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小兒靜脈炎的治療護(hù)理進(jìn)展

王利汪婭易敏

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，靜脈輸液因其安全、高效，已成為比較常見的給藥途徑。然而，由于小兒血管較細(xì)，靜脈穿刺過程中小兒因恐懼、哭鬧等導(dǎo)致靜脈穿刺成功率低，反復(fù)操作后靜脈條件變差、攣縮等。因此, 小兒靜脈炎是各兒童醫(yī)療中心常見的并發(fā)癥之一。相比成人而言，小兒更容易發(fā)生血栓性靜脈炎[1]。國內(nèi)約70%～90%的住院患兒需要接受輸液治療，而其中發(fā)生靜脈炎的患兒比例可達(dá)80%左右[2]。小兒靜脈炎的發(fā)生，給患兒帶來了巨大痛苦，使其配合治療的依從性較差。靜脈炎發(fā)生后最有效的手段為加強(qiáng)護(hù)理、治療，緩解癥狀，減輕痛苦。目前，關(guān)于靜脈炎的護(hù)理治療方法眾多，本文就目前相關(guān)知識前沿歸納總結(jié)，以期對臨床工作有所幫助?，F(xiàn)綜述如下。

1診斷標(biāo)準(zhǔn)

作者單位：400012重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胸心外科

王利:女,大專,護(hù)士

可見紅斑形成。(6)5級。包含4級所有癥狀,注射部位可見化膿性病變。此后各種診斷標(biāo)準(zhǔn)層出不窮，經(jīng)過臨床實踐不斷的完善，最終形成了目前常用的Rittenberg標(biāo)準(zhǔn)[4]。此標(biāo)準(zhǔn)將靜脈炎分為：(1)輕度。輸液部位輕微觸痛或疼痛,無需使用止痛藥物，患兒無明顯哭鬧，穿刺部位肢體活動不受影響、無明顯功能障礙。(2)中度。局部紅、腫、痛,需要適當(dāng)使用止痛藥，穿刺部位肢體活動不受影響、無明顯功能障礙。(3)顯著不良反應(yīng)。穿刺部位明顯疼痛不適，不良反應(yīng)不僅局限于穿刺部位，需要經(jīng)常使用止痛藥物控制。(4)嚴(yán)重。出現(xiàn)以下所有癥狀，不良反應(yīng)范圍較廣,疼痛出現(xiàn)并且需要較強(qiáng)止痛藥物方能控制癥狀：①穿刺部位肢體活動明顯受限。②出現(xiàn)功能障礙。③不能繼續(xù)在局部進(jìn)行靜脈輸液。而在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中，靜脈炎被定義為沿靜脈走向的紅、腫、熱、痛及條索狀改變[5]。

2靜脈炎的分類以及形成因素

靜脈炎的分類按照形成因素分為機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎以及血栓性靜脈炎等。

2.1機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎多由于輸液針頭固定不穩(wěn)，造成針管與血管壁反復(fù)摩擦，或者使用針頭直徑較粗，亦或穿刺部位靠近腕、肘關(guān)節(jié)，活動時針頭刺激血管壁。以上情況均可導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)一步誘發(fā)血栓性靜脈炎。選用不同直徑甚至不同型號、廠家的穿刺針，對靜脈炎的發(fā)生有著統(tǒng)計學(xué)意義上的差別[6]。該研究同時指出，導(dǎo)管直徑越大,對血管內(nèi)膜可能的損傷越大,機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率越高[6]。

近年來，諸多兒童醫(yī)學(xué)中心均報道了外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在兒童罹患機(jī)械性靜脈炎的過程中起了重要作用[7-11]。PICC作為一種從外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管,其操作較經(jīng)頸靜脈和鎖骨下靜脈置管簡便，能在普通病房床旁由訓(xùn)練有素的護(hù)理人員操作，又能經(jīng)中心靜脈途徑給藥，得到了廣泛的應(yīng)用，尤其適用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、嬰幼兒患者輸液，還可用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒[12]。但由于部分患兒配合度差，穿刺過程中常劇烈活動、哭鬧，導(dǎo)致同一部位反復(fù)穿刺；置管后因局部不適，患兒特別是嬰幼兒亦會過度活動，導(dǎo)管與血管壁反復(fù)摩擦、滑行，血管內(nèi)膜損傷、血管壁水腫，均可導(dǎo)致患兒機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率增高。另有研究顯示，PICC操作過程中，佩戴有粉手套，引起粉塵附著于血管內(nèi)壁，也可導(dǎo)致穿刺后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生[13]。

