林樂　朱偉　黃超　高祥勛

【摘要】 目的 探討經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）術(shù)中膀胱爆炸傷的原因及防治措施。方法 回顧性分析 11例TURP術(shù)中發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸患者的臨床資料。結(jié)果 11例患者術(shù)后均恢復(fù)順利， 排尿順暢。結(jié)論 在電切過程中可產(chǎn)生可燃性氣體， 在膀胱前壁液氣交界處電火花可能會產(chǎn)生爆炸， 故臨近手術(shù)結(jié)束修整膀胱頸前及時將膀胱內(nèi)氣體排空是避免膀胱爆炸傷發(fā)生的重要措施。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；膀胱爆炸；防治措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.196

Bladder explosion in TURP （with 11 case reports） LIN Le， ZHU Wei， HUANG Chao， et al. Department of Urinary Surgery， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

【Abstract】 Objective To investigate causes and prevention and treatment measures for bladder explosion in transurethral resection of the prostate （TURP）. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 11 patients with bladder explosion in TURP. Results All the 11 patients had good rehabilitation and smooth urination. Conclusion Combustible gas in resection may cause explosion in anterior wall of the bladder between gas and liquid junction. Therefore， it is important for bladder gas evacuation before vesical neck repair in prevention of bladder explosion.

【Key words】 Transurethral resection of the prostate； Bladder explosion； Prevention and treatment measures

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析1995～2013年11例經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）術(shù)中發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸的臨床資料， 患者年齡62～83歲， 均診斷為良性前列腺增生。

1. 2 手術(shù)方法 手術(shù)均采取腰硬聯(lián)合麻醉， 手術(shù)方式為TURP， 電切功率150/60 W， 手術(shù)時間為50～90 min。前列腺手術(shù)臨近結(jié)束用Ellike沖出組織碎屑后， 再次置入電切鏡電凝止血或修切組織的瞬間突然聞及“噗”異常悶響， 膀胱區(qū)突然隆起后塌陷?；颊咴V下腹部不適。鏡下觀察膀胱無法充盈， 視野模糊， 加快沖洗液速度發(fā)現(xiàn)膀胱有明顯破裂。9例發(fā)生在連續(xù)電切經(jīng)Ellick沖洗后電凝止血時。2例電切過程中發(fā)生。11例腹膜內(nèi)型膀胱破裂患者， 檢查下腹部膨脹， 腹腔穿刺抽出液體。立即中轉(zhuǎn)改開放探查腹腔未發(fā)現(xiàn)腸管及其他腹腔臟器組織損傷， 膀胱前壁呈星狀不規(guī)則裂開， 吸凈腹腔滲液行膀胱修補(bǔ)， 留置腹腔引流管、恥骨后引流管和膀胱造瘺管各1根。留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管， 持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后3 d去除恥骨后引流管， 術(shù)后7 d去除尿管， 12 d拔除膀胱造瘺管。1例患者可見膀胱腹膜外約3 cm裂口， 予以膀胱修補(bǔ)， 并留置導(dǎo)尿管2周。

2 結(jié)果

11例患者出院后隨訪1～3個月， 無并發(fā)癥發(fā)生， 排尿較術(shù)前明顯改善。

3 討論

TURP術(shù)中膀胱內(nèi)爆炸是非常罕見的， 但一旦發(fā)生后果可能嚴(yán)重。Davis建立體外模型試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)電切后組織熱分解產(chǎn)生以氫氣為主及其他烷烴類氣體， 這些易燃?xì)怏w與空氣中氧氣混合是發(fā)生膀胱爆炸的主要原因[1， 2]， 通常狀況下膀胱內(nèi)的氧氣濃度較低不易發(fā)生氣體爆炸。膀胱爆炸發(fā)生的時間點(diǎn)多是在用Ellik沖洗膀胱內(nèi)前列腺組織碎塊后， 再次電切或電凝前列腺創(chuàng)面時發(fā)生爆炸。分析其原因?yàn)樵谟肊llik反復(fù)沖洗前列腺組織時膀胱腔內(nèi)進(jìn)入了一定量的空氣， 空氣中含有的氧氣和電切中產(chǎn)生的易燃?xì)怏w混合， 氧氣濃度增加起到助燃助爆的作用， 此時如沖洗液沒有隔離電切或電凝的部位， 電切環(huán)的電火花會瞬間引爆膀胱內(nèi)混合氣體。爆炸的氣體驟然膨脹， 膀胱內(nèi)壓力驟然上升從而發(fā)生了膀胱爆炸。

