劉晶晶

(池州市人民醫(yī)院血透室，安徽 池州　247000)

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低位自體動靜脈內(nèi)瘺的使用相關技術研究進展

劉晶晶

(池州市人民醫(yī)院血透室，安徽 池州247000)

摘要：低位自體動靜脈內(nèi)瘺是臨床首選的永久性血管通路，每次使用時的維護都關乎到內(nèi)瘺的使用壽命。該文通過對低位自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺時的每一個步驟進行綜述，旨在為臨床提供幫助，提高穿刺的成功率，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺的使用壽命。

關鍵詞：低位自體動靜脈內(nèi)瘺；低位使用

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，是國內(nèi)外首選的永久性血管通路。大部分患者只要血管條件允許，均先從低位自體動靜脈內(nèi)瘺開始選擇應用，比如頭靜脈—橈動脈，尺動脈—貴要靜脈等。如何更好的維護低位自體動靜脈內(nèi)瘺，延長內(nèi)瘺使用壽命成了影響患者生存質(zhì)量和生存時間的重要因素。本文對低位自體動靜脈內(nèi)瘺使用中的各個環(huán)節(jié)進行研究綜述，為血液凈化護士使用和維護血管通路提供借鑒和參考。

1首次穿刺時機及方法

1.1 首次穿刺時機未成熟的動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺容易引起滲血及血腫，造成局部損傷，影響內(nèi)瘺的使用壽命。張倩等[1]認為內(nèi)瘺成熟時間即首次穿刺時機。首次穿刺前醫(yī)護雙方共同評估自體動靜脈內(nèi)瘺功能，選擇合適的穿刺時機。血液透析標準操作規(guī)程認為內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周。Henricus等[2]認為動靜脈內(nèi)瘺術后4～8 周，內(nèi)瘺血流量滿足透析需要，可反復穿刺即認為內(nèi)瘺成熟。葉朝陽等[3]解讀血管通路臨床實踐指南提出內(nèi)瘺必須成熟使用，當內(nèi)瘺血管滿足“6”原則(流量)600 mL·min-1，直徑>0.6 cm，皮下深度<0.6 cm)時則可以使用。朱亞梅等[4]認為通過內(nèi)瘺血管彩色超聲多普勒對體表不能看出血管走向的自體動靜脈內(nèi)瘺進行檢測，根據(jù)檢測結果和患者內(nèi)瘺的臨床表現(xiàn)，可評估內(nèi)瘺功能和發(fā)育狀況，正確選擇穿刺時機。穿刺時機與自體動靜脈內(nèi)瘺的成熟及使用壽命息息相關，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標準，臨床多是通過有經(jīng)驗的護士和醫(yī)生判斷選擇首次穿刺時機。

1.2首次穿刺方法一般選擇經(jīng)驗豐富的護士進行首次穿刺，以減少自體動靜脈內(nèi)瘺的損傷。穿刺的深度及角度可根據(jù)患者的自體動靜脈內(nèi)瘺的情況而定。石梅等[5]研究認為穿刺前雙人評估血管的走向，確定穿刺點，20°～30°進針，針進血管至少2/3，可防止穿刺針滑脫，提高穿刺成功率。柳小美等[6]認為由兩名經(jīng)驗豐富的護士共同操作，15°～20°度穿刺，見血后即引血，血液流至回路時，血泵調(diào)至30 mL·min-1，不停泵接回路，可以避免皮下血腫形成，提高穿刺成功率。黃家蓮等[7]認為首次使用動靜脈內(nèi)瘺時使用利多卡因0.1 mL穿刺點皮內(nèi)注射，可減輕穿刺時的疼痛和恐懼心理，提高患者對治療的依從性。但是，局部皮丘可能會影響進針深度的把握，從而降低穿刺成功率。有學者[7-8]認為多普勒超聲儀可判斷自體動靜脈內(nèi)瘺的功能，有利于確定首次穿刺時機及部位，更加準確判斷血管走行，提高了穿刺的成功率，減少了并發(fā)癥，但此種方法會導致患者醫(yī)療費用的增加，加重患者的經(jīng)濟負擔，目前使用較少。

