王利祥, 嚴(yán)國(guó)勝

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 麻醉科, 湖北 鄂州, 436000)

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氫嗎啡酮在全子宮切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果

王利祥, 嚴(yán)國(guó)勝

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 麻醉科, 湖北 鄂州, 436000)

摘要：目的探討氫嗎啡酮在全子宮切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法選擇行全子宮切除術(shù)患者60例，按術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛氫嗎啡酮的不同劑量隨機(jī)分為3組。A、B、C組PCIA依次采用氫嗎啡酮1、2、3 μg/(kg·h)。觀察PCIA開(kāi)始后4、8、12、24、48 h各時(shí)點(diǎn)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)變化、血氧飽和度，不良反應(yīng)發(fā)生率以及PCIA需求按壓次數(shù)。結(jié)果PCIA開(kāi)始后4、8、12、24和48 h，B組和C組VAS評(píng)分均低于A組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分A組和B組均低于C組(P<0.05)。A組和B組嗜睡發(fā)生率低于C組(P<0.05), B組與C組按壓次數(shù)均少于A組(P<0.05)。結(jié)論氫嗎啡酮2 μg/(kg·h)用于婦科子宮切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛安全可行，鎮(zhèn)痛效果滿意，不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞:氫嗎啡酮; 靜脈自控鎮(zhèn)痛; 全子宮切除術(shù)

術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(通常持續(xù)不超過(guò)7 d), 其性質(zhì)為急性傷害性疼痛[1]。全子宮切除手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、疼痛劇烈等特點(diǎn)，術(shù)后多數(shù)患者無(wú)法耐受疼痛。鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，為部分合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ-阿片類受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少。本研究觀察氫嗎啡酮用于婦科子宮切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的效果、生命體征變化以及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年10月—2014年4月本院擇期行婦科全子宮切除手術(shù)患者60例，年齡30～56歲，平均(43.7±5.6)歲，ASA I～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量43～78 kg，平均(67.2±12.5) kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心肺疾病，肝腎功能異常，阿片類藥物過(guò)敏或成癮，有酗酒及濫用藥物史。60例患者隨機(jī)分為3組，每組20例。3組患者在一般情況、手術(shù)種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食12 h，禁水4 h。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后給氧，監(jiān)護(hù)，開(kāi)放外周靜脈通道，輸注膠體液聚明膠肽8～10 mL/kg。麻醉誘導(dǎo)給予依托咪酯0.3 mg/kg, 芬太尼 2～3 μg/kg, 維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg, 純氧吸入，給予人工輔助呼吸，肌松滿意后行氣管插管。接麻醉機(jī)(Datex Ohmeda公司)控制呼吸，F(xiàn)iO2為50%，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間比(I︰E)為1︰2。根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)調(diào)節(jié)呼吸頻率，使PetCO2在35～45 mmHg, 術(shù)中吸入七氟醚(1.3 MAC)，持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)維持麻醉，手術(shù)結(jié)束后停止靜脈及吸入麻醉藥，待患者清醒后拔出氣管導(dǎo)管，呼吸循環(huán)平穩(wěn)狀態(tài)下送入術(shù)后蘇醒室觀察1 h后返回。

1.3鎮(zhèn)痛方法

在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射氫嗎啡酮(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：2120601)負(fù)荷量0.2 mg/kg, 手術(shù)結(jié)束氣管導(dǎo)管拔去后即連接PCIA裝置(型號(hào)WZ-6523C-4)，以2 mL/h持續(xù)泵入，自控給藥單次劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。藥物配方及分組：A組PCIA采用氫嗎啡酮1 μg/(kg·h); B組PCIA采用氫嗎啡酮2 μg/(kg·h)，C組PCIA采用氫嗎啡酮3 μg/(kg·h)。3組均加入昂丹司瓊8 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 mL注入鎮(zhèn)痛泵。

1.4觀察指標(biāo)

隨訪記錄PCIA開(kāi)始后4、8、12、24、48 h各時(shí)點(diǎn)視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、生命體征(持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、MAP和SpO2)、不良反應(yīng)以及PCIA需求按壓次數(shù)。

1.5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

① 視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分(VAS)[2]具體方法是：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。0級(jí)為無(wú)痛, 1～2級(jí)為偶有輕微疼痛, 3～4級(jí)為經(jīng)常有輕微疼痛, 5～6級(jí)為偶有明顯疼痛但可耐受，7～8級(jí)為經(jīng)常有明顯疼痛但仍可忍受，9～10級(jí)為疼痛難忍。② 鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[3]: 1分為清醒不安靜; 2分為清醒且安靜合作; 3分為嗜睡，對(duì)呼喚反應(yīng)敏捷; 4分為入睡，對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍; 5分為深睡，難以喚醒。術(shù)后隨訪記錄由另1名不知分組情況的醫(yī)生執(zhí)行。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。PCIA開(kāi)始后4、8、12、24和48 h, B組和C組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 鎮(zhèn)痛效果滿意，B、C組VAS評(píng)分均低于A組 (P<0.05), 見(jiàn)表2。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分方面, A組和B組均低于C組(P<0.05)，見(jiàn)表3。3組患者M(jìn)AP、HR和SpO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組嗜睡發(fā)生率低于C組(P<0.05), 3組惡心嘔吐發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05); B組按壓次數(shù)與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組均少于A組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1　3組患者一般資料比較

