鐘　媚，張　冰，李秀媚

廣西玉林市中醫(yī)院脾胃科，廣西 玉林 537000

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NSBB在預(yù)防食管靜脈曲張內(nèi)鏡套扎術(shù)后早期再出血的意義

鐘媚，張冰*，李秀媚

廣西玉林市中醫(yī)院脾胃科，廣西 玉林 537000

[摘要]目的探討非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)卡維地洛在食管靜脈曲張內(nèi)鏡套扎術(shù)后預(yù)防早期再次出血的價(jià)值。方法前瞻性分析2011年5月至2014年8月于我院住院行內(nèi)鏡套扎手術(shù)治療的90例食管靜脈曲張破裂出血的肝硬化患者的臨床資料。根據(jù)治療方案的不同，將入選者隨機(jī)分為觀察組(46例)和對(duì)照組(44例)，其中對(duì)照組實(shí)施內(nèi)鏡套扎的治療方案，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上添加藥物卡維地洛。比較兩組患者的基線資料、病情及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、治療前后肝功能指標(biāo)、療效及不良反應(yīng)。結(jié)果治療前兩組患者的肝功能相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療2周后觀察組患者的TBIL(t=2.046,P=0.044)、AKP(t=4.945,P<0.01)、HVPG(t=5.486,P<0.01)水平均低于對(duì)照組，而Hb(t=3.774,P<0.01)、Alb(t=5.853,P<0.01)水平高于對(duì)照組；治療后觀察組患者的食管靜脈Grade分級(jí)(χ2=8.130,P=0.017)、早期再次出血率(χ2=4.304,P=0.038)和死亡率(χ2=4.358,P=0.037)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論卡維地洛能夠改善食管靜脈曲張患者肝功能，降低門脈壓力，進(jìn)而預(yù)防內(nèi)鏡套扎術(shù)后早期再出血。

[關(guān)鍵詞]非選擇性β受體阻滯劑；食管靜脈曲張；內(nèi)鏡套扎術(shù)；再出血

0引言

肝硬化是一種不同病因?qū)е碌母闻K長期受損的進(jìn)行性、彌漫性肝病，我國肝硬化的主要病因?yàn)橐腋尾《靖腥綶1]。臨床診斷肝硬化時(shí)常已處于失代償期，而食管靜脈曲張是其常見而嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，食管靜脈破裂出血的死亡率非常高[2]。目前臨床上內(nèi)鏡下套扎止血以其相對(duì)創(chuàng)傷小、止血率高、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用較低[3]等特點(diǎn)，已在食管靜脈曲張破裂出血的患者中得到廣泛應(yīng)用[4]。但患者術(shù)后常常會(huì)出現(xiàn)再次出血，且致死率較高，故術(shù)后預(yù)防再次出血對(duì)改善患者的預(yù)后有著積極的意義[5]。本研究旨在探討非選擇性β受體阻滯劑在食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后預(yù)防再次出血的價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象前瞻性分析2011年5月至2014年8月于我院住院行內(nèi)鏡套扎手術(shù)治療的食管靜脈曲張破裂出血的肝硬化患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者既往臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)合肝穿刺活檢結(jié)果而確診為肝硬化的患者；首次食管靜脈曲張破裂出血而擬行內(nèi)鏡套扎止血治療的患者；既往無內(nèi)鏡套扎術(shù)史以及非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)藥物使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有NSBB禁忌證(如心梗、心動(dòng)過緩、低血壓、傳導(dǎo)阻滯、哮喘等)的患者；有內(nèi)鏡套扎手術(shù)禁忌者；肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)者；伴有嚴(yán)重心、腎、肺、腦等臟器功能不全者。入組患者均簽署研究知情同意書。

