蔡佳宇，常文靜，蔡輝

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南京　210002)

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Mikulicz病1例

蔡佳宇，常文靜，蔡輝

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南京210002)

關(guān)鍵詞：Mikulicz?。患诐娔猃?；病例報(bào)告

Mikulicz病(Mikuliczdisease，MD)是一種以雙側(cè)對(duì)稱性淚腺和涎腺腫大的慢性非特異性炎癥，是一種發(fā)病率較低的自身免疫性疾病，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告我院診治Mikulicz病1例。

1　臨床資料

患者，女，53歲，因“口干、眼干伴雙側(cè)腮腺區(qū)腫脹6年余”于2016.01.21至南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診就診。查體：體溫36.8℃，雙眼結(jié)膜充血，視力正常，口腔黏膜及舌體干燥，無(wú)甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)，無(wú)皮疹，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、自身抗體、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、HLA-B27、腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)明顯異常，CRP10，RF20.7；。腮腺CT：雙側(cè)腮腺腫大，其內(nèi)片絮狀密度增高影，考慮炎性病變可能。胸部CT：(1)縱隔內(nèi)右心臟及大血管旁軟組織影，血管病變可能。(2)右肺下葉鈣化灶；縱隔及右肺門淋巴結(jié)鈣化；(3)脂肪肝。口咽部MRI：(1)雙側(cè)腮腺體積增大伴信號(hào)增高；(2)雙側(cè)頜下腺缺如；(3)左頜面部皮下小結(jié)節(jié)，考慮良性結(jié)節(jié)。PET/CT：雙側(cè)腮腺攝取及分泌功能減低，左側(cè)為著。取左側(cè)腮腺區(qū)病理活檢，鏡下見(jiàn)腮腺組織內(nèi)大量淋巴細(xì)胞增生和浸潤(rùn)，腺組織萎縮。病理診斷符合Mikulicz病。予以甲潑尼龍(16mg·d-1)及硫酸羥氯喹。用藥5d后患者腮腺區(qū)腫脹開(kāi)始明顯減小，目前隨訪中。

2　討論

Mikulicz病于1888年由波蘭醫(yī)師Mikulicz發(fā)現(xiàn)并命名，如同時(shí)伴有全身性疾病如類肉瘤、白血病、病毒感染、巨球蛋白血癥等則稱為Mikulicz綜合征。1952年Godwin提出“良性淋巴上皮病變”這一病理名稱[1]。該病多見(jiàn)于中、老年人，女性多見(jiàn)[2]。MD目前病因尚不明確，可能與遺傳、過(guò)敏反應(yīng)、免疫因素、性激素及感染等有關(guān)?；颊咄ǔＯ瘸霈F(xiàn)雙淚腺腫大，后涎腺腫大，并逐漸出現(xiàn)結(jié)膜干燥，唾液分泌減少、口干等癥狀。其基本病變?yōu)榱馨图?xì)胞反應(yīng)增生、浸潤(rùn)外分泌腺，腺組織逐漸萎縮，被肉芽組織和結(jié)締組織所取代[3]。MD的主要治療藥物包括糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，日本學(xué)者M(jìn)asaki等[4]推薦糖皮質(zhì)激素治療的起始劑量為潑尼松0.5-0.6mg·kg-1·d-1，病情控制后可每2周遞減10%，至10mg·d-1時(shí)至少維持3個(gè)月。使用該劑量絕大多數(shù)患者反應(yīng)良好，而對(duì)于治療反應(yīng)不佳者則需要重新考慮診斷是否正確。由于MD是慢性疾病且易復(fù)發(fā)，建議治療時(shí)間不應(yīng)少于2～3年[5]。

因MD和(Sj?gren’ssyndrome，SS)在癥狀及組織學(xué)上類似，在一段時(shí)期內(nèi)MD曾一直被視為SS的一個(gè)亞型，故臨床應(yīng)注意二者鑒別診斷。首先，在發(fā)病機(jī)制方面，Th1、Th2細(xì)胞因子和趨化因子在SS發(fā)病中起主要作用，而在MD患者中，白細(xì)胞介素4(IL-4)和白細(xì)胞介素10(IL-10)誘導(dǎo)IgG4生產(chǎn)起關(guān)鍵作用，且研究發(fā)現(xiàn)IL-4、IL-10和Foxp3表達(dá)水平均與IgG4抗體比呈正相關(guān)[6-7]。在臨床癥狀方面，SS起病隱匿，多以口眼干燥為主要特征，常伴有淚腺、涎腺或淋巴結(jié)腫大，腺體腫大一般為非對(duì)稱、反復(fù)發(fā)生。SS可涉及全身各系統(tǒng)，半數(shù)以上患者出現(xiàn)乏力、低熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹及其他系統(tǒng)性損害[8]。而MD亦有口干、結(jié)膜干燥，并有淚腺、涎腺腫大，且是2個(gè)以上的淚腺和主要的涎腺對(duì)稱性、持續(xù)(>3個(gè)月)腫脹，一般不伴有全身反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，SS患者常出現(xiàn)抗Ro52、抗SSA、抗SSB等自身抗體陽(yáng)性。而MD患者自身抗體多陰性，且大部分存在血清IgG4升高。影像學(xué)方面，SS的腮腺CT具有腮腺密度不均的特征，出現(xiàn)與MRI表現(xiàn)相似的彌漫性分布的呈低密度的脂肪組織浸潤(rùn)，腮腺實(shí)質(zhì)密度增高，并可出現(xiàn)彌漫分布的點(diǎn)狀鈣化[9]。MD的淚腺CT表現(xiàn)為雙淚腺對(duì)稱性腫大，密度均勻，邊緣光滑，不累及眼外肌、眼環(huán)和球后間隙。腮腺CT常表現(xiàn)為彌漫型、單純結(jié)節(jié)型和混合型病變?nèi)N，其中混合型病變CT有一定特征，表現(xiàn)為腮腺?gòu)浡园咂瑺睢⑺鳁l狀密度增高影，其內(nèi)多發(fā)沙礫樣鈣化，腮腺邊緣可見(jiàn)結(jié)節(jié)灶[10]。

本例患者有口干、結(jié)膜充血、腮腺腫大等臨床表現(xiàn)，極易與SS混淆。提示我們臨床中如發(fā)現(xiàn)患者有口眼干燥、腮腺腫脹等情況，應(yīng)高度懷疑本病的可能性，并行進(jìn)一步相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。另外，雖MD患者多存在血清IgG4升高，但本例患者血清及免疫組化結(jié)果顯示IgG4表達(dá)為陰性。為何MD患者IgG4會(huì)存在不同血清學(xué)表現(xiàn)，至今尚無(wú)定論，未來(lái)仍需更大樣本量的臨床研究和基礎(chǔ)研究。

參考文獻(xiàn)

[1]GodwinJT.Benignlymphoepitheliallesionoftheparotidglandadenolymphoma,chronicinflammation,lymphoepithelioma,lymphocytictumor,Mikuliczdisease[J].Cancer,1952,5:1089-1103.

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[5]林瑋,陳華,張奉春,等.IgG4相關(guān)性米庫(kù)利茲病臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013，93(13):973-975.

[6]RayK.Connectivetissuediseases:ImmuneresponsesinMikuliczdiseasedifferfromthoseinSS[J].NatRevRheumatol,2011,7(11):621.

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[8]蔡輝,姚茹冰,郭郡浩,等.新編風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007.

[9]丁長(zhǎng)偉,劉東武,薛紅.干燥綜合征的腮腺CT表現(xiàn)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2015,26(5):317-320.

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.043

(收稿日期：2016-03-13，修回日期：2016-04-14)