高　艷,李福龍,滕金亮

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院麻醉科,河北 張家口 075000)

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甲狀腺手術后惡心嘔吐發(fā)生原因及防治

高艷,李福龍,滕金亮

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院麻醉科,河北 張家口 075000)

甲狀腺；術后惡心；嘔吐；麻醉

甲狀腺是人體重要的內分泌器官，甲狀腺手術不僅可以使患者甲狀腺功能發(fā)生變化，而且手術體位和手術部位的特殊性可導致甲狀腺手術后惡心嘔吐的發(fā)生率較高從而影響患者恢復。現(xiàn)就甲狀腺手術后惡心嘔吐的發(fā)生機制和防治做一綜述。

多數(shù)的甲狀腺疾病需要外科手術治療，患者在手術后可出現(xiàn)各種不適，其中以惡心嘔吐最常見，可高達60%～76%[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺術后惡心嘔吐的發(fā)生與患者性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、手術體位、麻醉方法、麻醉藥物、手術時間、椎動脈血流變化等有關[3]。其中甲狀腺手術體位對術后惡心嘔吐的影響可能最為主要，因為甲狀腺的手術體位要求肩、背部抬高，使頭部盡力后仰，使下頦、氣管及胸骨接近一條直線，該體位易出現(xiàn)惡心嘔吐的癥狀，同時部分患者伴有耳鳴，有學者將其稱為“甲狀腺手術體位綜合征”。由于手術過程中患者長時間處于頸過伸體位而引起頸脊神經根及椎動脈扭曲、受壓迫，使腦組織血供減少，同時可引起頸椎周圍組織勞損，另外，在甲狀腺手術中，手術創(chuàng)傷及頸過伸體位引起靜脈回流障礙等因素均可導致繼發(fā)性神經系統(tǒng)水腫及顱內壓升高，而神經系統(tǒng)水腫在此類患者術后惡心嘔吐的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。根據(jù)其可能產生的原因進行預防和治療，可提高甲狀腺手術患者的舒適度和滿意度。

1　甲狀腺手術后惡心嘔吐發(fā)生原因

1.1性別因素

女性甲狀腺術后出現(xiàn)惡心嘔吐的發(fā)生率是男性2倍左右，有學者認為這種情況是性激素黃體酮含量高所致，且多在術后24 h內發(fā)生。為避免術后患者惡心嘔吐，可囑患者術后6 h喝溫水，若患者無不適反應，可囑其進食少量的流質。

1.2年齡因素

男性患者甲狀腺術后惡心嘔吐發(fā)生率與年齡相關，年齡越大發(fā)生率越低；女性患者惡心嘔吐發(fā)生率與年齡關系不密切，只有80歲以上的患者才有所下降，且年齡每增加10歲，惡心嘔吐發(fā)生率平均下降13%。國內學者認為70歲以上老年患者惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于年輕人與老年人反射不活躍相關[4]。

1.3體重指數(shù)

我國成年人體重指數(shù)正常值是19～24 kg/m2，若為24～26 kg/m2即超重，輕度肥胖指體重指數(shù)大于26 kg/m2，明顯肥胖指體重指數(shù)大于28 kg/m2。有報道肥胖患者甲狀腺術后惡心嘔吐發(fā)生率升高，因麻醉藥可在脂肪組織內蓄積從而引起患者術后不適。但也有研究顯示，甲狀腺術后惡心嘔吐與體重指數(shù)無明顯相關[5]。

1.4吸煙因素

Chimbira等研究證實施行全麻的患者中，術后惡心嘔吐的發(fā)生率與有無吸煙史相關，非吸煙患者惡心嘔吐發(fā)生率高[6]?？赡苁怯捎跓熿F中含有一氧化碳，可以促進腸蠕動，進而抑制惡心的發(fā)生，將有吸煙史視為“術后惡心嘔吐綜合征”發(fā)生的保護因素。同時由于長時間吸入煙草中的煙堿可對煙草中促進嘔吐的成分產生耐受，影響甲狀腺術后惡心嘔吐的發(fā)生，使吸煙患者術后惡心嘔吐發(fā)生率明顯下降。有研究顯示無吸煙史患者甲狀腺術后發(fā)生惡心嘔吐的危險性增加6.675倍[7]，表明吸煙可能在甲狀腺術后惡心嘔吐的發(fā)生上起到一定保護作用。男性吸煙者的群體遠遠大于女性吸煙者群體，所以在一定程度上可用吸煙解釋男性患者術后惡心嘔吐的發(fā)生率小于女性患者。

1.5手術體位

甲狀腺手術時要求患者肩背部墊高，使頭部盡可能后仰，使下頦、氣管及胸骨接近一條直線。從解剖角度進行分析，腦供血主要是由頸總動脈下的椎動脈系供應，椎基底動脈主要供應小腦、腦干、枕葉內側面和顳葉下面皮質的血流，而腦干的前庭系統(tǒng)對缺血特別敏感。嘔吐中樞位于腦干中樞神經系統(tǒng)延髓腹外側區(qū)的網狀結構，嘔吐的發(fā)生主要通過嘔吐中樞起作用。椎基底動脈系統(tǒng)供應整個延髓、中腦、腦橋及小腦的血液，若椎動脈供血不足則會引起頭痛頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生。頭頸部過伸后仰，使穿過頸6至胸1橫突孔的椎動脈發(fā)生扭曲、受壓迫，導致血流減少，使甲狀腺術后病人出現(xiàn)顱內供血不足的癥狀，如惡心、嘔吐等[8]。另外，大量交感神經纖維分支包繞椎動脈，擠壓椎動脈時可直接激惹此交感神經引起椎動脈痙攣，從而出現(xiàn)頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀。頸叢神經是由枕小神經、耳大神經、頸橫神經及鎖骨上神經組成，頸部過度后仰壓迫頸神經根，而頸2～7棘突由短到長，使脊神經根上頸段受壓迫程度更為明顯，表現(xiàn)主要為頭頸部疼痛及惡心、嘔吐。針對上述原因，有研究提出采用改進的手術體位，即在除手術操作以外的其他階段，如消毒鋪巾、等待冰凍結果、創(chuàng)面止血及關閉創(chuàng)口等階段將頭部墊高，或者不能耐受標準體位的患者、有頸椎病或年齡較大的患者在手術過程中適當墊高頭部，能夠減少甲狀腺術后惡心嘔吐的發(fā)生[9]。

