■文／周建再 代寶珍

德國慢性病管理現(xiàn)狀

■文／周建再 代寶珍

隨著醫(yī)療衛(wèi)生和生活水平的改善，慢性疾病取代感染性疾病成為影響人們健康、消耗醫(yī)療衛(wèi)生資源的主要疾病類型，并成為全球性趨勢。為應(yīng)對這種狀況，美國采用了“管理式醫(yī)療”策略，即將 “預(yù)防和加強預(yù)防保健性的公共醫(yī)療”作為公共衛(wèi)生政策的核心內(nèi)容之一，并通過全面預(yù)防保健降低或延緩醫(yī)療費用過快增長。在英國，不斷上漲的醫(yī)療服務(wù)費用讓健康險公司意識到健康管理的重要性，為此英國政府也采用了健康知識宣傳、疾病預(yù)防、慢性病管理等方式，希望達到阻止病情惡化控制醫(yī)療費用的目的。德國則通過立法，規(guī)范社會醫(yī)療保障各方在慢性病管理中的行為，用法律保證慢性病管理各部門之間協(xié)調(diào)合作，從而保證公民的社會醫(yī)療保障權(quán)益。

在我國，隨著銀發(fā)浪潮來臨，醫(yī)?；鹫媾R越來越嚴峻的挑戰(zhàn)。基于“建立良好的慢病管理系統(tǒng)可以提高醫(yī)?；鹗褂眯省钡恼J識，不少地區(qū)對此進行了探索，其中以“費用結(jié)算”為抓手的方式居多。但需要注意的是，醫(yī)保管理部門控制的是過度醫(yī)療的費用，而非正當(dāng)、合理的治療費用，因此制定政策時，應(yīng)該從患者角度來控費，同時考慮綜合性的疾病管理措施。如此，才能讓慢性病管理真正達到保障參保人健康的效果。

——編者

發(fā)展概況

德國社會醫(yī)療保險機構(gòu)對門診與住院服務(wù)有嚴格的區(qū)分，門診服務(wù)通常由小型私人衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)——家庭醫(yī)生診所提供，公立與私立醫(yī)院負責(zé)提供住院與少量門診服務(wù)。就門診服務(wù)費用而言，社會醫(yī)療保險機構(gòu)每年與17個地方醫(yī)師協(xié)會通過簽訂服務(wù)協(xié)議確定社會醫(yī)療保險基金的支付范圍與償付比例，同時通過總額預(yù)付的方式對地方醫(yī)師協(xié)會進行門診服務(wù)費用償付，參?；颊邇H需承擔(dān)少量自付費用與每季度10歐元的首診費用。

2002年以后，德國社會醫(yī)療保險機構(gòu)就已經(jīng)正式引入了分級診療制度。由于衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)奉行地區(qū)自治原則，“守門人制度”并未在全國范圍強制推行。在實施守門人制度的地區(qū)，參保患者必須與其所在區(qū)域內(nèi)一位家庭醫(yī)生簽約，社會醫(yī)療保險基金僅對家庭醫(yī)生許可的轉(zhuǎn)診住院服務(wù)通過按服務(wù)項目付費的方式進行償付；未實施守門人制度的地區(qū)參?；颊邠碛凶灾鬟x擇家庭醫(yī)生的權(quán)利，社會醫(yī)療保險基金對于患者越級使用住院服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療費用同樣給予補償。

20世紀(jì)以來，以高血壓、糖尿病和心臟功能衰竭為首的慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）成為了全球致死、致殘的首因。隨著人口老齡化，歐洲各國社會醫(yī)療保障制度也普遍為慢性病高患病率所引起的高額醫(yī)療費用所困擾?，F(xiàn)代疾病管理研究已經(jīng)證實，慢性病管理可以有效改善慢性病患者健康狀況、降低醫(yī)療費用。早在德國社會醫(yī)療保障制度正式立法推行慢性病管理計劃之前，德國部分地區(qū)就已率先開展了慢性病管理探索，但由于缺乏相關(guān)法律、法規(guī)等支持，并未取得預(yù)期的慢性病管理效果。

2001年，德國衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展評估咨詢委員會指出，德國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)因忽視疾病預(yù)防與健康促進而導(dǎo)致慢性病防治工作被動，建議采用臨床循證指南、結(jié)構(gòu)化疾病管理服務(wù)以及患者自我管理等措施轉(zhuǎn)變慢性病防治模式，提高慢性病患者健康水平、減少衛(wèi)生費用支出。

2002年，德國政府正式立法將慢性病管理計劃（Disease Management Plans, DMPs）納入社會醫(yī)療保障制度?！秶疑鐣Ｕ戏ǖ溽t(yī)療保險分冊》對慢性病管理計劃在法律框架內(nèi)進行了設(shè)定，并將慢性病管理計劃明確定義為：由衛(wèi)生服務(wù)提供者提供的、以最新臨床循證依據(jù)為指導(dǎo)的、具有協(xié)同性的慢性病管理服務(wù)。

