李　鑫　肖向莉　張　欣　王　麗　佘興紅

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血漿置換-血液濾過序貫救治重癥毒蘑菇中毒的療效觀察與護(hù)理

李鑫肖向莉張欣王麗佘興紅

摘要目的：了解血漿置換-血液濾過序貫用于救治重癥毒蘑菇中毒及肝、腎等多臟器功能損傷的臨床療效與護(hù)理措施。方法：2010年1月～2014年10月對(duì)我院收治的11例重癥毒蘑菇中毒患兒在常規(guī)治療的同時(shí)，采取血漿置換-血液濾過序貫治療并實(shí)施護(hù)理。結(jié)果：1例死亡，2例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院，其余8例均治愈。結(jié)論：使用血漿置換-血液濾過序貫對(duì)救治重癥毒蘑菇中毒及多系統(tǒng)功能損傷患者療效顯著。

關(guān)鍵詞重癥毒蘑菇中毒；血漿置換-血液濾過；療效觀察；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.017

Observation of the curative effect and nursing of the plasmapheresis-hemofiltration sequential treatment in curing severe poisonous mushroom poisoning

LI Xin,ZHANG Xin,WANG Li,et al(Children′s Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang050031)

AbstractObjective:To know the curative effect and nursing of the plasmapheresis-hemofiltration sequential treatment in curing severe poisonous mushroom poisoning and the functional injuries of the liver,the kidney and other viscera.Methods:Take the plasma exchange we adopted the plasmapheresis- hemofiltration sequential treatment for 11 children patient of severe poisonous mushroom poisoning received in our hospital from January 2010 to October 2014 while applying conventional therapies to them.Results:One child died,two left the hospital automatically for economic reasons; and the other eight children were all cured.Conclusion:There will be significant effect in curing severe poisonous mushroom poisoning and functional injuries of multi-systems with the plasmapheresis-hemofiltration sequential treatment.

Key wordsSevere poisonous mushroom poisoning;Plasma exchange-blood filtration;Curative effect observation;Nursing

毒蘑菇的種類很多，分布廣泛，自然界已經(jīng)記載的約有200余種，我國(guó)已知有183種，其中包括毒性較強(qiáng)的毒蘑菇超過10種[1-2]，依其種類的不同，含有不同的有毒成分，一種毒蘑菇也可含有多種毒素。因人們對(duì)毒蘑菇缺乏認(rèn)識(shí)，易造成毒蘑菇的誤食，而引起中毒。一旦中毒會(huì)對(duì)人體造成急慢性多臟器功能損害，且無特效藥治療，內(nèi)科保守治療死亡率高[3-4]。因此，目前臨床上主要采用血液凈化及血漿置換-血液濾過序貫等辦法對(duì)其進(jìn)行治療。我院對(duì)收治的重癥毒蘑菇中毒伴肝、腎系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害的患兒，均采用血漿置換-血液濾過序貫進(jìn)行治療并實(shí)施護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

作者單位：050031石家莊市河北省兒童醫(yī)院保健處

李鑫：女，本科，主管護(hù)師

4例。年齡7～14歲，發(fā)病至就診時(shí)間12 h～3 d?；純旱闹饕R床表現(xiàn)有：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿黃；皮膚、鞏膜黃疸；雙下肢或全身水腫；頭暈、煩躁、譫語、嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷；肝腎功能有損害，無呼吸循環(huán)衰竭。

1.2方法對(duì)本組患兒采取血漿置換-血液濾過序貫治療，同時(shí)配合補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)心肌、保肝等治療。

1.2.1血漿置換方法采用動(dòng)靜脈管建立血管通道，用Baxter-Aquarius血濾機(jī)的TPE模式進(jìn)行血漿置換，將置換出的黑褐色液體棄去，同步等量補(bǔ)充新鮮冰凍血漿。

1.2.2置換液的配置將生理鹽水3000 ml+蒸餾水1000 ml+50%葡萄糖17 ml+50%硫酸鎂3.2 ml+10%氯化鈣12.8 ml+10%氯化鉀(遵醫(yī)囑根據(jù)患兒情況決定)配置成置換液A液1份，5%碳酸氫鈉250 ml作為置換液B液1份，每個(gè)患兒A、B液各準(zhǔn)備適當(dāng)份數(shù)備用。

1.2.3血液濾過方法血漿濾過完成后，序貫進(jìn)行血液濾過治療：停泵、鉗夾動(dòng)靜脈管道，取下血漿置換器更換已預(yù)充好的血液濾過器，松開動(dòng)靜脈管道，將TPE模式修改成CVVH模式，調(diào)節(jié)好相應(yīng)參數(shù)，將A、B液同步輸入血路管，但B液不能加入A液，以免離子沉淀。然后將血液濾過器透析液入口進(jìn)行密封，出口接上廢液袋，啟動(dòng)血泵鍵，使濾過液從濾器中流出并引入廢液袋。

