徐維國(guó)，李惠，朱靜，李丹，王蓉（四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川綿陽(yáng)621000）

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胸部CT定位后纖維支氣管鏡氣道灌洗在機(jī)械通氣并發(fā)重癥肺炎患者中的應(yīng)用效果

徐維國(guó)，李惠，朱靜，李丹，王蓉
（四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川綿陽(yáng)621000）

摘要：目的探討CT定位下采用纖維支氣管鏡氣道灌洗對(duì)機(jī)械通氣并發(fā)重癥肺炎的臨床療效。方法選擇2012年3月-2014年9月于該院治療的機(jī)械通氣合并重癥肺部感染者86例為研究對(duì)象。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組43例，對(duì)照組患者在支氣管鏡灌洗前未做肺部影像學(xué)檢查，觀察組患者在氣道灌洗前給與CT檢查。監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、心率及血壓等生命體征，灌洗前和灌洗后1 h的呼吸力學(xué)指標(biāo)，并評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效。結(jié)果觀察組患者灌洗中及灌洗后10 min的呼吸頻率及心率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者灌洗后1 h氣道峰壓（PIP）、吸氣阻力（RAW）及呼吸功（WOBvent）均低于對(duì)照組（P<0.05），肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者治療總有效率為97.67％；明顯高于對(duì)照組患者治療效有效率86.05％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論采用胸部CT定位下纖維支氣管鏡氣道灌洗，能夠有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)、減輕氣道高反應(yīng)性，縮短機(jī)械通氣及抗生素使用時(shí)間，提高臨床療效。

關(guān)鍵詞：支氣管鏡；氣道灌洗；重癥肺炎

重癥肺部感染常由致病力較強(qiáng)細(xì)菌或者耐藥菌感染所致，是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，常引起肺不張等并發(fā)癥，且多數(shù)患者因伴有基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致自身免疫功能的削弱[1]，導(dǎo)致患者病情復(fù)雜，進(jìn)展快，易發(fā)生呼吸衰竭和多器官功能衰竭，病死率可高達(dá)33.00％～71.00％[2]。重癥肺部感染患者由于長(zhǎng)期臥床或并發(fā)肺不張導(dǎo)致支氣管內(nèi)分泌物不易排出，造成呼吸道不暢，加重患者的缺氧狀態(tài)，常規(guī)的內(nèi)科抗生素治療往往效果不佳。隨著對(duì)支氣管鏡在臨床的廣泛推廣，它在重癥患者的綜合救治中發(fā)揮了重要作[3]。對(duì)于重癥肺炎患者支氣管鏡可通過(guò)氣道灌洗排出患者肺內(nèi)淤積的分泌物、解除氣道阻塞，同時(shí)可對(duì)分泌物進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，為后期抗生素的選擇提供依據(jù)，提高患者的治療效果[4-5]。但重癥肺部感染時(shí)，患者呼吸道充血水腫嚴(yán)重，病灶定位困難，支氣管鏡氣道灌洗屬于侵入性操作，在一定程度是會(huì)加重氣道水腫，增加對(duì)患者恢復(fù)影響的不確定性。本研究對(duì)機(jī)械通氣合并重癥肺部感染患者，開展在CT提前定位下床旁支氣管鏡氣道灌洗?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年3月-2014年9月于本院治療的機(jī)械通氣合并重癥肺部感染者86例為研究對(duì)象。其中，男46例，女40例，年齡38～65歲，平均（43.4± 9.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者肺部感染診斷明確且病情較重；②患者咳痰無(wú)力，分泌物黏稠無(wú)法排出，呼吸道阻塞嚴(yán)重，引起不同程度的肺不張；③患者因缺氧癥狀嚴(yán)重，需機(jī)械通氣治療；④患者及家屬對(duì)本研究知情同意，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確支氣管鏡使用禁忌證的患者，如嚴(yán)重的高血壓及心律失?；蚧顒?dòng)性大咯血等；②治療過(guò)程中死亡的患者；③各種原因?qū)е轮型痉艞壷委煹幕颊摺８鶕?jù)隨機(jī)數(shù)字表將86例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各43例，對(duì)照組患者在支氣管鏡灌洗前未做肺部影像學(xué)檢查，觀察組患者在氣道灌洗前均給與CT檢查。兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）等一般臨床資料表差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2治療方法

兩組患者均采用常規(guī)的抗感染、解痙及化痰等治療，在此基礎(chǔ)上兩組患者均采用支氣管鏡肺泡灌洗治療，觀察組患者在灌洗前纖維鏡操作者先仔細(xì)閱讀患者4 h內(nèi)胸部CT檢查結(jié)果，定位病變相關(guān)肺葉、段支氣管。支氣管鏡肺泡灌洗步驟參照參考文獻(xiàn)[6]，采用利多卡因局部麻醉后經(jīng)鼻腔置入纖支鏡，在不暫停機(jī)械通氣狀態(tài)下，吸凈支氣管內(nèi)分泌物，每次吸引時(shí)間≤20 s，將吸出分泌物送檢病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，在病變部位注入溫生理鹽水（37℃）進(jìn)行灌洗，25 ml/次，反復(fù)沖洗至吸出液不渾濁，灌洗結(jié)束后注入敏感抗生素。