同時，《國家社會保障法典醫(yī)療保險分冊》要求德國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)最高決策主體——聯(lián)邦聯(lián)合委員會將慢性病管理計劃納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍，并賦予其最終確定慢性病管理計劃病種種類、制定各病種臨床循證指南的最高管理權(quán)。

依法規(guī)范慢性病管理

規(guī)范病種管理。德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會確定的慢性病管理計劃的慢性病病種必須同時符合以下6個條件：（1）患病率高；（2）疾病治療費用高；（3）現(xiàn)有疾病管理措施能有效提高患者健康水平；（4）能建立科學(xué)的臨床循證指南；（5）管理服務(wù)開展需多部門合作；（6）自我管理對健康結(jié)果影響較大。

根據(jù)上述6個條件，2003年起，德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會先后將乳腺癌、I型和II型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q“冠心病”）、哮喘和慢性阻塞性肺病等共6種慢性病納入慢性病管理計劃，并在每一種疾病的臨床循證指南中要求衛(wèi)生服務(wù)提供者對患者提供疾病診療、管理計劃制定、臨床（藥物治療、康復(fù)服務(wù)）與非臨床（健康教育、心理支持等）干預(yù)等慢性病管理服務(wù)。同時，德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會對這6種疾病分別設(shè)立了量化的結(jié)果評價指標(biāo)，如冠心病管理評價指標(biāo)有死亡率、心力衰竭與心絞痛發(fā)生頻率以及患者生理機能相關(guān)指標(biāo)等。

據(jù)統(tǒng)計，截至2012年初，德國已有250個地方社會醫(yī)療保險機構(gòu)向14000項慢性病管理計劃服務(wù)進行了償付，其中I型糖尿病1952項，II型糖尿病3325項，乳腺癌2846項，冠心病3016項。

規(guī)范服務(wù)提供者。慢性病管理計劃實施后，大量家庭醫(yī)生加入該計劃。如提供II型糖尿病和冠心病管理服務(wù)的家庭醫(yī)生數(shù)分別占到家庭醫(yī)生總數(shù)的60.0%和75.0%。同時，慢性病管理計劃的注冊患者人數(shù)也迅猛增長。2004年10月至2005年11月，慢性病管理計劃的注冊患者由100萬人快速增長至約200萬人，其中65%—70%患有II型糖尿病。截至2012年6月，德國慢性病管理計劃的注冊患者約為702.9萬人次，其中II型糖尿病注冊患者占注冊總?cè)藬?shù)的56.6%，I型糖尿病、冠心病、哮喘、慢性阻塞性肺病和乳腺癌患者占注冊總?cè)藬?shù)的比例分別為1.6%，25.0%，9.2%，9.7%和1.3%。

慢性病管理計劃主要由家庭醫(yī)生，專科醫(yī)院以及綜合醫(yī)院醫(yī)生提供，德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會已明確設(shè)定了各機構(gòu)在慢性病管理計劃中的職責(zé)。注冊患者加入慢性病管理計劃前必須選擇一位參與慢性病管理計劃的初級保健醫(yī)生（通常是患者的家庭醫(yī)生）作為慢性病管理協(xié)調(diào)醫(yī)師。協(xié)調(diào)醫(yī)師負責(zé)確診患者的慢性病，根據(jù)風(fēng)險結(jié)構(gòu)補償計劃管理條例將符合條件的慢性病患者納入慢性病管理計劃，并為其制定慢性病管理計劃；如患者家庭醫(yī)生未參加慢性病管理計劃，患者必須另外選擇一位參與慢性病管理計劃的醫(yī)生作為協(xié)調(diào)醫(yī)師。

德國社會醫(yī)療保障制度慢性病管理計劃（DMPs）病種納入時間表

協(xié)調(diào)醫(yī)師主要負責(zé)慢性病患者注冊與咨詢、就治療目標(biāo)與慢性病注冊患者達成共識、對患者進行健康教育、協(xié)調(diào)安排治療項目、遵循臨床循證指南開展慢性病管理相關(guān)服務(wù)，并完成慢性病管理計劃協(xié)議中涉及的質(zhì)量目標(biāo)及疾病管理文件記錄工作等。必要時，協(xié)調(diào)醫(yī)師將接受慢性病管理的注冊患者向?qū)？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院進行轉(zhuǎn)診。一般來說，?？漆t(yī)院主要負責(zé)慢性病并發(fā)癥以及合并癥治療、年度健康體檢及計劃懷孕等，綜合醫(yī)院主要負責(zé)注冊患者的急診服務(wù)。

