潘月瑢

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兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的臨床護(hù)理

潘月瑢

目的：總結(jié)抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的臨床護(hù)理方法。方法：選取神經(jīng)內(nèi)科明確診斷的10例抗NMDA受體腦炎患兒，實(shí)施病情觀察、安全護(hù)理、皮膚護(hù)理、康復(fù)護(hù)理及心理護(hù)理等護(hù)理措施，對所采用的護(hù)理方法及效果進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：經(jīng)積極治療及有效護(hù)理，10例患兒中6例基本恢復(fù)，3例遺留輕微肢體功能障礙，1例存在語言障礙，無1例護(hù)理并發(fā)癥及死亡病例。結(jié)論：對抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的患兒采取積極有效的護(hù)理方法，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。

兒童 抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎 護(hù)理

抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體腦炎為近年來發(fā)現(xiàn)的一種自身免疫性腦炎，以入侵患者邊緣系統(tǒng)為主，具有潛在的致死性，屬于腦炎中比較特殊的一種類型。該疾病主要臨床表現(xiàn)為精神癥狀、記憶力下降、意識障礙、癲癇、通氣障礙等［1］。隨著對抗NMDA受體的不斷研究表明，該疾病也見于不伴腫瘤的成人及兒童患者，尤其好發(fā)于青少年及兒童，Titulaer等［2］研究顯示577例患者中37％的發(fā)病年齡＜18歲，其中最小者8個(gè)月。由于該疾病臨床明確診斷的病例較少，因此，目前對該疾病的護(hù)理缺乏一定的經(jīng)驗(yàn)及系統(tǒng)的護(hù)理方法。本文通過對我院神經(jīng)內(nèi)科明確診斷的10例抗NMDA受體腦炎的護(hù)理方法及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)具體報(bào)告如下：

1 臨床資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)科自2012年3月-2015年4月間經(jīng)血清、腦脊液檢測抗NMDA受體陽性的10例，其中男4例，女6例，年齡4～15歲，平均年齡（7.8±3.61）歲，平均住院日25天，本組8例患兒有前驅(qū)期的表現(xiàn)，7例患兒出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)（其中4例出現(xiàn)手足抽動(dòng)，3例出現(xiàn)不自主咀嚼運(yùn)動(dòng)），4例患兒有抽搐發(fā)作，8例患兒出現(xiàn)不同程度的意識障礙，5例患兒有口腔分泌物多、出汗多等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，全部病例均出現(xiàn)精神行為異常。未出現(xiàn)中樞性通氣障礙病例，10例均采用免疫球蛋白（0.4g/kg·d）及甲潑尼龍琥珀酸鈉20mg/kg·d進(jìn)行治療。

2 結(jié) 果

在護(hù)理過程中，無1例發(fā)生傷人或自傷事件，未發(fā)生墜床、窒息等安全問題，無皮膚發(fā)紅、皮膚擦傷的現(xiàn)象，在3例出現(xiàn)不自主咀嚼動(dòng)作的患兒中，2例未發(fā)生口唇及舌面部破損，1例在入院時(shí)已有口唇破潰，經(jīng)有效護(hù)理后，破潰處已結(jié)痂。出院時(shí)，6例患兒基本恢復(fù)，3例遺留輕微肢體功能障礙，1例存在語言障礙，無1例并發(fā)癥及死亡病例。

3 護(hù) 理

3.1 病情觀察 抗NMDA腦炎的臨床表現(xiàn)與病毒性腦炎極為相似，因此，對病情的密切觀察能夠有助于降低誤診的發(fā)生率，從而使患者得到及時(shí)有效的治療，降低病死率。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理評估時(shí)詳細(xì)的詢問病史、在病程中嚴(yán)密的觀察病情變化尤為重要。觀察患兒神志及生命體征的變化、有無精神情緒及行為異常、有無喃喃自語或不言語，抽搐發(fā)作的形式、持續(xù)時(shí)間、是否出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)障礙、流涎、通氣功能障礙等。本組病例具備抗NMDA受體腦炎的臨床特點(diǎn)，經(jīng)過對患兒的血清及腦脊液進(jìn)行抗NMDA受體的檢測，最終均明確診斷。

