□文/張薇 商闖 欒富凱

河北省大學生醫(yī)療保險制度運行現(xiàn)狀分析

□文/張薇1商闖2欒富凱3

（1.河北大學；2.河北大學電子信息工程學院；3.河北大學管理學院河北·保定）

2009年河北省將在校大學生群體納入城鎮(zhèn)居民疾病醫(yī)療保險體制內(nèi)，建立起相對于20世紀90年代初公費醫(yī)療與商業(yè)保險相結合模式更為科學有效的新模式。但隨著時間的推移，現(xiàn)有大學生醫(yī)療保險模式存在的缺陷與不足也逐漸暴露出來。本文通過實地走訪調(diào)研，分析現(xiàn)有制度中存在的問題及其原因，并依據(jù)實際情況與國際經(jīng)驗借鑒提出相應的對策。

醫(yī)療保險；大學生；訪談法；分析與對策

收錄日期：2016年10月11日

根據(jù)2009年中共中央國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》精神，河北省高校大學生醫(yī)療保險制度也由20世紀90年代初期的公費醫(yī)療與商業(yè)保險相結合的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐袁F(xiàn)收現(xiàn)付制為主體的國家政策性社會保險體系，將大學生群體納入到城鎮(zhèn)居民疾病醫(yī)療保險范疇中，這不僅在很大程度上減輕了學生個人與家庭在面臨常規(guī)診治及重特大疾病時的經(jīng)濟壓力，同時也是提高國民生活質(zhì)量、福利待遇以及進一步發(fā)展社會保障事業(yè)的必然選擇。

一、河北省大學生醫(yī)療保險相關政策

按照河北省辦公廳公布的《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的實施辦法》和省政府出臺的《河北省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》等政策要求，河北省內(nèi)各高校與科研機構應積極動員大學生按屬地原則參保登記繳費，統(tǒng)一納入當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度體系。按照現(xiàn)收現(xiàn)付制原則，每人每年繳納40元（包括普通保費與大病保費）參保費用，即可擁有一年期醫(yī)療保險待遇，學校可視自身情況予以部分或全額補貼。具體醫(yī)療保險待遇各市縣可依照本地實情做出相應調(diào)整，以保定市為例（其余市縣部分指標浮動范圍10%～20%左右），學生參保后，可在參保地所有普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)；醫(yī)療費用支付范圍由原來的屬于藥品目錄和診療目錄中的甲類項目調(diào)整為醫(yī)保目錄內(nèi)的甲、乙類項目；起付標準金為每人每年50元（可累計疊加），報銷比例50%，一個醫(yī)療保險年度最高限額為300元；住院起付金一級醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院500元，第二次及以上按50%支付；門診大病起付金500元，起付金以上符合規(guī)定的醫(yī)療費用按70%支付；門診慢性病起付金標準500元，起付金以上符合規(guī)定的報銷比例為甲類60%，乙類55%。在校生大病保險與城鎮(zhèn)居民大病保險起付與最高限額標準相同，如需轉(zhuǎn)診治療及報銷，需攜帶相關材料，于30～90個工作日內(nèi)進行報銷申報與結辦。

二、高校實地調(diào)研

本文通過訪談的形式，對醫(yī)保中心、河北省內(nèi)部分高校的學生以及校醫(yī)院進行了專項走訪，共獲得有效學生資料60份，醫(yī)務所樣本5份，省市級醫(yī)保政策指南若干。該調(diào)研以提前設計的與在校生醫(yī)療保險相關的問題為出發(fā)點，直接面向被調(diào)查者一對一專訪，實地觀察并記錄醫(yī)務室日常運行與軟硬件設施的更新維護，因此調(diào)研結果具備較高的精確度。

（一）在校生調(diào)研情況。本次問卷調(diào)研共涉及包括河北大學、華北電力大學保定校區(qū)等5所大學60名學生，主要詢問問題共有5個，包括是否參保、是否了解在校生醫(yī)保與報銷流程、近3年醫(yī)療衛(wèi)生支出金額情況、是否對本校校醫(yī)院滿意、是否對當前醫(yī)保滿意。