確立質(zhì)量管理與評價體系。為了保證慢性病管理的質(zhì)量，《國家社會保障法典醫(yī)療保險分冊》在慢性病管理計劃框架中要求：地方社會醫(yī)療保險機構(gòu)在慢性病管理計劃服務(wù)協(xié)議中必須明確服務(wù)提供者準(zhǔn)入條件以及慢性病管理的服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)。

參與慢性病管理計劃的衛(wèi)生服務(wù)提供者必須滿足：（1）家庭醫(yī)生必須能提供協(xié)議規(guī)定的服務(wù)數(shù)量（如糖尿病患者康復(fù)鍛煉參與次數(shù)等）和具有相應(yīng)衛(wèi)生設(shè)備與器材（如復(fù)健器械數(shù)量等）；（2）簽約醫(yī)院必須成立慢性病管理計劃服務(wù)質(zhì)量管理小組，參與慢性病管理計劃的醫(yī)生必須獲得權(quán)威機構(gòu)授予的相應(yīng)職稱或?qū)I(yè)資質(zhì)（如提供糖尿病慢性病管理計劃服務(wù)的醫(yī)生必須是德國糖尿病協(xié)會認可的糖尿病專家），同時，醫(yī)生必須定期參加慢性病管理計劃的培訓(xùn)課程，缺席次數(shù)到達一定量時將剝奪其參與慢性病管理計劃的資格。

社會醫(yī)療保險機構(gòu)設(shè)定了慢性病管理的服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)，并對服務(wù)提供者進行定期審核其服務(wù)質(zhì)量的達標(biāo)情況。服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)通常包括以下幾方面：（1）臨床循證指南設(shè)定的治療效果指標(biāo)，如慢性病管理計劃的注冊糖尿病患者中血壓低于140/90毫米汞柱的患者比例；（2）藥物治療有效性指標(biāo)，如使用β受體阻斷劑治療冠心病患者的心肌梗死發(fā)病率；（3）不同級別衛(wèi)生機構(gòu)之間的合作程度指標(biāo)，如慢性病管理計劃注冊糖尿病患者轉(zhuǎn)診接受眼科檢查的次數(shù)；（4）病歷等文件的記錄完整性與質(zhì)量，如抽檢病例中規(guī)范份數(shù)所占的比例；（5）患者參與度，如患者健康教育課程的參加次數(shù)。

慢性病管理的相關(guān)記錄與文件是慢性病管理的服務(wù)質(zhì)量審核的基礎(chǔ)。地方社會醫(yī)療保險機構(gòu)每3年抽查1次慢性病管理相關(guān)記錄與文件，以檢查上述服務(wù)質(zhì)量的達標(biāo)情況。同時，地方社會醫(yī)療保險機構(gòu)分別在在抽查開始后的第1年，第1.5年以及第3年分批公布慢性病管理計劃的質(zhì)量評估報告。

質(zhì)量評估報告主要由質(zhì)量評價與成本審核兩部分組成。其中，質(zhì)量評價包括基本信息和結(jié)果評價兩方面：基本信息主要涉及患者的人口社會學(xué)特征及其慢性病管理服務(wù)提供者的相關(guān)信息；結(jié)果評價主要依據(jù)不同慢性病病種患者的健康狀況、病程發(fā)展及病情轉(zhuǎn)歸情況等分級開展，慢性病管理計劃注冊患者的生活質(zhì)量自我評價問卷的調(diào)查結(jié)果也是結(jié)果評價的一部分。以II型糖尿病為例，一級結(jié)果評價指標(biāo)包括患者的體重、吸煙史、糖化血紅蛋白水平、用藥史、健康教育參與情況等；二級結(jié)果評價指標(biāo)在一級指標(biāo)的基礎(chǔ)上增加了糖尿病腎病、神經(jīng)疾病、外周動脈疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病等4種并發(fā)癥的罹患情況；三級結(jié)果評價指標(biāo)在二級指標(biāo)的基礎(chǔ)上又增加了死亡、心力衰竭、中風(fēng)、腎臟移植手術(shù)治療、截肢、失明等6種病情轉(zhuǎn)歸情況。此外，慢性病管理計劃注冊糖尿病患者的生活質(zhì)量自我評價問卷的調(diào)查結(jié)果，也是結(jié)果評價的重要組成部分。

在服務(wù)質(zhì)量審查結(jié)束后，對頻繁違反臨床循證指南、服務(wù)質(zhì)量長期無法達標(biāo)的衛(wèi)生服務(wù)提供者，社會醫(yī)療保險機構(gòu)將會對其進行警告，并有可能永遠剝奪其參與慢性病管理計劃的資格。除社會醫(yī)療保險機構(gòu)外，德國其他醫(yī)療保險機構(gòu)也對慢性病管理計劃的服務(wù)質(zhì)量進行審查，如德國最大的法定醫(yī)療保險公司——大眾醫(yī)療保險公司每年均向社會發(fā)布慢性病管理計劃年度服務(wù)質(zhì)量評估報告。這些質(zhì)量評估報告通常包括各地參與慢性病管理計劃的衛(wèi)生服務(wù)人員與注冊患者人數(shù)等信息、慢性病管理服務(wù)質(zhì)量的達標(biāo)情況等。為了推進慢性病管理一體化服務(wù)模式，德國衛(wèi)生部每年從財政預(yù)算中抽出1%用于獎勵實行一體化慢性病管理的服務(wù)提供者。