3.2 安全護(hù)理

3.2.1 精神癥狀期 此期多出現(xiàn)精神行為異常、情緒激動(dòng)、攻擊行為等。給患兒提供安全的病房環(huán)境，加床欄，留專人陪護(hù)，清除床單元周圍所有危險(xiǎn)物品，防止患兒情緒激動(dòng)時(shí)自傷或傷人。加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)格交接班，當(dāng)患兒出現(xiàn)過激行為時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著冷靜，首先了解患兒激惹的原因，有針對性的對患兒進(jìn)行開導(dǎo)和說服，也可通過音樂、圖書、播放視頻等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，如在所有方法無效的情況下，采取制約措施，對患兒進(jìn)行保護(hù)性約束，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

3.2.2 抽搐發(fā)作 隨時(shí)做好抽搐發(fā)作的安全護(hù)理，注意觀察患兒抽搐發(fā)作次數(shù)、形式、持續(xù)時(shí)間、有無先兆，如有先兆癥狀，提前做好保護(hù)措施，拉床欄防止墜床，準(zhǔn)備壓舌板防止發(fā)生舌咬傷、備好吸痰器及氧氣裝置，防止發(fā)作時(shí)因分泌物增多發(fā)生誤吸，引起窒息。發(fā)作時(shí)，將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，松解衣領(lǐng)、褲帶，清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧1L/min?；純喝鐩]有先兆癥狀，在發(fā)作時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)牙關(guān)緊閉的癥狀時(shí)，切忌用力開口放置壓舌板，以防損傷牙齒，切忌用力按壓肢體，防止骨折。立即遵醫(yī)囑給藥，如使用咪達(dá)唑侖靜推，需嚴(yán)格控制速度，防止出現(xiàn)呼吸抑制。

3.3 皮膚護(hù)理

3.3.1 自主神經(jīng)功能紊亂發(fā)生時(shí) 抗NMDA受體腦炎的患者可有自主神經(jīng)受累，常見心動(dòng)過速、唾液分泌過多、高血壓、尿失禁、多汗等［3］。本組5例患兒均出現(xiàn)口腔分泌物多，如“螃蟹吐泡樣”，出汗多等癥狀。出汗多的患兒，需及時(shí)擦干汗液，給予每日溫水擦洗一次，更換干凈衣物，保持皮膚清潔干燥，并記錄患兒24h出入量，防止發(fā)生水電解紊亂。對于口腔分泌物多的患兒，在癥狀出現(xiàn)初期，易發(fā)生口角周圍、面頰及頸部皮膚發(fā)紅，如不及時(shí)護(hù)理，易造成皮膚破潰，我科選擇3M高透氣敷料貼于患兒口角兩側(cè)，它具有防水，對皮膚刺激性小，固定可靠，便于觀察粘貼部位皮膚情況等優(yōu)點(diǎn)［4］。在保持患兒頭偏向一側(cè)的體位時(shí)，使患兒口腔分泌物經(jīng)敷料處流下，防止直接接觸皮膚造成損傷。

3.3.2 多動(dòng)期 在抗NMDA受體腦炎患兒的多動(dòng)期，由于此期最具特征性的表現(xiàn)就是口面部的不自主運(yùn)動(dòng)，大部分患者還會(huì)出現(xiàn)肌強(qiáng)直和肌張力增高，四肢手足徐動(dòng)樣動(dòng)作、腹部及骨盆的舞蹈樣復(fù)雜運(yùn)動(dòng)均多見［5］。本組4例患兒出現(xiàn)手足抽動(dòng)，3例出現(xiàn)不自主咀嚼動(dòng)作，每班仔細(xì)觀察患兒發(fā)生抽動(dòng)的部位及抽動(dòng)的形式、持續(xù)的時(shí)間，如為手足抽動(dòng)，在患兒的肘部、骶尾部、腳踝及關(guān)節(jié)骨隆突處貼人工皮，防止患兒在抽動(dòng)的過程中，發(fā)生擦傷，抽動(dòng)嚴(yán)重時(shí)，使用約束帶進(jìn)行保護(hù)性約束，注意更換約束部位，定時(shí)放松，并觀察約束部位皮膚情況，防止造成壓瘡。對于出現(xiàn)不自主咀嚼動(dòng)作的患兒，使用包裹紗布的壓舌板置于上下臼齒間，防止口唇及舌面部破損。