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，60人中確切的參保人數(shù)共有53人，約占總人數(shù)的88%，有3人明確表示沒有也不需要參保，其余4人不清楚是否參保；在是否了解醫(yī)保與報銷流程中，有8人表示非常了解醫(yī)保，占總人數(shù)的13%，有23人表示基本了解醫(yī)保，約占總人數(shù)的38%，其余人表示不了解或不關心醫(yī)保，而具體到是否了解報銷流程時，只有5人表示對常見病與大病或轉(zhuǎn)診報銷等都了解，有7人表示對常見病的報銷比例等方面有所了解，其余等人表示并不了解或只有一個模糊的概念；關于年醫(yī)療衛(wèi)生支出金額，有51名同學表示每年支出均小于300元，占總人數(shù)的85%，6人表示近3年內(nèi)有1～2年支出大于300元，其余3人表示3年支出均大于300元；在對校醫(yī)院是否滿意的調(diào)查中，有42名學生表示滿意，占總人數(shù)的70%，有11名學生表示不滿意，其余7人表示因身體健康沒去過校醫(yī)院；在對當前醫(yī)保是否滿意的問題中，有34人表示很滿意，約占總人數(shù)的57%，有13人表示可以接受，其余等人表示不滿意當前醫(yī)保。

（二）校醫(yī)院調(diào)研情況。對校醫(yī)院的調(diào)研方式主要采取對辦公或行政人員進行與學生社保相關問題提問，主要問題有5個，分別是對在校生醫(yī)療保險的宣傳方式有哪些、報銷比例與可報銷類別、學生醫(yī)?？ㄊ欠衲芸缧^(qū)使用、醫(yī)療器材的更新頻率以及是否鼓勵學生在本校醫(yī)院進行大病診斷與治療。

關于對醫(yī)保宣傳的問題，所有的醫(yī)務室都在辦公或治療場所安放了醫(yī)保宣傳欄或醫(yī)保常識普及專欄，但只有一所高校的校醫(yī)院在個別年度通過印刷宣傳醫(yī)保的小冊子進行發(fā)放，做到了深入至宿舍的宣傳；關于保險比例與類別，所有的校醫(yī)院都嚴格執(zhí)行了省市政府關于醫(yī)保報銷比例的規(guī)定，同時除按摩理療等個別服務外，校醫(yī)院90%～95%的藥品與服務可納入報銷范圍；關于醫(yī)?？▎栴}，為照顧某些醫(yī)療器械、質(zhì)量水平欠佳的校醫(yī)院，某些簽署協(xié)議且地理位置鄰近的學校醫(yī)保卡是可以通用的，例如河北軟件技術學院的醫(yī)?？稍诤颖贝髮W使用，但華北電力大學則只能在本校使用；在醫(yī)療器械更新頻率的問題上，兩所校醫(yī)院沒有正面回答，另外3所的更新頻率大約為10～15年；雖然學生在校醫(yī)院進行大病診斷或轉(zhuǎn)院可享受費用減免，但所有的校醫(yī)院都不鼓勵學生進行本校的大病治療，工作人員理由主要有兩個：一是河北省的醫(yī)療資源可以滿足學生對于大病的質(zhì)量需求；二是校醫(yī)院受財力、人力資源的限制，無力承擔學生大病的診斷醫(yī)治，故即便有學生嘗試去校醫(yī)院進行大病治療，工作人員也會鼓勵其去二三級醫(yī)院進行診治。

三、河北省在校大學生醫(yī)療保險存在的問題

雖然相比從前的公費醫(yī)療與商業(yè)保險相結合的醫(yī)療保險模式，現(xiàn)今將大學生群體納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障范圍的模式，無論是保障力度還是覆蓋人數(shù)等方面都有了明顯的進步，但從近些年醫(yī)保運行情況與本次走訪調(diào)查結果來看，當前的醫(yī)保模式依然存在一些問題。

（一）參保率不足。在校大學生的醫(yī)療保險參保率是能夠最直觀反映當前醫(yī)保建設情況進度的指標，而截至2012年，河北省在校大學生參加醫(yī)保的比例為46%，本次調(diào)查參保結果為88%，無論哪個數(shù)據(jù)，均小于90%的學生醫(yī)保參保要求，而距離將在校大學生全部納入醫(yī)保體系的要求，差距則更為明顯。

（二）學生對醫(yī)療保險的重要性認識不夠。根據(jù)調(diào)查結果所示，只有約半數(shù)的學生表示了解醫(yī)療保險，約20%的學生表示了解醫(yī)保報銷事項，通過進一步詢問，那些表示非常了解的學生大多因自身或親屬疾病，親自辦理過醫(yī)保報銷等手續(xù)流程，因此對其認識較深，這也從側面表明了沒有相關經(jīng)歷的學生很難通過其他渠道獲得醫(yī)保方面的知識。