此外，德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會負責(zé)審核慢性病管理計劃成本，包括慢性病管理服務(wù)直接成本、行政管理費用與質(zhì)量控制成本等。慢性病管理計劃成本審核報告一般不對外公布，主要用于給社會醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)費管理提供依據(jù)。

確立經(jīng)濟補償機制。風(fēng)險結(jié)構(gòu)補償計劃（Risk Structure Compensation Scheme, RSA）是德國社會醫(yī)療保險制度于上世紀(jì)90年代開始實施的一種用于平衡不同收入?yún)⒈Ｈ藛T社會醫(yī)療保險基金貢獻率和衛(wèi)生費用支出水平差異的醫(yī)療保險基金分配手段。2002年，為保證對慢性病管理計劃提供持續(xù)、穩(wěn)定的資金來源支持，德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會決定通過風(fēng)險結(jié)構(gòu)補償計劃對家庭醫(yī)生提供的慢性病管理計劃服務(wù)進行支付（慢性病管理計劃中涉及的專科診療服務(wù)仍舊由社會醫(yī)療保險基金支付）。

地方社會醫(yī)療保險機構(gòu)每年與當(dāng)?shù)蒯t(yī)師協(xié)會和醫(yī)院協(xié)會就慢性病管理計劃簽訂協(xié)議，并通過按人頭付費與按服務(wù)項目付費相結(jié)合的方式對慢性病管理相關(guān)費用進行支付。風(fēng)險結(jié)構(gòu)補償計劃主要負責(zé)支付家庭醫(yī)生提供的慢性病管理計劃服務(wù)。風(fēng)險結(jié)構(gòu)補償計劃通過按人頭付費的方式支付給地方醫(yī)師協(xié)會，地方醫(yī)師協(xié)會則根據(jù)轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生的注冊患者數(shù)支付家庭醫(yī)生的慢性病管理計劃服務(wù)費用。此外，由專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院提供的慢性病?？圃\療服務(wù)不在風(fēng)險結(jié)構(gòu)補償計劃范圍內(nèi)，而是由社會醫(yī)療保險基金按服務(wù)項目付費的方式支付。2012年，風(fēng)險結(jié)構(gòu)補償計劃共支付9億2千萬歐元的慢性病管理計劃服務(wù)費用，其中對家庭醫(yī)生提供的慢性病管理計劃患者注冊、健康教育、慢性病管理計劃質(zhì)量管理的償付標(biāo)準(zhǔn)分別為每人每年80歐元、40歐元和33歐元。

為使更多的慢性病患者加入慢性病管理計劃，部分地區(qū)的社會醫(yī)療保險機構(gòu)會對慢性病管理計劃的注冊患者提供一定優(yōu)惠措施，如慢性病管理計劃注冊患者可以免除每季度10歐元的門診費或者降低藥費的共付率等。

地方衛(wèi)生服務(wù)提供者按照自愿的原則選擇是否加入慢性病管理計劃，愿意加入的家庭醫(yī)生或醫(yī)院向當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險機構(gòu)提交申請、接受專業(yè)資質(zhì)審核，審核通過后即可提供相關(guān)服務(wù)；此后每3年風(fēng)險結(jié)構(gòu)補償計劃將對慢性病管理的服務(wù)提供者進行專業(yè)資質(zhì)復(fù)核，抽查前3年慢性病患者的治療記錄以檢查慢性病管理的服務(wù)提供行為與臨床循證指南的契合程度，長期違反臨床循證指南者將會受到警告甚至被剝奪繼續(xù)參與慢性病管理計劃的資格。

此外，風(fēng)險結(jié)構(gòu)補償計劃對于聯(lián)邦聯(lián)合委員會制定的慢性病管理相關(guān)制度擁有最終審核權(quán)，只有經(jīng)風(fēng)險結(jié)構(gòu)補償計劃審核并發(fā)布的慢性病管理計劃相關(guān)制度才具有法律效力；風(fēng)險結(jié)構(gòu)補償計劃還有權(quán)對慢性病管理計劃實施過程中的部門合作關(guān)系進行界定，部門合作關(guān)系一經(jīng)確定將會在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一實施?！?/p>

作者單位：江蘇大學(xué)財經(jīng)學(xué)院金融系約翰?霍普金斯大學(xué)