3討論

近年來(lái)，子宮腫瘤、功能失調(diào)性子宮出血及宮頸癌變等發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，需行子宮全切除術(shù)的患者也越來(lái)越多。如何減輕患者術(shù)后疼痛，盡快幫助患者恢復(fù)是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵已使用超過(guò)10年，許多藥物被應(yīng)用，目前最優(yōu)的PCA鎮(zhèn)痛藥物還有待確定，嗎啡阿片類鎮(zhèn)痛藥仍然是鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。嗎啡作為臨床經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物，已在臨床得到廣泛應(yīng)用，該藥與分布在痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)以及與情緒行為相關(guān)的區(qū)域阿片受體相結(jié)合，模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽，抑制P物質(zhì)的釋放，干擾痛覺(jué)沖動(dòng)傳入中樞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[5]，對(duì)一切疼痛均有效，對(duì)持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)于間斷性銳痛和內(nèi)臟絞痛。但其不良反應(yīng)較多，如眩暈、瘙癢、惡心、嘔吐和呼吸抑制等。鹽酸氫嗎啡酮(hydromorphone)又名二氫嗎啡酮，是嗎啡的衍生物，為部分合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)于μ和κ受體有較高的親和力，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ-阿片類受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，它克服了嗎啡部分缺點(diǎn)，減少了嘔吐等副作用，同時(shí)該藥的脂溶性是嗎啡的10倍，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的8～10倍[6]。本研究中，各組患者均應(yīng)用氫嗎啡酮進(jìn)行靜脈術(shù)后自控鎮(zhèn)痛治療，所有患者疼痛都得到明顯緩解，無(wú)需再使用其他止痛藥物，飲食睡眠及精神狀況均有明顯改善，生活質(zhì)量有明顯提高，患者血壓、呼吸等生命體征無(wú)明顯變化，其鎮(zhèn)痛效果滿意，療效確切。

表2　3組VAS評(píng)分比較 　分

與A組比較， *P<0.05。

表3　3組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較　分

與C組比較， *P<0.05。

表4　3組患者不良反應(yīng)比較

與A組比較， *P<0.05。

在晚期癌癥患者鎮(zhèn)痛的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，氫嗎啡酮比嗎啡起效更快，作用時(shí)間更長(zhǎng)[7], 其最大的優(yōu)點(diǎn)是隨著給藥劑量的增加，氫嗎啡酮的血藥濃度反而下降，這樣就使得藥物的不良反應(yīng)不會(huì)隨藥物劑量的增加而增大，而其他阿片類藥物如嗎啡、芬太尼均可出現(xiàn)藥物劑量增加而不良反應(yīng)也增多的情況。氫嗎啡酮的起始劑量為每2～3 h按需給予0.2～1 mg，對(duì)于急性、劇烈疼痛患者，使用2 mg 鹽酸氫嗎啡酮直接靜脈注射與“1+1”滴定注射法臨床效果無(wú)顯著差異[8]。在本研究中，3組患者在手術(shù)結(jié)束前給予負(fù)荷量0.2 mg/kg，緩解患者在麻醉蘇醒期因停用瑞芬太尼而產(chǎn)生的術(shù)后疼痛，PCIA開(kāi)始后4、8、12、24 和48 h, B組和C組鎮(zhèn)痛效果滿意，視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分無(wú)顯著差異, 2組視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分均低于A組，表明氫嗎啡酮1 μg/(kg·h)持續(xù)注射劑量偏低。在Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分上，A組和B組均低于C組，C組有患者出現(xiàn)嗜睡，但均能喚醒，未出現(xiàn)呼吸抑制。

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Efficacy of hydromorphone in postoperative patient-controlled intravenous analgesia in patients with panhysterectomy

WANG Lixiang, YAN Guosheng

(DepartmentofAnesthesiology,EzhouCentralHospital,Ezhou,Hubei, 436000)

ABSTRACT：ObjectiveTo explore the efficacy of hydromorphone in postoperative patient-controlled intravenous analgesia in patients with panhysterectomy. MethodsA total of 60 patients with panhysterectomy were selected and randomly divided into three groups according to dosage of hydromorphone. Group A, group B and group C were given hydromorphone 1, 2 and 3 μg/(kg·h) respectively. VAS score, Ramsay sedation score, hemodynamics, oxygen saturation, the incidence rate of adverse reactions and PCIA pressing times were observed at the time points of 4, 8, 12, 24, 48 hours after start of PCIA. ResultsAt the time points of 4, 8, 12, 24, 48 hours after start of PCIA, the VAS score in the group B and group C was significantly lower than that in the group A (P<0.05), and the Ramsay sedation score in the group A and the group B was significantly lower than that in the group C (P<0.05). The incidence rate of somnolence in the group A and the group B was significantly lower than that in the group C (P<0.05), and PCIA pressing times in the group B and the group C were significantly less than the group A (P<0.05). ConclusionHydromorphone 2 μg/(kg·h) for patient-controlled intravenous analgesia after hysterectomy is feasible and safe, the analgesia efficacy is good and adverse reactions are less.

KEYWORDS:hydromorphone; patient-controlled intravenous analgesia; panhysterectomy

通信作者：嚴(yán)國(guó)勝

收稿日期:2015-10-06

中圖分類號(hào):R 713.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)03-066-03

DOI:10.7619/jcmp.201603020