（三）醫(yī)療保險覆蓋面不足。雖然無論是醫(yī)藥產(chǎn)品或醫(yī)療服務報銷領域的擴大，還是起付金金額的下降，都使得學生因疾病或意外所導致的治療成本進一步降低，但相較于因社會環(huán)境變化而改變的大學生醫(yī)療需求，如視力矯正、牙齒微調(diào)等事項，醫(yī)療保險的覆蓋面依舊不足。

（四）校醫(yī)院沒有完全履行職責。作為地理層面與心理層面與學生最為接近的校醫(yī)院雖然可以滿足常規(guī)治療與報銷事務，但在醫(yī)保宣傳、大病診治等方面則不能滿足現(xiàn)階段學生因整體人數(shù)增長與體質(zhì)差異化等緣故而日益增長的醫(yī)療需求。

四、產(chǎn)生問題的原因

（一）宣傳力度不足。雖然政府會定期印制關于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的指南，但并未特意開展針對學生群體的醫(yī)療保險宣講，只以內(nèi)部發(fā)文或政策文件傳達的方式面向校醫(yī)院等校級單位，要求其按期完成學生醫(yī)保的統(tǒng)一登記繳費等相關事宜，缺少自上而下的統(tǒng)籌宣傳安排。而校級單位因財力、物力所限，只能以宣傳欄等傳統(tǒng)方式在醫(yī)務室周邊進行醫(yī)保宣傳，不能針對宿舍或?qū)W生個體進行宣傳。根據(jù)本次走訪調(diào)查中對受訪者的進一步詢問，那些表示了解醫(yī)保政策的學生大多去過校醫(yī)院并出于自身興趣閱讀了醫(yī)保的相關政策，而大部分學生則基本沒有接受過關于醫(yī)保的宣傳或知識普及。

（二）學生參保意識較低。大學生無論是身體條件還是精神狀況都處于一生中的巔峰，但由于生活閱歷的匱乏導致部分學生對未來可能發(fā)生的疾病及意外事故風險與醫(yī)保報銷的切實好處沒有正確的認識，部分學生對參加醫(yī)療保險的重要性認識不足，對醫(yī)保呈現(xiàn)出漠不關心的態(tài)度。如果學?；虬嗉墰]有切實履行具體到個人的醫(yī)保登記與繳費，就會有學生因個人疏忽而漏交參保費用，從而不能享有醫(yī)保提供的醫(yī)療保障。

（三）校醫(yī)院醫(yī)療服務水平亟待提高。無論是常規(guī)藥物儲備還是醫(yī)療器械水平，校醫(yī)院都不能滿足學生的日常醫(yī)療服務需求，很多學生在醫(yī)務室不能順利購買到所需藥品，且不了解定點醫(yī)療機構報銷流程的情況下，只得自行于藥店購藥，這樣便不能享受到醫(yī)保對學生群體的補貼優(yōu)惠，無形中增加了自身與家庭的經(jīng)濟負擔。同時，校醫(yī)院缺少針對大病的診斷治療能力，因此在一定程度上使校醫(yī)院針對大病的保險政策成為空文。

（四）報銷材料繁雜，流程繁瑣。大學生在醫(yī)院治療購藥時需先行墊付相關費用，而后依據(jù)醫(yī)院開具的診斷治療材料與證明在一定期限內(nèi)向參保所屬地學校進行報銷申請。但大學生群體因年齡與社會經(jīng)驗限制，部分學生在患病之后無力自行承擔起材料收集與報銷申請的工作，甚至會因自身疏忽而遺漏保險報銷所需的書面材料，導致無法正常申報費用報銷。同時，各個市縣地區(qū)都根據(jù)自身情況對醫(yī)保報銷政策進行了相應調(diào)整，雖然一定程度上方便了當?shù)鼐用裣硎茚t(yī)保所帶來的保障效益，但同時也提升了學生在異地治療后的醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移難度。

