470例，占22.7%；中度非增生性DR232例，占11.2%；重度非增生性DR94例，占4.6%；增生性DR 103例，占5%。其中需要激光治療89例；需要玻璃體切除治療15例，需要眼科熒光造影檢查72例。另有白內(nèi)障需要手術(shù)治療53例；疑似青光眼患者需進(jìn)一步眼科檢查12例。凡符合“4、2、1”原則，即4個(gè)象限內(nèi)任一象限可見(jiàn)20處以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血、2個(gè)以上象限的靜脈串珠、1個(gè)象限以上的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，“4、2、1”原則轉(zhuǎn)入上級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院接受治療94例，占轉(zhuǎn)診總數(shù)的56%。

2.2 糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率 將軍街道屬于老城區(qū)，因年齡、受教育程度等因素影響，糖尿病患者的自我管理能力存在很大差異。有超過(guò)90%的患者，對(duì)糖尿病、高血壓所引發(fā)的心腦血管疾病以及糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、末梢神經(jīng)病變等微血管并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)匱乏，尤其對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變這個(gè)糖尿病最常見(jiàn)的特異性微血管并發(fā)癥[3]更是知之甚少。

2.3 危險(xiǎn)因素控制 DR的發(fā)生、發(fā)展主要與體重指數(shù)BMI、代謝控制、病程、糖化血紅蛋白HbA1c有關(guān)?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，DM病程的長(zhǎng)短和血糖異常的嚴(yán)重程度是發(fā)生DR的最主要危險(xiǎn)因素。美國(guó)的一組流行病學(xué)顯示，DR的發(fā)病率在病程小于10年組為7.0%,10～14年組為26.0%，15年以上組為63.0%，而30年組高達(dá)95%[4]。由此可見(jiàn)，病程越長(zhǎng)DR的發(fā)病率越高。糖化血紅蛋白檢測(cè)顯示，大于6.5%的患者占87.0%；血脂異常者占70.0%；高血壓占35.0%。

2.4 糖尿病控制不達(dá)標(biāo)，不合理用藥情況嚴(yán)重 半數(shù)以上的患者明知道自己患有糖尿病，卻未給予足夠重視，治療不積極。有的患者雖經(jīng)醫(yī)院確診，但因沒(méi)有明顯“三多一少”癥狀，不愿承認(rèn)自己患病。大多數(shù)患者聽(tīng)信不良商家廣告宣傳和所謂專(zhuān)家講座，迷信中藥，拒絕西藥，對(duì)胰島素更是抵觸。諸多原因造成治療措施不力，雖經(jīng)治療卻達(dá)不到血糖和其他危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)，當(dāng)前糖尿病并發(fā)癥居高不下與長(zhǎng)期治療未達(dá)標(biāo)密切相關(guān)。

2.5 DR治療情況 DR起病隱匿，早期無(wú)明顯臨床癥狀，患者極易忽視眼部并發(fā)癥。被調(diào)查者中72.0%的DR患者為首次眼底檢查或近3年來(lái)首次檢查，35.0%無(wú)癥狀者已有DR，每年定期作眼科檢查者不足10.0%。已確診的DR患者沒(méi)能接受正規(guī)的治療方案，沒(méi)能恰當(dāng)?shù)恼莆罩委熓侄危ㄋ幬?、激光、手術(shù)）和時(shí)機(jī)，沒(méi)能按醫(yī)生約定的時(shí)間隨訪。調(diào)查中，依據(jù)“4、2、1”原則，本院開(kāi)辟了與上級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，上轉(zhuǎn)患者中有44.0%未按醫(yī)囑接受規(guī)范治療。經(jīng)過(guò)電話隨訪了解到：因經(jīng)濟(jì)原因，醫(yī)療費(fèi)無(wú)力負(fù)擔(dān);糖尿病控制差或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥如腎衰、心腦血管疾病、罹患腫瘤，無(wú)暇顧及視功能損害；因個(gè)體差異，激光不耐受或難以接受激光有創(chuàng)治療后視野、視力的變化。大多數(shù)患者缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變的防控常識(shí)，隨診依從性差。

3 討論

早期診斷是DR治療的關(guān)鍵。DR病一旦發(fā)生，無(wú)論采取任何治療手段，其病變本身病理改變所造成的視網(wǎng)膜 及視功能損害均無(wú)法逆轉(zhuǎn)。因?yàn)镈R患者早期視功能損害不明顯，作為最早接觸他們的社區(qū)醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生，如何面對(duì)被內(nèi)科確診的DM患者，國(guó)際眼科理事會(huì)（ICO）組織制定的DR首選實(shí)踐規(guī)范（preferred practice pattern,PPP）為醫(yī)生篩查DR提供了指導(dǎo)[2]。此規(guī)范針對(duì)進(jìn)入醫(yī)院就診的所有糖尿病患者，評(píng)估糖尿病關(guān)聯(lián)的視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重性，并適時(shí)給予正確的處理。要求1型DM患者在確診后5年，進(jìn)行首次眼科檢查，每年隨診1次；2型DM患者在確診時(shí)即應(yīng)進(jìn)行首次眼科檢查，每年隨診1次；1型或2型DM患者妊娠前或早孕3個(gè)月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行首次眼科檢查，無(wú)DR或輕、中度非增生型DR，3～12個(gè)月應(yīng)隨診1次[5]。這同時(shí)也促使眼科醫(yī)生通過(guò)儀一切可以利用的機(jī)會(huì)，向內(nèi)科、社區(qū)醫(yī)生及患者進(jìn)行宣傳教育，使他們明確早期進(jìn)行眼科檢查的重要性，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。

重視DM患者危險(xiǎn)因素控制是眼科局部治療的保證。高血壓、心血管疾病、高血脂被認(rèn)為是糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema，DME)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。FIFLD研究表明，使用降血脂藥物非諾貝特(fenofibrate)可減少DM患者需要進(jìn)行激光光凝治療的例數(shù)和激光光凝治療的次數(shù)[7]。糖尿病腎病與DR同屬微血管病變，相關(guān)研究指出，尿蛋白的出現(xiàn)是DME的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)尿蛋白的監(jiān)測(cè)可預(yù)測(cè)DME[8]。因此對(duì)于DM患者的治療，眼科醫(yī)生不僅要發(fā)現(xiàn)局部情況，還應(yīng)積極配合內(nèi)分泌醫(yī)生，注重全身治療。

隨著激光機(jī)在基層的推廣和普及，激光理論和技術(shù)培訓(xùn)相對(duì)滯后，使得激光治療的效果不盡如人意。具體表現(xiàn)在激光光凝時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)；激光光凝斑不標(biāo)準(zhǔn)；光凝部位范圍不規(guī)范等等。因此，對(duì)眼科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，明確激光治療理論、掌握激光光凝的時(shí)機(jī)及規(guī)范的治療方法，避免因操作不規(guī)范，增加激光治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

從事初級(jí)眼保健的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)制定健康教育計(jì)劃，同社區(qū)慢性病管理醫(yī)生，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括飲食療法、運(yùn)動(dòng)、控?zé)煛⒑侠碛盟幹笇?dǎo)等，以滿足人們對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)和DM自我管理知識(shí)不斷增長(zhǎng)的需求，防止急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用。采用切實(shí)可行的篩查方法，提高DR檢出率，提高隨訪依從性和轉(zhuǎn)診效率，減少糖尿病盲和低視力發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.108

遼寧 113006 遼寧省撫順市順城區(qū)將軍街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心眼科 （羅偉）