預(yù)防膀胱內(nèi)氣體爆炸傷的重中之重是排空膀胱內(nèi)氣體， 結(jié)合本組病例作者的體會：①注意排出灌洗液中混入的氣體；②注意排出膀胱頂前壁積聚的氣體[3]；③減少Ellick沖洗時空氣的進(jìn)入， 每次沖洗瓶內(nèi)需盛滿生理鹽水盡量不給空氣留有空間。如果發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)氣泡較多， 建議打開鏡鞘排氣閥甚至?xí)簳r拔出電切內(nèi)套件通暢膀胱出水通道并按壓下腹膀胱區(qū)盡量將氣泡排出排盡后再繼續(xù)手術(shù)。電切鑻盡量避免在頂前壁氣泡中時腳踩電切踏板激發(fā)電火花操作， 以免增加膀胱氣體爆炸的風(fēng)險。電切靠近膀胱頸12點(diǎn)附近的前列腺組織可以傾斜手術(shù)床或助手輕輕側(cè)按膀胱區(qū)使氣泡移位后操作。

膀胱內(nèi)爆炸發(fā)生時機(jī)多為前列腺電切基本結(jié)束之際， 建議電切前半段無需定時排氣盡量縮短手術(shù)時間， 減少電切電凝時在膀胱內(nèi)所產(chǎn)生的總氣體量。當(dāng)開始應(yīng)用 Ellick沖洗前列腺組織塊后， 最好取出操作鏡， 保留外鞘， 適當(dāng)按壓膀胱區(qū)將膀胱內(nèi)液及氣體排出。進(jìn)鏡后膀胱頂前壁無多量氣體再進(jìn)行電切和電凝操作。大體積前列腺>100 g， 表面血管豐富怒張， 預(yù)計(jì)手術(shù)時間較長， 術(shù)中出血多的病例還可以術(shù)中在電切鏡觀察膀胱腔直視下用電切鏡配套的膀胱穿刺套件行恥骨上膀胱穿刺造瘺， 留置臨時多側(cè)孔膀胱造瘺金屬套管減少膀胱內(nèi)氣體的聚集， 同時增加膀胱出水回路， 降低了膀胱內(nèi)壓力， 改善術(shù)野的清晰程度， 有利于前列腺出血創(chuàng)面的止血操作， 從而縮短手術(shù)時間， 提高前列腺電切的效率。術(shù)畢視持續(xù)膀胱點(diǎn)滴沖洗肉眼血尿情況決定是否繼續(xù)術(shù)后留置膀胱造瘺引流管。若電切止血滿意， 停止沖洗狀態(tài)下電切鏡直接觀察前列腺創(chuàng)面仍無活動性出血， 經(jīng)鏡鞘引流孔出水澄清， 則可以不必留置術(shù)后的膀胱造瘺引流管。

此外作者觀察到膀胱內(nèi)液體越充盈發(fā)生爆炸時損傷越規(guī)則， 對患者膀胱造成的損傷越小。若在膀胱排液的后階段膀胱比較憋不充盈的情況下發(fā)生爆炸時損傷越不規(guī)則， 常四分五裂， 對患者膀胱造成的損傷越大?？赡茉?yàn)榘螂壮溆瘯r電切等滲液占據(jù)膀胱腔大部分， 氣體局限于膀胱頂前壁空間較小， 發(fā)生爆炸時還有膀胱內(nèi)積存液體的緩沖減壓作用。爆炸傷時頂壁左右側(cè)壁均可裂開， 但膀胱三角區(qū)輸尿管口常無受累， 仍可及時停止操作改開放手術(shù)2-0薇蕎可吸收縫線膀胱修補(bǔ)并留置膀胱造瘺管、F22號硅膠導(dǎo)尿管及恥骨后橡皮引流管。若膀胱鏡下或探查發(fā)現(xiàn)為腹膜外型膀胱破裂腹膜完整可不必腹腔探查留置腹腔引流管， 但若探查發(fā)現(xiàn)腹膜有破損， 腹腔內(nèi)有尿性液體積存， 則需要吸凈腹腔內(nèi)液體， 大量生理鹽水沖洗腹腔后留置腹腔引流管。

參考文獻(xiàn)

[1] Davis TR. The composition and origin of the gas produced during urological endoscopic resections. Br J Urol， 1983， 55（3）：294-297.

[2] Srivastava A， Sandhu AS， Sinha T， et al. Intravesical explosion during transurethral resection of prostate-a reminder. Urol Int， 2006， 77（1）：92-93.

[3] 張軍， 靳風(fēng)爍， 張勇， 等. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中發(fā)生膀胱內(nèi)爆炸5例分析.現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2011， 16（2）：112-113.

[收稿日期：2015-10-08]