黃麗卿

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院超聲科，上海200030）

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經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的臨床價(jià)值

黃麗卿

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院超聲科，上海200030）

［摘要］目的：探討經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析108例經(jīng)宮腔鏡檢查證實(shí)為宮腔粘連患者的經(jīng)陰道二維超聲及三維超聲檢查資料，將超聲檢查結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果：108例中經(jīng)陰道二維超聲診斷宮腔粘連76例，經(jīng)陰道三維超聲診斷102例，兩者診斷符合率分別為70.4%和94.4%。其中經(jīng)陰道二維超聲明確診斷的76例，經(jīng)陰道三維超聲均明確診斷。結(jié)論：經(jīng)陰道三維超聲可同時(shí)顯示冠狀切面，對(duì)診斷宮腔粘連明顯優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)陰道二維超聲，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［關(guān)鍵詞］超聲檢查；子宮疾病

宮腔粘連是由于各種宮腔手術(shù)操作不當(dāng)、感染造成子宮內(nèi)膜破壞，從而引起子宮肌層不同程度相互粘連。臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕、流產(chǎn)，據(jù)報(bào)道宮腔粘連是繼發(fā)不孕的常見(jiàn)原因之一［1］。傳統(tǒng)宮腔鏡及子宮造影屬有創(chuàng)檢查，不能常規(guī)應(yīng)用于臨床；而傳統(tǒng)經(jīng)陰道二維超聲由于掃查平面單一，不能全面觀察整個(gè)宮腔情況，有一定局限性。隨著超聲檢查技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)陰道三維超聲逐漸成為診斷宮腔粘連的新手段。本文旨在探討經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2011年7月至2014年6月經(jīng)宮腔鏡檢查證實(shí)為宮腔粘連的患者108例，年齡19～45歲，平均（25.4±2.1）歲；宮腔鏡檢查前均已行經(jīng)陰道二維超聲及經(jīng)陰道三維超聲檢查。均有人工流產(chǎn)史、清宮史或其他宮腔檢查史。其中月經(jīng)稀少79例，閉經(jīng)16例，月經(jīng)正常13例。

1.2儀器與方法采用GE Voluson 730 EXPERT 及GE E8彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)陰道三維容積探頭，頻率5～9 MHz?；颊呷〗厥?，常規(guī)行經(jīng)陰道二維掃查，全面了解子宮大小、形態(tài)、宮腔情況。記錄子宮各徑線及內(nèi)膜厚度，詢問(wèn)月經(jīng)史，重點(diǎn)觀察內(nèi)膜形態(tài)，回聲是否均勻、連續(xù)，有無(wú)宮腔粘連受壓情況，做詳細(xì)記錄。打開(kāi)三維取樣框，選擇取樣框大小，對(duì)準(zhǔn)子宮及ROI行三維重建。部分患者行經(jīng)陰道三維超聲斷層顯像技術(shù)。按照經(jīng)陰道三維超聲檢查結(jié)果將宮腔粘連分為中央型、周圍型、混合型［2］。

2　結(jié)果

本組108例中，術(shù)前經(jīng)陰道二維超聲檢出76例，經(jīng)陰道三維超聲檢出102例，其中經(jīng)陰道二維超聲檢出的76例，經(jīng)陰道三維超聲均能明確診斷，而經(jīng)陰道三維超聲檢出的26例經(jīng)陰道二維超聲未能發(fā)現(xiàn)。108例中，6例宮腔鏡診斷輕度粘連，經(jīng)陰道二維超聲及經(jīng)陰道三維超聲均未能發(fā)現(xiàn)。經(jīng)陰道二維超聲和經(jīng)陰道三維超聲診斷準(zhǔn)確率分別為70.3%、94.4%。

經(jīng)陰道二維超聲檢出的76例聲像圖表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲連續(xù)性中斷58例；內(nèi)膜回聲連續(xù)性中斷伴內(nèi)膜內(nèi)大小不一無(wú)回聲區(qū)14例（圖1a）；內(nèi)膜菲薄，不規(guī)則，與周圍組織分界不清4例。