2.2化學(xué)性靜脈炎藥物稀釋不充分，濃度過高或者pH值調(diào)整不當(dāng)而刺激血管壁發(fā)生的靜脈炎稱為化學(xué)性靜脈炎。在輸液過程中，藥物本身刺激作用、未按要求濃度配伍液體，可導(dǎo)致血漿pH值以及滲透壓的改變，從而引起化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生[14]。此外，輸液速度過快，也會引起血漿物理特性改變，刺激局部血管壁，誘發(fā)化學(xué)性靜脈炎。而隨著化療藥物在兒童醫(yī)療中心腫瘤病房的普遍應(yīng)用，化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率逐年升高，成為患兒化療過程中最常見的并發(fā)癥之一。有關(guān)資料顯示[15]，接受化療的患兒，化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)80%～90%，其癥狀包括肢體麻木、疼痛，導(dǎo)致穿刺所屬靜脈廢用，進(jìn)而影響治療的順利開展。幾乎現(xiàn)今已知的所有化療藥物均可引起嚴(yán)重的靜脈炎乃至靜脈血栓[16]。

2.3細(xì)菌性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎多與輸液器具消毒不合格或被污染，穿刺過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則以及長時間留置針頭有關(guān)。隨著無菌操作技術(shù)的普及和規(guī)范，細(xì)菌性靜脈炎在外周靜脈的發(fā)生亦非常少見。因外科手術(shù)或其他某種原因需長期經(jīng)中心靜脈置管使用腸外營養(yǎng)的患兒，是細(xì)菌性靜脈炎發(fā)生的高危群體。

2.4血栓性靜脈炎由血栓形成而導(dǎo)致的靜脈炎稱為血栓性靜脈炎?？煞譃闇\靜脈血栓和深靜脈血栓。此類靜脈炎的定義尚存在爭議。幾乎所有類型的靜脈炎均可導(dǎo)致靜脈血栓形成，而血栓形成又會加重靜脈炎。外科手術(shù)特別是婦科手術(shù)后長期臥床老年患者較易并發(fā)血栓性靜脈炎。兒童術(shù)后因疼痛、煩躁不安等，其活動較成人頻繁，較少引起下肢的血栓性靜脈炎。

3靜脈炎的治療與護(hù)理

靜脈炎因其恢復(fù)過程漫長，患兒耐受度較差；其所致局部紅腫熱痛，導(dǎo)致患兒家屬主觀認(rèn)同度較低，往往成為各兒童醫(yī)療中心醫(yī)療糾紛發(fā)生的熱點和導(dǎo)火索。因此及時觀察、治療，加強(qiáng)護(hù)理與溝通，盡可能緩解疼痛等癥狀，是處理小兒靜脈炎的必要措施。

3.1靜脈炎的治療

3.1.1藥物治療治療靜脈炎的藥物種類繁多，其療效各家報道亦不一致，大致分為中成藥和西藥制劑。喜遼妥是目前報道最多，應(yīng)用最廣，療效較為確切的藥物之一。喜療妥的活性成分是多磺酸基粘多糖, 抑制組織中的蛋白質(zhì)分解及透明質(zhì)酸酶的活性, 有抗炎、抗?jié)B出、促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生的功能, 可迅速緩解疼痛和壓迫感, 減輕水腫和血腫。近年來，喜遼妥與其他藥物的聯(lián)合使用以加強(qiáng)療效已逐漸得到推廣。有報道顯示[17]，喜遼妥和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用，能極大地降低早產(chǎn)兒PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率。置管前將注射用地塞米松浸泡導(dǎo)管5 min，并充滿管腔；置管后即在穿刺部位敷以喜遼妥，與對照組相比，試驗組置管后靜脈炎發(fā)生率以及程度均較低。另有研究指出[18]，喜遼妥聯(lián)合熱敷以及中成藥物等治療靜脈炎，均較單用效果好。

硫酸鎂亦是小兒靜脈炎治療中常用藥物。其濕敷可改善小動脈痙攣與毛細(xì)血管的作用且有鎮(zhèn)靜作用，mg2+可激活細(xì)胞的蛋白激活酶與ATP酶，改善血管內(nèi)皮功能，增加血液循環(huán)，擴(kuò)張局部血管，消除黏膜水腫，穩(wěn)定膜電位，改善細(xì)胞膜的通透性，故對靜脈炎的治療有效，但由于在臨床使用硫酸鎂紗布濕敷過程中，水分蒸發(fā)快，硫酸鎂結(jié)晶很快析出，致使紗布變硬、干燥，從而對藥物的吸收受到影響，且對患兒皮膚產(chǎn)生刺激與摩擦，因此其療效較慢; 此外，硫酸鎂濕敷易浸濕衣褲、被套及床單，臨床使用時不方便[19-22]。