1.3觀察指標(biāo)

①采用多功能監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)患者灌洗全過(guò)程中心率、呼吸、血壓、氧飽和度；對(duì)灌洗前和灌洗后1 h的氣道峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）、吸氣阻力（airway resistance，RAW）、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（dynamic compliance，Cdyn）和呼吸功（work of breathing ventilation，WOBvent）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并記錄；②記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間及住院時(shí)間；③本研究根據(jù)患者的精神狀態(tài)、體溫、痰量、肺部體征及肺部影像學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合參考文獻(xiàn)[7]將治療效果分為無(wú)效、有效、顯效3種。上述判斷依據(jù)恢復(fù)正常或顯著改善定義為顯效，部分改善定義為有效，無(wú)明顯改善或加重視為無(wú)效?？傆行蕿轱@效和有效例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。兩組正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者灌洗前、中、后10 min呼吸頻率、心率及血壓比較

灌洗前兩組患者呼吸頻率、心率及血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。灌洗中及灌洗后10 min觀察組患者的呼吸頻率及心率均明顯低于對(duì)照組（P< 0.05），血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者治療前后呼吸力學(xué)變化比較

觀察組患者灌洗1 h后PIP、RAW及WOBvent明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；Cdyn明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療效果顯效27例、有效15例，總有效率為97.67％；對(duì)照組患者治療效果顯效22例、有效15例，總有效率為86.05％，兩組患者治療總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.89，P<0.05）。

表2　兩組患者灌洗前、中、后呼吸頻率、心率及血壓比較（±s）

表2　兩組患者灌洗前、中、后呼吸頻率、心率及血壓比較（±s）

組別　　呼吸頻率/（次/min）　　心率/（次/min）　　收縮壓/mmHg　　舒張壓/mmHg術(shù)前觀察組（n =43）　25.3±4.1　115.4±14.1　129.3±13.8　73.8±7.6對(duì)照組（n =43）　24.9±3.7　113.9±13.6　127.8±14.9　74.2±8.1 t值　-0.48　-0.50　-0.48　0.24 P值　0.318　0.308　0.315　0.407術(shù)中觀察組（n=43）　18.3±5.3　78.6±9.8　125.7±12.5　70.4±9.1對(duì)照組（n=43）　24.7±4.7　88.5±11.3　124.8±13.9　69.8±10.5 t值　5.92　4.34　-0.32　-0.28 P值　0.000　0.000　0.377　0.389術(shù)后10 min觀察組（n=43）　16.1±2.5　73.4±9.4　118.9±9.3　73.8±6.9對(duì)照組（n=43）　21.2±3.2　83.1±10.7　122.1±10.3　72.4±7.2 t值　8.24　4.47　1.51　-0.92 P值　0.000　0.000　0.067　0.180

表3　兩組患者治療前后呼吸力學(xué)變化比較（±s）

表3　兩組患者治療前后呼吸力學(xué)變化比較（±s）

組別　PIP/cmH2O　RAW/[（cmH2O/（L·s）]　Cdyn/（ml/cmH2O）　WOBvent/（J/L）灌洗前觀察組（n=43）　31.9±2.3　16.3±0.8　19.7±5.5　0.9±0.4對(duì)照組（n=43）　32.4±2.5　16.1±0.5　20.3±5.9　0.8±0.4 t值　0.96　-1.39　0.49　-1.16 P值　0.169　0.084　0.313　0.125灌洗后1 h觀察組（n=43）　18.2±2.6　9.4±0.7　42.9±8.3　0.5±0.2對(duì)照組（n=43）　21.6±3.3　12.1±0.6　34.1±7.6　0.6±0.3 t值　5.31　19.20　-5.13　1.82 P值　0.000　0.000　0.000　0.036

表4　兩組機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間的比較（d，±s）

表4　兩組機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間的比較（d，±s）

組別　機(jī)械通氣時(shí)間抗生素使用時(shí)間　住院時(shí)間觀察組（n=43）　8.1±3.4　9.1±1.8　 15.8±4.1對(duì)照組（n=43）　11.2±4.1　 13.9±2.3　 18.7±4.7 t值　3.82　10.78　3.05 P值　0.000　0.000　0.002

3　討論

動(dòng)脈氧分壓是影響重癥肺炎患者死亡的重要因素[8]。機(jī)械通氣能夠有效地改善患者的缺氧狀態(tài)，被廣泛應(yīng)用于重癥肺炎患者的治療，尤其是老年患者[9]。