1.3護(hù)理

1.3.1嚴(yán)密觀察病情變化遵醫(yī)囑給患兒持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、血氧飽和度的變化，同時(shí)觀察神志、呼吸、體溫等變化，詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)給予留置導(dǎo)尿，保證出入量的平衡，以上內(nèi)容均做好詳細(xì)的病情記錄。

1.3.2心理護(hù)理做好家屬的解釋和安慰工作，講解血漿置換-血液濾過序貫治療的目的、操作方法，治療效果，從而取得支持配合。對(duì)清醒患兒做好心理安慰、鼓勵(lì)、安撫、耐心解釋，爭(zhēng)取配合各種治療。

1.3.3血漿置換中的護(hù)理

1.3.3.1管道的護(hù)理穿刺成功后要妥善固定，保持各管道通暢，適當(dāng)約束患兒肢體，避免躁動(dòng)時(shí)滑落、打折影響治療，同時(shí)注意約束帶的松緊度，觀察肢體血運(yùn)情況。

1.3.3.2嚴(yán)格無菌操作做好消毒工作，防止交叉感染和自身感染，更換血漿時(shí)避免污染接口，盡量選擇大袋血漿，減少更換次數(shù)。

1.3.3.3出入量的記錄及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量及置換液的出入量，置換液入量和廢棄血漿量保持相等，根據(jù)患兒情況隨時(shí)調(diào)整，防止發(fā)生失衡綜合征。

1.3.3.4病情觀察除心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征外，還要觀察穿刺部位及管路連接處有無脫落、出血、漏血，有無過敏、發(fā)熱、寒顫、抽搐等異常情況，如有發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.3.4血漿置換后的護(hù)理

1.3.4.1穿刺部位的護(hù)理如需保留穿刺管道，要妥善固定，進(jìn)行無菌包扎；如需拔除，拔管后常規(guī)按壓20～30 min，無出血后用無菌紗布覆蓋，必要時(shí)沙袋壓迫止血，24 h內(nèi)保持穿刺處干燥，以防感染。

1.3.4.2皮膚的護(hù)理保持患兒皮膚清潔、床單位整潔，避免皮膚摩擦，必要時(shí)使用氣墊，定時(shí)翻身、按摩受壓部位。

1.3.4.3出血傾向的觀察護(hù)理由于治療過程中常規(guī)使用抗凝劑，可能會(huì)導(dǎo)致出血傾向，要注意觀察患兒有無紫癜、瘀斑、鼻衄、大小便出血等，如有上述情況發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)師處理。進(jìn)行穿刺治療時(shí)，避免反復(fù)穿刺，拔針后用干棉簽按壓穿刺部位5～10 min。

1.3.5預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)換藥，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離；每天口腔護(hù)理2次；加強(qiáng)導(dǎo)尿管的護(hù)理，每天用愛爾碘皮膚黏膜消毒液行會(huì)陰及尿道口消毒2次，并及時(shí)更換尿袋，每周更換尿管，減少泌尿系感染的機(jī)會(huì)。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)11例患兒治療前和出院前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)值及療效進(jìn)行比較。ALT是診斷肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)損害的主要項(xiàng)目，其高低與病情輕重正相關(guān)。在急性肝炎及慢性肝炎與肝硬化活動(dòng)，ALT均有可能升高，兒童正常值為5～40 U/L，一般大于正常值兩倍以上有肝臟損害的可能。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS 3.1軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t′檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1治療前和出院前患兒ALT比較(表1)。

組別例數(shù)ALT治療前115595.55±1315.48出院前11970.09±399.55t'值11.159P值<0.05

2.2其他患兒住院時(shí)間8～14 d，住院期間平均血漿置換-血液濾過序貫次數(shù)1～3次，總換漿量1000～4100 ml，同時(shí)配合糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)液利尿、堿化尿液等治療，有8例治愈出院，1例死亡，2例自動(dòng)出院。

3討論

重癥毒蘑菇中毒急救成功的關(guān)鍵是清除體內(nèi)毒素。毒蘑菇毒素造成的中毒損害大多是可逆的，盡早徹底的清除毒素、阻斷毒素作用，保護(hù)心、肝、腦、腎等重要器官，對(duì)降低死亡率極為重要。因?yàn)槎灸⒐蕉舅卮蠖鄶?shù)是蛋白結(jié)合毒素，肝腎功能損害產(chǎn)生大量的大中小分子毒素[5-6]，血漿置換-血液濾過序貫的應(yīng)用使大中小分子毒素均能得以清除，為其治療贏得時(shí)間，挽救患兒生命，提高存活率。同時(shí)由于治療期間易引起多種并發(fā)癥及特殊情況，因此，護(hù)士熟練的操作技術(shù)，嚴(yán)格無菌操作，并發(fā)癥的預(yù)防和處理及治療期間的心理護(hù)理等各項(xiàng)護(hù)理措施對(duì)患兒順利完成治療十分重要，也是患兒治療的安全保障。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2014-09-25)