李　妮，劉俊銀，韓　珍

(1.西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系臨床免疫與病原檢驗教研室，陜西 西安　710021 2.西安品格華豪麗幼兒園，陜西 西安　710061)

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中西醫(yī)結(jié)合治療重癥手足口病合并急性化膿性扁桃體炎1例報道

李妮1，劉俊銀1，韓珍2

(1.西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系臨床免疫與病原檢驗教研室，陜西 西安710021 2.西安品格華豪麗幼兒園，陜西 西安710061)

關(guān)鍵詞：手足口?。恢匕Y；化膿性扁桃體炎

手足口病(HFMD)多發(fā)生于5歲以下兒童，表現(xiàn)口痛、厭食、低熱、手、足、口腔等部位出現(xiàn)小皰疹或小潰瘍，多數(shù)患兒1周左右自愈，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥[1]。個別重癥患兒病情發(fā)展快，若同時合并細菌感染，則病情兇險，易導(dǎo)致死亡。目前治療方案主要是對癥及支持治療，中醫(yī)有一定療效。本文報道1例合并扁桃體細菌感染的重癥手足口病患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后痊愈。

1臨床資料

患兒，男，3歲10個月。因發(fā)熱、咽痛伴手足部皮疹2 d就診。患兒2 d前出現(xiàn)咽部疼痛，為針刺樣，吞咽時加??；發(fā)熱，體溫最高達40.8℃，發(fā)熱時有寒戰(zhàn)，無抽搐，無流涕、咳嗽。1 d前予以物理及布洛芬降溫，體溫居高不下，嘔吐1次，呈噴射狀；抽搐1次，四肢痙攣樣抖動，呼之不應(yīng)，持續(xù)約半分鐘。發(fā)病以來，精神欠佳，嗜睡，食納差，大便1次，小便量較少[2-3]。既往體健，足月順產(chǎn)出生，母乳喂養(yǎng)，生長發(fā)育正常，否認肝炎、結(jié)核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病史，否認外傷、手術(shù)、輸血史，否認藥物、食物過敏史；已按計劃進行預(yù)防接種。其所在幼兒園有手足口病(HFMD)流行。

入院查體：神志清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差。體溫39.8℃，脈搏每分鐘130次，呼吸每分鐘28次，血壓：125/65 mmHg，體質(zhì)量16 kg。咽部、硬腭和兩側(cè)頰黏膜見幾個約0.1 cm × 0.2 cm大小的潰瘍，表面有偽膜，其周圍黏膜充血。咽喉充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面凹凸不平，有膿性分泌物。手掌、足底可見數(shù)個暗紅色皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。頸部較硬有抵抗，雙側(cè)肌腱反射可引出，雙側(cè)巴氏征陽性。呼吸急促，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率每分鐘130次，率齊，心音有力無雜音[4]。腹部平軟，肝脾肋下未及。四肢末梢涼，毛細血管再充盈時間>3 s。

實驗室檢查：血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)16.82×109·L-1，中性粒細胞計數(shù)8.4×109·L-1，淋巴細胞計數(shù)6.2×109·L-1，中性細胞百分率72.5%，淋巴細胞百分率45.0%，血小板計數(shù)322×109·L-1。尿常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析均未見異常。超敏C反應(yīng)蛋白12.40 mg·L-1，升高提示感染[5]。葡萄糖測定4.11 mmol·L-1。體液免疫系列：免疫球蛋白G 9.22 g·L-1、免疫球蛋白M 0.99 g·L-1、免疫球蛋白A 1.17 g·L-1，正常。降鈣素原0.13 μg·L-1，稍高，提示感染。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變?？崭寡?.8 mmol·L-1。腸道病毒三項：柯薩奇B組病毒IgM抗體、柯薩奇A組病毒16型IgM抗體均陰性，腸道病毒71型IgM抗體陽性[6]。心電圖大致正常，胸片示心肺膈未見明顯異常。頭顱MR 軸位圖像顯示延髓對稱性小片狀病灶，T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，邊界不規(guī)則。咽拭子培養(yǎng)溶血性鏈球菌陽性。大便EV71 核酸定性檢測陽性。

入院診斷：手足口病(重型)；病毒性腦炎；急性扁桃體炎。給予限制液體入量和速度，20%甘露醇降顱壓，甲潑尼龍抗炎及減輕腦細胞水腫，磷酸肌酸鈉(唯嘉能)營養(yǎng)心肌。頭孢硫脒抗感染，喜炎平、干擾素霧化抗病毒，胸腺肽調(diào)節(jié)免疫力，碘甘油口腔護理，康復(fù)新液口服促進潰瘍愈合，水溶性維生素、氨基酸支持，同時給予吸氧及無創(chuàng)輔助通氣改善癥狀，監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血糖、電解質(zhì)。中醫(yī)治療以解毒化濕、熄風(fēng)定驚嚇為主，用金銀花、蒲公英、黃芩各10 g，連翹9 g，野菊花、大青葉各12 g，石膏15～30 g，羚羊角、蟬蛻各10 g，每日1劑，水煎分2次服[7]。

綜合治療1 周后全身癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，口腔內(nèi)皰疹消失，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙手及雙足部皮膚丘疹結(jié)痂，消退；復(fù)查血常規(guī)正常；精神良好，活動自如，食納可，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀陰性。對患者進行3周隨訪，無復(fù)發(fā)。