隨著支氣管鏡的應(yīng)用發(fā)展，支氣管鏡氣道灌洗逐漸被應(yīng)用于采用機(jī)械通氣治療的重癥肺炎患者，其可以在直視下清除肺內(nèi)累積的分泌物，通暢呼吸道，改善肺部換氣功能，有利于呼吸道病原微生物標(biāo)本獲取，為后期敏感抗生素的選擇提供客觀依據(jù)[10-12]，能夠顯著改善重癥肺炎患者的治療效果[13]。但是此類患者由于痰液黏稠并且量多，再加上血-支管屏障、肺泡、毛細(xì)血管屏障以及炎癥因素的影響，往往引起支氣管黏膜充血水腫較嚴(yán)重，支氣管灌洗作為一種侵入性操作，如果使用不當(dāng)反而會(huì)導(dǎo)致患者病情反復(fù)甚至惡化。因此，對(duì)肺部感染病灶的準(zhǔn)確定位，可以使支氣管鏡操作醫(yī)生精確的實(shí)施支氣管灌洗，減輕不必要的損傷。本研究將胸部CT應(yīng)用于觀察組機(jī)械通氣合并重癥肺部感染患者支氣管鏡氣道灌洗前病灶的準(zhǔn)確定位，取得了良好的臨床療效。

本研究顯示灌洗中及灌洗后10 min觀察組患者的呼吸頻率及心率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）?？梢?jiàn)在CT定位后給予支氣管鏡氣道灌洗能夠減輕機(jī)體因遭受刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。觀察組患者灌洗1 h后，PIP、RAW及WOBvent均低于對(duì)照組（P <0.05），Cdyn明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。PIP、RAW、WOBvent及Cdyn是臨床行機(jī)械通氣時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)的呼吸力學(xué)參數(shù)，對(duì)其檢測(cè)有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，指導(dǎo)臨床治療。這一結(jié)果說(shuō)明在CT定位后的支氣管鏡氣道灌洗對(duì)患者肺支氣管內(nèi)潴留的痰液清除更徹底，從而可顯著降低患者的PIP、RAW及WOBvent。此外，氣道深處分泌物的清除對(duì)增加機(jī)械通氣的有效性有顯著作用，使得吸氣相時(shí)肺泡充盈更徹底，呼氣相二氧化碳排除完全，肺泡通氣量增加，從而肺順應(yīng)性明顯改善。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組患者治療效總有效率為97.67％，明顯高于對(duì)照組患者（86.05％）。

綜上所述，對(duì)于機(jī)械通氣合并重癥肺炎的患者，采取胸部CT定位下支氣管鏡氣道灌洗，能有效降低機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，改善機(jī)械通氣的有效性，縮短患者機(jī)械通氣及抗生素的使用時(shí)間，提高患者治療的有效率，值得臨床推廣。

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（吳靜編輯）

Clinical value of bronchoalveolar lavage in patients with severe lung infection treated with mechanical ventilation CT device guidance

Wei-guo Xu,Hui Li,Jing Zhu,Dan Li,Rong Wang
(Department of Respiratory Medicine,Mianyang Central Hospital,Mianyang,Sichuan 621000,China)

Abstract:Objective To explore the effects of fiberoptic bronchoscopy for bronchoalveolar lavage (BAL) under chest computed tomography (CT) guidance and mechanical ventilation in the patients with severe pulmonary infection.Methods 86 severe pulmonary infection patients treated with mechanical ventilation,from March 2012 to September 2014 in our hospital,were selected for the study.The patients were randomly divided into control group and observation group,43 cases in each group.Patients in control group were treated without radiological examination before bronchoscopy lavage,the observation group were given chest CT examination.Respiratory rate,heart rate and blood pressure and other vital signs were monitored.Vital signs and variables of respiratory mechanics of patients were monitored before and 1 h after BAL.The clinical efficacy of the two groups was compared.Results During BAL and at 10 min after BAL,respiratory rate and heart rate of observation group were lower than those of control group (P < 0.05),there was no significant difference in blood pressure between groups One hour after BAL,peak inspiratory pressure (PIP),airway resistance (RAW) and work of breathing ventilation (WOB vent) in observation group were lower than those in control group,therefore,dynamic compliance (Cdyn) in observation group was better than that in control group (P < 0.05).The total effective rate of observation group was 97.67 ％; and was significant higher than control group (86.05 ％),the difference was statistically significant (P < 0.05).Conclusion BAL by usingbook=67,ebook=72fiberoptic bronchoscopy under chest CT guidance can effectively reduce the stress on patients with severe pulmonary infection supported with mechanical ventilation,decrease airway hyper-reactivity,shorten the time of mechanical ventilation and antibiotics and improve the total effective rate.

Keywords:bronchoscopy; bronchial lavage; severe pneumonia

收稿日期：2015-09-09

文章編號(hào)：1007-1989（2016）01-0066-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.016

中圖分類號(hào)：R768.1；R563.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A