1.2研究方法根據(jù)治療方案的不同將入組患者隨機(jī)分為觀察組(內(nèi)鏡套扎+卡維地洛組)和對(duì)照組(內(nèi)鏡套扎組)。對(duì)照組治療方案：內(nèi)鏡套扎術(shù)的診療操作嚴(yán)格按照由中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)所制定執(zhí)行，操作所用主要器械為電子胃鏡(Olympus公司，型號(hào)：XQ240、260)和六連發(fā)套扎器(Wilson-Cook公司)，內(nèi)鏡下每條曲張靜脈套扎4~6個(gè)點(diǎn)，保持套扎點(diǎn)相鄰的距離為2~3 cm，內(nèi)鏡套扎術(shù)后予以臥床休息、抑酸補(bǔ)液、抗感染、止痛等支持療法。觀察組：在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上添加藥物卡維地洛(片劑，口服，規(guī)格12.5 mg*14 s，齊魯制藥公司)，內(nèi)鏡治療后即開始給藥，以6.25 mg/d為初始劑量，隨后每周加量6.25 mg至患者最大耐受量或25 mg/d的最大劑量。服藥過程注意監(jiān)測患者的血壓和心率，適當(dāng)調(diào)整劑量，維持血壓不低于90/60 mmHg，心率不低于55次/min，患者出院后繼續(xù)維持用藥。

觀察和比較兩組患者的基線資料、病情及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括食管靜脈曲張Grade分級(jí)、肝功能Child-Pugh分級(jí)、輸血量、門脈寬度、門脈血栓數(shù)量、靜脈曲張部位、靜脈曲張數(shù)量、胃底曲張靜脈、套扎數(shù)量)、治療前后肝功能指標(biāo)[包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、甲胎蛋白(AFP)、堿性磷酸酶(AKP)、血小板(Plt)、凝血酶原時(shí)間(PT)]、早期再次出血率(24 h~14 d內(nèi))、療效及不良反應(yīng)和肝靜脈壓力梯度(HVPG)。

HVPG的檢測采用經(jīng)皮穿刺肝靜脈插管法，HVPG為肝靜脈楔壓(WHVP)與游離肝靜脈壓(FHVP)的差值，所用器械及設(shè)備主要為SF靜脈穿刺鞘(日本Terumo公司)，SF導(dǎo)管、導(dǎo)絲(美國COrdis公司)，血管造影機(jī)(飛利浦公司，型號(hào)：Allura Xper FD20)。

2結(jié)果

2.1一般資料兩組患者的基線資料包括性別、年齡、BMI、病因、合并的基礎(chǔ)疾病等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者基線資料比較(例)

2.2兩組患者病情及手術(shù)信息比較兩組患者治療前的病情及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，確保了兩組患者具有臨床可比性。見表2。

2.3兩組患者治療前后的肝功能指標(biāo)比較治療前兩組患者的肝功能相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療2周后觀察組患者的TBIL(t=2.046,P=0.044)、AKP(t=4.945,P<0.01)、HVPG(t=5.486,P<0.01)水平低于對(duì)照組，而Hb(t=3.774,P<0.01)、Alb(t=5.853,

表2　兩組患者病情及手術(shù)信息比較

P<0.01)水平則高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者療效及不良反應(yīng)比較治療后觀察組患者的食管靜脈Grade分級(jí)(χ2=8.130,P=0.017)、早期再次出血率(χ2=4.304,P=0.038)和死亡率(χ2=4.358,P=0.037)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3討論

食管靜脈曲張破裂出血的肝硬化患者主要治療策略包括內(nèi)鏡套扎止血干預(yù)、藥物治療以及內(nèi)鏡與藥物的聯(lián)合治療[6]。雖然內(nèi)鏡套扎術(shù)具有止血效果好、耗時(shí)短等優(yōu)勢(shì)，但復(fù)發(fā)率和術(shù)后早期再次出血率較高，因此，預(yù)防患者術(shù)后早期再出血有著重要的意義[7]。