經(jīng)陰道三維超聲檢出102例的聲像圖主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲不均勻，局部?jī)?nèi)膜回聲缺失、不連續(xù)，可見(jiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)（圖1b），內(nèi)膜變薄，內(nèi)膜回聲與肌層回聲分界不清，宮腔內(nèi)可有不同程度積液，嚴(yán)重者子宮內(nèi)膜三維成像不能顯示正常倒三角形，一側(cè)或兩側(cè)宮角消失，形態(tài)失常。其中，周圍型26例，內(nèi)膜與肌層分界不清，欠規(guī)整，一側(cè)或兩側(cè)宮角消失，子宮內(nèi)膜三維成像失去正常倒三角形；中央型56例，子宮內(nèi)膜回聲不均勻，宮腔中央見(jiàn)大小不一形態(tài)不規(guī)則低回聲區(qū)；混合型20例，子宮內(nèi)膜回聲不均勻，局部缺失，宮腔中央及周邊均見(jiàn)形態(tài)不一的低回聲區(qū)，部分伴宮腔積液。102例中，99例術(shù)后2個(gè)月行經(jīng)陰道三維超聲復(fù)診，宮腔形態(tài)較術(shù)前明顯改觀，61例輕中度患者術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。

3　討論

宮腔粘連是由于各種原因?qū)е碌难仔苑磻?yīng)或過(guò)度刮宮等導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷，在修復(fù)過(guò)程中宮腔部分粘連或全部粘連［3］。宮腔器械操作、感染和低激素狀態(tài)是發(fā)生宮腔粘連的高危因素。常因患者月經(jīng)異常（月經(jīng)稀少或閉經(jīng)）、不育、疼痛及其他妊娠相關(guān)問(wèn)題（如反復(fù)流產(chǎn)等）就診［4］。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前診斷宮腔粘連方法主要有經(jīng)陰道二維超聲、X線子宮輸卵管造影、宮腔鏡等。

宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，能明確病變位置、范圍和性質(zhì)，評(píng)估內(nèi)膜情況［5］，此外還可排除30%的異常子宮輸卵管造影結(jié)果［6］，并同時(shí)進(jìn)行治療。但由于宮腔鏡屬于有創(chuàng)檢查，不能廣泛常規(guī)應(yīng)用于臨床，且術(shù)后仍有再粘連可能［7］，需復(fù)診隨訪。X線子宮輸卵管造影同樣屬于有創(chuàng)檢查。而傳統(tǒng)經(jīng)陰道超聲由于掃查切面單一，無(wú)法顯示冠狀切面，難以判斷子宮內(nèi)膜準(zhǔn)確病變部位及宮腔的微小病變，對(duì)子宮畸形、子宮解剖位置變異、子宮內(nèi)膜復(fù)合病變更是無(wú)法提供直觀的診斷信息，某些中央型或周圍型粘連在二維聲像圖上僅可顯示子宮內(nèi)膜薄回聲或無(wú)異常改變［8］，易出現(xiàn)假陰性。20世紀(jì)90年代初開(kāi)始應(yīng)用MRI評(píng)估宮腔粘連，準(zhǔn)確性較好［9］，但費(fèi)用昂貴，同樣不能廣泛應(yīng)用于臨床。

近年經(jīng)陰道三維超聲問(wèn)世，彌補(bǔ)了二維超聲的不足，可獲得二維超聲無(wú)法得到的冠狀切面，通過(guò)三維表面重建可得到自宮底、兩側(cè)宮角到宮頸的全部解剖關(guān)系，能清晰顯示子宮內(nèi)膜的形態(tài)，圖像直觀明了、立體感強(qiáng)，為臨床提供較為全面信息，成為診斷宮腔粘連的新檢查手段［10-11］。經(jīng)陰道三維超聲成像通過(guò)X、Y、Z軸及角度調(diào)整，可不同角度觀察內(nèi)膜病變的情況，進(jìn)一步明確粘連的部位及范圍，避免由于切面因素造成的漏診［12］。經(jīng)陰道三維超聲斷層顯像技術(shù)圖像更全面細(xì)致（圖1c），有利于醫(yī)師對(duì)粘連程度的把握，是判斷和治療的前提［13-14］。宮腔粘連三維超聲成像主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲不均勻，局部?jī)?nèi)膜回聲缺失，可見(jiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)，內(nèi)膜變薄，內(nèi)膜與肌層回聲分界不清，宮腔內(nèi)可有不同程度積液，嚴(yán)重者子宮內(nèi)膜三維成像不能顯示正常倒三角形，一側(cè)或兩側(cè)宮角消失，形態(tài)失常，表現(xiàn)各異。本組經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連102例中，周圍型26例，中央型56例，混合型20例，均與宮腔鏡檢查結(jié)果相吻合。