水膠體敷料近年逐漸在臨床上廣泛使用。水膠體敷料是由彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和粘性物混合加工而成的敷料。敷料中最常見的凝膠為羥甲基纖維素，該凝膠可牢固地粘貼于創(chuàng)口邊緣皮膚，當(dāng)吸收滲液后可腫脹數(shù)倍。相比硫酸鎂濕敷，其優(yōu)點為產(chǎn)品成熟，不會結(jié)晶析出，敷料不會變硬引起不適感，從而增加患兒靜脈炎的治療配合度和依從性。

中醫(yī)認(rèn)為靜脈炎為輸液過程中穿刺傷及局部脈絡(luò)血行不暢導(dǎo)致血瘀滯阻,不通則痛，氣血運行不暢, 津液輸布受阻, 導(dǎo)致脹痛;瘀血內(nèi)蘊,蘊久化熱,則局部發(fā)熱;脈絡(luò)損傷,血溢肌膚或血熱內(nèi)蘊, 則局部發(fā)紅。因此治療上多采用活血化瘀等藥物。小兒靜脈炎的中藥治療，種類方式繁多，療效不一，現(xiàn)有的報道均建立在研究者經(jīng)驗基礎(chǔ)上，尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。曾元香等[23]曾經(jīng)報道將黃柏10 g，連翹10 g，五加皮10 g，野菊花15 g，白花蛇舌草15 g,加水1500 ml浸泡20 min,煮開后文火再煮20 min,先熏蒸小兒患處。待藥溫降至25 ℃ 左右過濾后, 用浸有該藥汁的醫(yī)用紗布局部濕敷,紗布宜稍大于滲出面積,讓藥液能充分滲入,每4 h更換敷料1次，此法效果優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷。此外，使用六神丸、硫磺解毒丸、云南白藥等研磨后沿血管走向敷于患處，并輔以適當(dāng)手法按摩，可起到清熱解毒、消腫散結(jié)、通絡(luò)止痛、涼血消腫、除濕收斂的作用[24-26]。

3.1.2物理治療理療是除藥物治療外，對靜脈炎效果較好的手段之一。目前主要的方法有毫米波、紅外線、紫外線、音頻電、高能紅光以及恒磁場等。特別是高能紅光以及恒磁場，分別針對甘露醇和化療藥物所致的靜脈炎，效果較為理想[27]。

3.2小兒靜脈炎的護(hù)理

3.2.1提高醫(yī)護(hù)人員靜脈穿刺技能靜脈穿刺的成功與否，對靜脈炎的發(fā)生起著決定性作用，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重靜脈穿刺技術(shù)的培訓(xùn)，熟練操作，嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免引起手套粉塵、細(xì)菌等污染血液。根據(jù)靜脈選擇合適的穿刺導(dǎo)管。盡量使用留置針，減少反復(fù)同一部位穿刺，必要時使用直徑較大的血管穿刺。

3.2.2增加巡視次數(shù)目前，有相當(dāng)一部分小兒靜脈炎的發(fā)生和加重與醫(yī)護(hù)人員觀察不到位有一定關(guān)系。因此，對于血管條件不好、配合度較差以及長期使用刺激性藥物等靜脈炎發(fā)生的高?；純?，應(yīng)該增加巡視次數(shù)，觀察穿刺靜脈情況，穿刺周圍是否有紅腫熱痛等。如患兒在輸液時突然出現(xiàn)哭鬧、煩躁不安等，應(yīng)檢查液體滴速是否正常，輸液是否順暢，穿刺周圍是否有水腫等。

3.2.3合理配置液體液體的滲透壓、pH值以及藥物相互配伍都對血管壁造成不同的影響，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。長期經(jīng)外周靜脈輸注氨基酸、脂肪乳劑等高滲液體，會導(dǎo)致局部液體外滲，周圍組織水腫，損傷血管壁，誘發(fā)靜脈炎。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟知輸注液體的屬性，嚴(yán)格按照說明書規(guī)范配置，將靜脈炎發(fā)生率降至最低。

4小結(jié)

綜上所述, 小兒靜脈炎在住院接受輸液治療的患兒中發(fā)病率高，恢復(fù)較慢，易導(dǎo)致患兒對治療的抵觸，誘發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，應(yīng)做好預(yù)防工作，加強(qiáng)護(hù)理與觀察，以減少靜脈炎發(fā)生的概率；靜脈炎發(fā)生后應(yīng)加強(qiáng)觀察，及時治療，減少其不良影響。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-02-09)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.015