2討論

腸道病毒71型在病毒學(xué)上的分類是屬于微小病毒科(picornaviridae)中的腸病毒群(enterovirus)。EV71為目前腸病毒群中最晚發(fā)現(xiàn)的病毒，其感染性強且致病率高，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥[8-9]。EV71病毒體直徑約27 nm, 衣殼為20面體立體對稱, 共有60 個殼粒, 無包膜；不耐強堿, 56℃以上可滅活, 紫外線可降低活性, 甲醛、含氯漂白水等可抑制活性。因EV71 具有親神經(jīng)性，少數(shù)病例可出現(xiàn)急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎和急性弛緩性麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥, 其中腦干腦炎常發(fā)生于HFMD 后2～4 d，臨床表現(xiàn)為昏睡、眼球運動障礙、心動過速、吞咽和呼吸困難。典型病變位于延髓、腦橋背側(cè), 小腦齒狀核、頸髓、丘腦也可同時受累。因此引起重癥手足口病的病原體構(gòu)成中，腸道71型病毒所占比例較高[10-11]。

本例患兒高熱，手掌、足底皰疹，口腔黏膜有潰瘍，噴射狀嘔吐、抽搐、精神差、嗜睡，扁桃體腫大有膿性分泌物，頸部抵抗、腦膜刺激征陽性。外周血白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞均升高，超敏C反應(yīng)蛋白升高，提示為病毒、細菌混合性感染。頭顱MR顯示腦干部無菌性炎癥。腸道病毒71型IgM抗體陽性、大便EV71 核酸定性檢測陽性、咽拭子細菌培養(yǎng)溶血性鏈球菌陽性，且有手足口病接觸史，診斷手足口病、病毒性腦炎、急性扁桃體炎成立。

因手、足部有皰疹，可與單純皰疹性口炎、皰疹性咽頰炎鑒別[8]。同時患兒出現(xiàn)高熱、噴射狀嘔吐、嗜睡、頸部抵抗、雙側(cè)巴氏征陽性等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且頭顱MR顯示有腦干腦炎，故診斷為重癥手足口病。西醫(yī)方面經(jīng)過積極對癥：抗細菌、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫力、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)心肌、口腔護理等治療，康復(fù)治療及隨訪后，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

手足口病在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“時疫”和“溫病”范疇，這是由于手足口病的發(fā)生具有突然性、暴發(fā)性、季節(jié)性以及極強的傳染性和流行性，同時多具有發(fā)熱等前期癥狀[12]。根據(jù)中醫(yī)理論，手足口病屬溫病范疇，由濕熱疫毒所引起，因此中醫(yī)治療原則普通型主要以清熱解毒、化濕祛邪為主，藥物有黃芩、藿香、連翹、金銀花、滑石、牛蒡子、佩蘭、白茅根、生薏米、通草、清篙、生甘草。重型主要以解毒化濕、熄風(fēng)定驚為主，藥物有生石膏、大黃、生梔子、黃連、鉤藤、天麻、菊花、生薏米、羚羊角、全蝎、生牡蠣。本例重癥手足口病用金銀花、蒲公英、黃芩、連翹清熱解毒；野菊花、大青葉、石膏清熱涼血，羚羊角、蟬蛻熄風(fēng)定驚，效果較佳。

手足口病的傳播途徑有糞—口途徑、直接或間接接觸及呼吸道傳播，發(fā)病呈現(xiàn)明顯季節(jié)性，5—7 月為其發(fā)病高峰。本例患兒發(fā)病于5月下旬，回訪發(fā)現(xiàn)患兒所在幼兒園班級有至少5名幼兒發(fā)生手足口病或皰疹性咽峽炎，系在幼兒園內(nèi)獲得性傳染?；純核谟變簣@位于西安市碑林區(qū)，這與2010—2013年西安市手足口病流行病學(xué)特征分析中顯示的發(fā)病高峰時間為5 月份、發(fā)病男女性別比例為1.48∶1、碑林區(qū)發(fā)病率較高等資料一致[13]。

急性(腭)扁桃體炎是腭扁桃體的一種非特異性急性炎癥，常伴有輕重程度不等的咽黏膜及咽淋巴環(huán)的急性炎癥。主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌。非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、弓形蟲及一些病毒也可引起本病。表現(xiàn)為急性起病，可伴畏寒、高熱，咽部疼痛，吞咽困難[14]。本例患兒咽痛、吞咽有針刺感；查體扁桃體Ⅱ度腫大伴膿性分泌物；咽拭子培養(yǎng)溶血性鏈球菌陽性，診斷急性化膿性扁桃體炎，考慮發(fā)熱、白細胞升高與之有關(guān)。細菌與病毒合并感染，進一步損傷了免疫力，加劇了病情。經(jīng)過抗病毒、抗細菌、支持治療，感染得到控制，免疫力提高，癥狀消失。

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(收稿日期:2015-07-03,修回日期:2016-01-20)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.044

基金項目：國家級2014大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計劃項目(No 201411840003)；陜西省教育廳科研計劃項目(No 14JK1626)；2015大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計劃項目(No 2000)