（五）沒有針對學生群體的大病保險政策。當前，河北省內(nèi)在校學生的大病保險起付金和支付比例與城鎮(zhèn)居民大病保險相同，雖然學生群體發(fā)生大病重病的幾率小于普通城鎮(zhèn)居民，但由于學生的學習生活主要依賴家庭或?qū)W校提供的資金，缺乏穩(wěn)定的自發(fā)性資金收入來源，導致其在面臨大病重病及意外事故傷害時相較于有工資收入的城鎮(zhèn)居民來說抵抗風險能力不足。同時，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，只有一名學生因家庭條件較好，其父母為其購買了商業(yè)醫(yī)療保險，作為在校生醫(yī)療保險的補充，其他學生都沒有商業(yè)保險所提供的額外風險保障，這也造成了在發(fā)生大病重病時，花費超出限額的部分無法得到保險理賠與報銷，使得學生因經(jīng)濟困難而無法獲得有效的醫(yī)療服務。

五、大學生醫(yī)?，F(xiàn)存問題對策建議

（一）參照外國經(jīng)驗，實行強制參保。河北省在校大學生的參保政策與全國政策相同，皆為自愿繳費自主參保。而以德、英、新加坡等國家為代表的醫(yī)保工作經(jīng)驗豐富的國家普遍施行高校學生全體強制醫(yī)保的政策，從法律層面規(guī)定了滿足一定學習年限的學生必須在參與醫(yī)保后才能繼續(xù)進修學業(yè)。河北省可適度借鑒國外經(jīng)驗，推行在校生強制或半強制參與醫(yī)療保險，從而進一步提高醫(yī)保覆蓋面積，維護醫(yī)保政策的持續(xù)性與可靠性，也可在一定程度上避免學生因短視、僥幸心理或缺乏明確的費用繳納渠道而未能參保的現(xiàn)象發(fā)生。

（二）明確政府責任，加強政府對大學生醫(yī)保工作的支持力度。作為大學生醫(yī)療保險的政策制定者、秩序維持者和資金提供者，政府應在宣傳、財政補貼、報銷范圍等方面切實明確職責，履行義務。在宣傳方面，應發(fā)揮自身公權力的地位與主流聲音的影響，除繼續(xù)使用傳統(tǒng)宣傳方式外，也要借助現(xiàn)代媒體或自媒體如微信公眾號、網(wǎng)絡講座等工具，向所有大學生進行醫(yī)保工作的宣傳；在補貼方面，應進一步降低起付金水平，針對學生缺乏經(jīng)濟來源的特點進一步提升報銷比例，降低經(jīng)濟問題帶給學生或?qū)W生家庭的風險影響；在報銷范圍領域，應依照學生的現(xiàn)實需求，擴大可報銷藥品與服務的類別，設立相對統(tǒng)一的省級報銷比例與醫(yī)藥采購途徑，通過完善渠道與提高政府在經(jīng)濟投入中所占比例，搭建更加完善的醫(yī)院與醫(yī)療保險機構的統(tǒng)籌制度，減小因不同地區(qū)與高校間政策差異化以及異地就醫(yī)報銷所帶來的損耗；建立現(xiàn)代電子聯(lián)網(wǎng)報銷網(wǎng)絡，適當簡化或合并報銷憑據(jù)，縮短報銷流程與審核時間，減少因報銷受阻而產(chǎn)生的參保學生流失現(xiàn)象。

（三）明確校醫(yī)院在醫(yī)保工作中的定位，提升自身軟硬實力。作為參與學生醫(yī)療服務報銷工作頻率最高的單位，校醫(yī)院應改變只負責普通門診及感冒發(fā)燒等小病治療的思想，依照政府醫(yī)保政策的指示要求，勇于承擔并有能力承擔可能發(fā)生在學生身上的部分大病重病及意外事故的診斷治療，這便要求校醫(yī)院在維持現(xiàn)有水平的基礎上進一步提升工作人員學歷及業(yè)務能力，及時淘汰落后醫(yī)療器械，切實利用好政府及學校的資金實現(xiàn)器械的更新?lián)Q代。資金欠缺的學校可借鑒河北大學、河北軟件技術學院醫(yī)?？ńy(tǒng)一使用的“按片劃分”模式，整合醫(yī)療資源，充分發(fā)揮校醫(yī)院在面向?qū)W生提供醫(yī)療服務的基礎性地位作用；同時，校醫(yī)院也不能只拘泥于在工作場所進行醫(yī)保工作的宣傳，也應通過印制宣傳材料、建立微信公眾號等方式，努力實現(xiàn)具體到學生個人的醫(yī)保宣傳，從而提升廣大學生參保意識，推動大學生醫(yī)療保險制度的進一步完善。

主要參考文獻：

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F840.684

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本文系河北省人力資源社會保障科研合作課題（課題編號：JRSHZ-2016-02002）研究成果