3.4 康復(fù)護(hù)理 患兒在病程中出現(xiàn)不同程度的意識障礙，從而導(dǎo)致肢體自發(fā)活動(dòng)減少，另外，由于長期的不自主運(yùn)動(dòng)，造成肢體肌張力高，部分患兒出現(xiàn)足下垂、爪形手。因此，急性期，保持患兒肢體功能位，建立翻身卡，每2h翻身一次，并于翻身時(shí)進(jìn)行肢體的被動(dòng)按摩，防止廢用綜合征的發(fā)生，如出現(xiàn)骨骼畸形的，需經(jīng)過長期的功能鍛煉。而抗NMDA受體腦炎約75％患兒完全康復(fù)或遺留輕微殘障，其余病情加重或死亡。殘障患兒約85％存在額葉功能失調(diào)的表現(xiàn)，約27％有明顯的睡眠障礙［6］，故在進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)密切觀察意識障礙、肢體運(yùn)動(dòng)功能、語言功能等的恢復(fù)情況，有計(jì)劃的進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練、肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練及語言訓(xùn)練等。

抗NMDA受體腦炎雖是近幾年才被臨床發(fā)現(xiàn)的，但由于其臨床特點(diǎn)復(fù)雜，具有一定的隱匿性，因此，在臨床上明確診斷的病例并不多，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也較匱乏，另外，此疾病患兒的病程均較長，在整個(gè)治療過程中會(huì)出現(xiàn)各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，如窒息、墜床、皮膚受損、肢體畸形、受傷等。我科通過對這10例抗NMDA受體腦炎的患兒進(jìn)行包括病情觀察、安全護(hù)理、皮膚護(hù)理、康復(fù)護(hù)理及心理護(hù)理等護(hù)理措施，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，且患兒及家長均能積極配合治療護(hù)理工作，防止因護(hù)理并發(fā)癥而增加病程，延緩治療，從而有效的促進(jìn)了疾病的恢復(fù)。

［1］陳歡，林毅勇，張薇薇.抗NMDA受體腦炎1例［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2013，41（2）∶215～216.

［2］Titulaer MJ，McCracken L，Gabilondo I.Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis∶an observational cohort study［J］.Lanct Neurology，2013（2）∶157～165.

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［4］趙宏伊，胡惠桃，席竹蘭.3M紙質(zhì)膠布聯(lián)合3M透明敷貼在新生兒胃管固定中的應(yīng)用［J］.中國優(yōu)生優(yōu)育，2014，20（2）∶83～85.

［5］孫淑玲，吳丹.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者的護(hù)理體會(huì)［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（7）∶139～140.

Clinical nursing care of children with anti N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis

Internal Medicine-Neurology， Children's Hospital of Anhui Province，Hefei 230051，Anhui
PAN Yue-rong

Objective：To summarize the clinical nursing methods of anti NMDA receptor encephalitis.Method：Select the Department of internal medicine in our hospital.10 cases of anti NMDA receptor encephalitis，the implementation of patient observation，safety nursing， skin nursing，rehabilitation nursing and psychological nursing，the nursing method and effect of the summary.Result：After active treatment and effective nursing，10 cases in 6 cases recovered， 3 cases of minor residual limb dysfunction，1 case there is a language barrier，no 1 example nursing complications and deaths.Conclusion：Against anti NMDA receptor encephalitis of children to take positive and effective nursing method， can reduce the complication the occurrence，promote disease recovery.

Children；Anti NMDA encephalitis；Nursing /（編審：任春霞）

R473.72

A

1671-8054（2016）03-0076-02

安徽省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 合肥 230051
2016-01-11收稿，2016-03-04修回