2穿刺針選擇

穿刺針的類型及內(nèi)壁的光滑度與透析血流量是否充分、透析器凝血有直接的關系。應選擇有背孔的動靜脈內(nèi)瘺穿刺針，能避免血管管壁吸住針孔，獲得充足的血流量[9]。馬遜等[10]通過研究認為采用17G透析套管針和16G傳統(tǒng)穿刺針具有相同的安全性和可靠性，血流量充足而穩(wěn)定，對血管刺激小，提高了患者血液透析的舒適度和自由度，尤其適用于不合作及自控能力差的患者。支劍青等[11]的研究也證實了這一觀點。由于透析套管針臨床尚未普及，護士操作的熟練度有待提高，是否會影響穿刺成功率有待進一步研究。

3穿刺點選擇

3.1區(qū)域法在選擇的內(nèi)瘺穿刺點周圍蜂窩狀穿刺，穿刺點間隔小于1 cm，形成區(qū)域穿刺。區(qū)域穿刺法使局部皮膚呈現(xiàn)“篩眼”樣薄弱，容易滲血，在動脈血的壓力下形成動脈瘤。陶明芬等[12]的研究數(shù)據(jù)顯示區(qū)域穿刺法血管瘤的發(fā)生幾率高達85%，血管狹窄發(fā)生率高達100%，現(xiàn)在已不提倡使用。李小琴等[13]認為由于區(qū)域法穿刺一次穿刺成功率高，易于被新入血透室護士選用。在我國基層醫(yī)院，由于區(qū)域穿刺法穿刺成功率高，痛感低，使用仍然很普遍。

3.2繩梯法繩梯法要求患者的內(nèi)瘺血管要有足夠的長度，而國人的身高影響了血管的長度[14]，使用受到限制。李小琴等[13]選擇有經(jīng)驗的護士，對內(nèi)瘺血管確定3～5個等距離穿刺點，每個穿刺點間隔1～2 cm，由遠端到近端，或由近端到遠端，周而復始的穿刺，再次使用同一穿刺點時，從原針眼進入。陶明芬等[12]是根據(jù)具體情況呈階梯式確定距離排列的穿刺點，每點間隔1.5～2.0 cm，依次由近心端向遠心端穿刺。繩梯法穿刺可以使自體動靜脈內(nèi)瘺血管均勻擴張減少內(nèi)瘺血管瘤的形成，但隨著透析時間的延長，患者的內(nèi)瘺仍可能失去功能，此時再次手術，可能會影響手術的成功率。

3.3扣眼法遵循“三同”原則，即同樣的穿刺點，同樣的角度，同樣的深度穿刺，形成扣眼。對于扣眼形成的時間，各單位報道不一。吳春燕等[15]總結的經(jīng)驗是，穿刺6～9次即可形成隧道，糖尿病患者一般需要12次。有學者[12-14]認為同一護士三同穿刺2個月是扣眼形成的關鍵。國外有報道對每周3次的血液透析患者使用圖釘法，2周即可形成隧道，使用透析套管針10 d可形成隧道?？垩鄞┐蘙12,14,16]可減少假性血管瘤和血管狹窄的發(fā)生率 ，也能減少血腫的發(fā)生率及皮膚硬結的形成，減輕患者穿刺的疼痛感。有國外學者[17]認為扣眼穿刺法更適用于內(nèi)瘺穿刺點有限或瘺管難以穿刺的患者。美國腎病基金會血管徑路臨床指南(NKF-K/DOQI)明確推薦扣眼穿刺法。臨床工作中，扣眼穿刺對操作者的要求較高，需要護士隨患者排班，限制了它的開展。