鑒別診斷：①一側(cè)宮角粘連封閉需與單角子宮相鑒別。X線子宮輸卵管造影常將兩者混淆。單角子宮三維成像時(shí)宮腔內(nèi)膜呈管狀，向一側(cè)稍彎，內(nèi)膜面光整，回聲均勻。而宮腔粘連致一側(cè)宮角封閉時(shí)，三維成像顯示該側(cè)宮角內(nèi)膜表面毛糙、不光整，甚至呈“蟲(chóng)蝕樣”，而對(duì)側(cè)宮角顯示清晰，光整。②正常子宮伴宮腔粘連需與不全縱隔子宮相鑒別。子宮內(nèi)膜底部中央凹陷粘連時(shí)經(jīng)陰道二維掃查常表現(xiàn)為內(nèi)膜分離，易誤診為縱隔子宮。經(jīng)陰道三維超聲成像示縱隔子宮所呈現(xiàn)的Y型或V型面光整，回聲均勻，而宮腔粘連致中央凹陷處Y形內(nèi)膜面不光整、毛糙，呈“蟲(chóng)蝕樣”。③部分內(nèi)膜回聲不均伴宮腔局限性積液需與內(nèi)膜囊樣增生鑒別。內(nèi)膜囊樣增生超聲顯示內(nèi)膜增厚，三維超聲成像冠狀切面呈正常倒置三角形，內(nèi)膜內(nèi)見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)；而部分內(nèi)膜回聲不均伴宮腔局限性積液型粘連患者，超聲顯示無(wú)回聲區(qū)較孤立，周邊內(nèi)膜變薄，形態(tài)欠規(guī)整。此外，病史是兩者鑒別診斷要點(diǎn)，宮腔粘連患者月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，而內(nèi)膜囊樣增生患者月經(jīng)量過(guò)多。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲安全無(wú)創(chuàng)、立體直觀、可重復(fù)性強(qiáng)，是宮腔粘連術(shù)前診斷、術(shù)后及非有創(chuàng)治療隨訪的首選影像學(xué)手段，值得推廣應(yīng)用。

圖1　女，28歲，有人工流產(chǎn)史，因月經(jīng)稀少就診　圖1　a經(jīng)陰道二維超聲示宮腔內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)　圖1　b經(jīng)陰道三維超聲成像示內(nèi)膜回聲不均，左側(cè)變薄，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則區(qū)（箭頭）圖1　c經(jīng)陰道三維斷層顯像示內(nèi)膜形態(tài)、無(wú)回聲區(qū)大小及病變（箭頭）具體部位、兩側(cè)宮角情況

［參考文獻(xiàn)］

［1］關(guān)錚.現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：113-248.

［2］張丹，李燕東，馬彥，等.宮腔粘連的超聲檢查與病理的對(duì)比性研究［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)臨床雜志，2004，20（2）：143-145.

［3］陶麗平.宮腔鏡在宮腔粘連中的診斷及治療分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（8）：555-556.

［4］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1665-1666.

［5］Berman JM. Interauterine adhesions［J］. Semin Reprod Med，2008，26：349-355.

［6］唐旭，葛春曉.宮腔粘連診治的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5（10）：835-837.

［7］方淑英，史婭萍.宮腔粘連合并不孕癥的宮腔鏡診治分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，15（12）：1103-1104.

［8］楊志偉，周世榮，楊太珠，等.經(jīng)陰道超聲診斷子宮腔粘連的價(jià)值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2001，10（3）：163-165.

［9］李雷，孫愛(ài)軍.宮腔粘連的診治進(jìn)展［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2011，20 （1）：63-68.

［10］王雅琴，楊菁，石華，等.經(jīng)陰道三維超聲成像在宮腔粘連中的價(jià)值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（3）：160-162.

［11］蔣賢輝，趙博文，余嬋，等.三維經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連的臨床應(yīng)用［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2011，33（3）：434-435.

［12］張麗珍，水旭娟，焦巖，等.三維超聲在子宮發(fā)育異常診斷中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（1）：91-92.

［13］刑秀月，王麗娜，齊靜，等.育齡婦女子宮粘連112例臨床診治分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2014，25（5）：730-732.

［14］鄭利會(huì)，李學(xué)廣，葛繼幫.經(jīng)陰道超聲三維容積成像結(jié)合宮腔聲學(xué)造影診斷宮腔粘連的應(yīng)用價(jià)值研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（3）：170-172.

收稿日期（2015-06-14）

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.016