本研究主要探討NSBB卡維地洛在內(nèi)鏡套扎術(shù)后預(yù)防早期再次出血的價(jià)值。兩組患者的內(nèi)鏡套扎止血成功率均為100%，而術(shù)后早期(2周內(nèi))觀察組患者的再次出血率和死亡率明顯低于對(duì)照組，提示卡維地洛可以顯著降低內(nèi)鏡套扎術(shù)后患者早期再出血率和死亡率[8]。治療前兩組患者的食管靜脈Grade分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療2周后，觀察組患者的Grade分級(jí)程度輕于對(duì)照組，提示卡維地洛能夠改善患者的食管靜脈曲張狀況[9]。HVPG是對(duì)門脈高壓進(jìn)行診斷、預(yù)后判斷最有價(jià)值的指標(biāo)之一，而門脈高壓是導(dǎo)致食管靜脈曲張的最主要病因[10]，治療前后的HVPG檢測結(jié)果提示，治療前兩組患者HVPG并無明顯差異，而治療2周后，觀察組患者的HVPG水平明顯低于對(duì)照組，證實(shí)了卡維地洛可以顯著改善患者的門脈高壓狀況，這是其能改善患者食管靜脈曲張狀況的原因[11]。我們還比較了兩組患者治療前后的肝功能指標(biāo)，治療前兩組患者肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者的TBIL、AKP水平均低于對(duì)照組，而Hb、Alb水平高于對(duì)照組，提示相對(duì)于對(duì)照組，觀察組患者的肝功能也有所改善[12]。

表3　兩組患者治療前后的肝功能指標(biāo)比較

注：P1為觀察組與對(duì)照組治療前水平比較；P2為觀察組與對(duì)照組治療后水平比較

表4　兩組患者療效及不良反應(yīng)比較(例)

本研究表明，卡維地洛能夠有效預(yù)防食管靜脈曲張內(nèi)鏡套扎術(shù)后的早期再出血[13]?？ňS地洛作為一種非選擇性的β受體阻滯劑，有顯著的抗增生、抗氧化功能[14]，還能夠選擇性地阻滯α1受體，擴(kuò)張外周血管，降低心輸出量，以減少門脈側(cè)支循環(huán)血流，最終降低門脈壓力[15]。但卡維地洛的使用過程中必須監(jiān)測患者的心率、血壓等指標(biāo)，且本研究的樣本量有限，還需要多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)。

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Significance of NSBB in preventing earlier rehaemorrhagia after endoscopic ligation of the patients with esophageal varicesZHONG Mei,ZHANG Bing*,LI Xiu-mei (Department of Spleen and Stomach,Yulin Hospital of Traditional Chinese Medicine,Yulin 537000,China)

[Abstract]ObjectiveTo discuss the value of non-selective beta blockers (NSBB) in preventing earlier rehaemorrhagia after endoscopic ligation of the patients with esophageal varices.MethodsClinical data of 90 cirrhosis patients with esophageal varices rupture and bleeding received treatment of endoscopic ligation in our hospital from May 2011 to August 2014 was prospectively analyzed. Patients were divided into two groups according to the treatment,observe group (n=46) and control group (n=44). Patients in control group were treated by endoscopic ligation,and patients in observe group were added carvedilol on the basis of the control group. The general information,illness condition,operation related indexes,liver function indexes before and after treatment,curative effect and untoward effect were compared.ResultsThere was no significant difference in liver function indexes before treatment (P>0.05). The levels of TBIL (t=2.046,P=0.044),AKP (t=4.945,P<0.01),HVPG (t=5.486,P<0.01) of patients in observe group at 2 weeks after treatment were lower than those in control group,and the levels of Hb (t=3.774,P<0.01),Alb (t=5.853,P<0.01) in observe group were higher than those in control group,the differences were significant (P<0.05). The esophageal vein grade (χ2=8.130,P=0.017),the early rebleeding rate (χ2=4.304,P=0.038) and the death rate (χ2=4.358,P=0.037) of patients in observe group were all lower than those in control group.ConclusionCarvedilol can prevent earlier rehaemorrhagia after endoscopic ligation by improving the liver function of patients with esophageal varices and reducing portal pressure.

Key words：Non-selective beta blockers;Esophageal varices;Endoscopic ligation;Rehaemorrhagia

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601029

*通信作者

收稿日期：2015-05-27