4穿刺方法的選擇

4.1穿刺方向分為向心穿刺和離心穿刺。離心方向穿刺，穿刺點會在動靜脈內(nèi)瘺血管壁上產(chǎn)生與血流相反的小活瓣，造成壓迫止血困難;穿刺針的針尖斜面與血流方向相對，會產(chǎn)生渦流，損傷血管內(nèi)壁，容易形成動脈瘤[18]。有學者[19-20]的研究認為使用內(nèi)瘺側肘部正中靜脈或貴要靜脈做動脈出路向心方向穿刺,另選一靜脈做回路，不但可以提前啟用動靜脈內(nèi)瘺，而且可以使傳統(tǒng)離心穿刺后出現(xiàn)血腫的患者建立有效的血管通路，穿刺比較容易，成功率高，避免了內(nèi)瘺血管的過度擴張，也不影響透析充分性。郎學聰?shù)萚21]研究認為動靜脈內(nèi)瘺向心方向穿刺可減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺的使用壽命。符霞等[22]對向心、離心、向心離心交替三種穿刺方式進行比較，結果提示離心穿刺假性動脈瘤發(fā)生率最高，向心穿刺內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率最高，向心離心交替穿刺有效降低自體動靜脈內(nèi)瘺動脈瘤和內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生，建議采用。

4.2針頭的斜面?zhèn)鹘y(tǒng)的穿刺是針頭斜面向上穿刺。有學者[23-24]研究認為采用針頭斜面向下穿刺，降低了穿刺時的疼痛感，有效保護自體動靜脈內(nèi)瘺，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。王雪梅等[25]認為針頭斜面向下穿刺針尖與皮膚的接觸面積減少，穿刺時受到的阻力減小，進針速度加快，有效降低穿刺時的疼痛，且與針頭斜面向上穿刺相比，穿刺成功率無明顯差異，能夠提供足夠的血流量。駱俊秀等[9]研究認為穿刺成功后將動脈穿刺針旋轉成斜面向下，可有效預防針頭吸壁，保證充足的血流量。NKF-K/DOQI臨床實踐指南推薦的穿刺方式是先斜面向上，然后將針翻轉180°，斜面向下緩慢進針，再將針翻轉180°固定。對于血管條件不佳的患者，針頭斜面向上穿刺會不會對穿刺成功率有影響，有待進一步研究。

4.3穿刺角度穿刺的角度與內(nèi)瘺穿刺的成功率有關。K/DOQI血管通路的臨床實踐指南推薦以25°角穿刺[26]。有學者[9,27]認為大角度穿刺的有效穿刺力大，可使針尖快速穿透堅韌的表皮和真皮層，縮短了從皮膚到血管的路徑，減輕患者的疼痛，又避免了血管滑脫。付靜[28]認為30°～40°角針尖斜面向左進針能減輕穿刺疼痛，提高穿刺成功率。沈嫻等[29]通過自身對照研究認為35°～45°角針尖斜面向右旋轉45°進針，不易引起穿刺點滲血，利于止血，減輕穿刺疼痛；但對于內(nèi)瘺血管條件不佳的患者，要謹慎使用。穿刺的角度過小可能會進入皮下，角度過大可能會貫通血管，具體要根據(jù)患者的血管深淺度選擇合適的穿刺角度。

5止血帶選用

臨床工作中，可根據(jù)患者的動靜脈血管條件選用。當患者內(nèi)瘺血管條件差時，酌情使用止血帶，可提高穿刺的成功率。注意止血帶捆扎在上臂，捆扎時注意松緊適宜，既能使血管暴露，又避免阻斷自體動靜脈內(nèi)瘺血流。鄧東親等[30]認為規(guī)律性血液透析一年以上的患者，可不用止血帶進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺，能夠減少穿刺點即刻滲血的發(fā)生率，且不影響一次性穿刺成功率。張卉等[31]認為不用止血帶可減少穿刺疼痛及動靜脈內(nèi)瘺閉塞的幾率。李玉萍[32]認為使用止血帶穿刺血管時,由于力與力的對抗,會致使穿刺點的口越來越大而難以愈合，容易形成區(qū)域穿刺。