1.6麻醉方法

甲狀腺手術的麻醉方法分為局部麻醉和全身麻醉，局部麻醉多采用頸叢神經阻滯，能有效避免全身麻醉引起的不良反應，尤其是惡心嘔吐及術后的定向障礙。全身麻醉持續(xù)時間越長，惡心嘔吐的發(fā)生率越高，可能達到其他麻醉方法的6倍，可能與全身麻醉藥的用量有關。與靜吸復合麻醉相比，單純靜脈麻醉發(fā)生惡心嘔吐的幾率降低，說明吸入性麻醉藥是術后惡心嘔吐的危險因素，但多為輕度到中度，具有暫時性的特點[10-11]。全麻在誘導期需進行面罩加壓給氧，可引起胃內脹氣，間接地引起術后惡心嘔吐的發(fā)生。阿片類藥可作用于極后區(qū)催吐化學感受區(qū)，直接引起惡心嘔吐。所以對于甲狀腺手術患者，單純靜脈麻醉可能是更好的選擇[12]。

隨麻醉時間延長，術后惡心嘔吐發(fā)生率有增高趨勢。在30～90 min，發(fā)生率為17%，而150～210 min發(fā)生率增加到40%。因手術時間越長，維持麻醉需要的麻醉藥量相對增加；另外手術時間延長，患者手術體位使頸脊神經根受壓、椎動脈受壓扭曲、頸椎周圍組織勞損、靜脈回流受阻致腦水腫，顱內壓升高從而增加術后惡心嘔吐的發(fā)生[7]。鎮(zhèn)靜可抑制嘔吐的發(fā)生，術后患者麻醉恢復越快，惡心嘔吐的發(fā)生率越高。

1.7椎動脈血流變化

劉巖等研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部過度后仰時，患者處于頸部過伸位，可出現(xiàn)“甲狀腺術后惡心嘔吐綜合征”，說明椎動脈血流量及血流速度的變化可引起“甲狀腺術后惡心嘔吐綜合征”。甲狀腺手術過程中為了充分暴露術野取頸部過伸位，這樣使雙側頸動脈血流量和速度減少，從而導致惡心嘔吐的發(fā)生。手術操作包括對迷走神經、頸總動脈的牽拉反應及頸部極度后仰時可影響靜脈回流，可引起術后惡心嘔吐。椎動脈由兩支組成，正常雙側椎動脈血流量為200 mL·min-1，右側 (130.47±56.10) mL·min-1，左側(164.21±63.54)mL·min-1，雙側血流量總和(293.70±80.74)mL·min-1。當某種病因引起椎基底動脈系統(tǒng)血流量下降及血流速度減慢到達一定程度時引起腦缺血癥狀，如頭暈、惡心嘔吐等。應用彩色多普勒超聲對雙側椎動脈走行、血流等進行研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺手術頸部過伸體位能使椎動脈血流減少。頸部極度過伸能夠引起椎動脈血流量減少及椎動脈血流速度降低，從而導致甲狀腺術后惡心嘔吐的發(fā)生[13]。因此，在甲狀腺手術過程中應盡量縮短頸部后仰的時間，降低患者頸部后仰的角度，在一定程度上能夠降低術后惡心嘔吐綜合癥的發(fā)生。

2　防　治

根據(jù)甲狀腺術后惡心嘔吐發(fā)生的可能原因，目前臨床上主要從以下幾個方面進行防治：①詳細的術前宣教，減輕患者心理壓力；②術前頸部功能鍛煉，增加對手術體位的適應和耐受；③術中采用改良體位，減輕對頸部血管和神經的壓迫；④相比于吸入麻醉，全憑靜脈麻醉更適于甲狀腺手術；⑤提高手術技巧，縮短手術時間；⑥根據(jù)相關指南，預防性聯(lián)合應用多種不同種類的抗嘔吐藥物。

綜上所述，甲狀腺術后惡心嘔吐與多種因素相關，包括患者自身因素如性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史等，還包括非自身因素如手術體位、麻醉方法、手術時間、椎動脈血流變化等。除自身原因外，我們可以針對產生惡心嘔吐的非自身原因進行防治，常規(guī)手術體位可引起椎動脈血流減少，造成甲狀腺術后惡心嘔吐，可采取改良手術體位、減少手術時間、選擇合適麻醉方法等均可有效降低甲狀腺術后惡心嘔吐的發(fā)生。

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[責任編輯：李薊龍]

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學科學重點課題計劃(No.20160354)

高艷(1981-)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生。

R 653

C

10.3969/j.issn.1673-1492.2016.06.029

來稿日期：2016-03-02