6穿刺針固定

穿刺針固定不當容易導致牽拉滑脫，尤其離心方向穿刺，動脈血流對穿刺針形成一個作用力，穿刺針會慢慢滑出血管外。朱鳳華[33]采用“2.2.1”固定法(即用5根2.4 cm的3M膠布，兩條膠布交叉固定一根針柄,另兩條膠布交叉固定第二根針柄,把近穿刺點動靜脈管路理順,并排,用最后一條膠布固定在患者腕部)，有效防止穿刺針的滑脫。張靜等[34]認為常規(guī)膠布加彈力繃帶固定穿刺針不易移位，能有效預防透析過程動靜脈內(nèi)瘺滲血、滑針、血腫等并發(fā)癥，減少血管損傷，彈力繃帶加壓的力度以不增加動靜脈內(nèi)瘺及靜脈壓力為宜。馬志芳等[35]研究表明多功能內(nèi)瘺肢體固定架能有效固定穿刺肢體，便于觀察動靜脈內(nèi)瘺的情況，降低了滲血、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的舒適度，而且清潔消毒方便。無論哪種固定方法，只要可以防止穿刺針滑脫，便于觀察，都是可行的。

7拔針方法

拔針不當會引起穿刺點的滲血，尤其是自體動靜脈內(nèi)瘺壓力大的患者。張慶來[36]通過研究認為先撥靜脈針后拔動脈針更能有效止血，避免了自體動靜脈內(nèi)瘺壓迫不當而發(fā)生出血及滲血，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，更好地保護動靜脈內(nèi)瘺。張靜等[37]通過對常規(guī)拔針和延時10 min拔針進行了自身對照試驗，發(fā)現(xiàn)延時拔針法能明顯縮短止血時間，減輕按壓的力度。主要原因是透析結束10 min后體內(nèi)的血液重新分布，沒有外力的干擾 ，心血管系統(tǒng)的自然阻力得到恢復，瘺的血流量明顯下降,壓力下降。臨床工作中由于護士護理患者較多，患者的催促，難以做到延時拔針。

8包扎方法

血液透析后正確的壓迫止血，對自體動靜脈內(nèi)瘺的保護尤為重要。肖滿娥等[38]通過研究認為自制紗布滾指套止血壓脈帶能同時按壓皮膚穿刺點和血管穿刺點，壓迫止血好，可重復使用，減少了自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺使用壽命。鄧麗花等[39]的研究認為先用寬1．5 cm長10 cm左右的布膠布加壓固定并按壓5 min，無滲血后再用彈力繃帶固定紗布塊于前臂穿刺點，可不必加壓，止血效果好，患者舒適度提高。劉群等[40]認為透明膠帶結合指壓法止血時間明顯低于彈力繃帶法，且不影響手臂的血液循環(huán)，提高了患者的舒適度。臨床無論使用哪種包扎方法，只要能做到簡便、有效止血、保護內(nèi)瘺，都可以提倡。

9小結

自體動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者建立體外循環(huán)的保證。自體動靜脈內(nèi)瘺使用過程中的任何一個操作環(huán)節(jié)，都與內(nèi)瘺的使用壽命，患者的舒適度相關。怎樣減少低位自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，提高患者的舒適度及穿刺成功率，延長自體動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，是我們需要關注的問題。目前我國對于自體動靜脈內(nèi)瘺的各個環(huán)節(jié)的使用方法，沒有統(tǒng)一的標準。隨著高齡患者、糖尿病腎病患者的增多以及血管鈣化對血管的影響，透齡的延長，如何對自體動靜脈內(nèi)瘺進行標準化維護，也是我們未來需要研究和探討的方向。

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(收稿日期:2015-08-23，修回日期:2015-11-09)◇醫(yī)院藥學◇

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.056