■文／張玉霞

臨床路徑優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

■文／張玉霞

臨床路徑是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，綜合多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)主要臨床干預(yù)措施所形成的疾病診療服務(wù)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)。具體包括疾病的診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、收費(fèi)等流程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，符合提倡高效率、高品質(zhì)、低費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)需求。實(shí)施臨床路徑管理，搭建醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理平臺(tái)，是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要手段。筆者以所在的海南省農(nóng)墾總醫(yī)院為例，分析臨床路徑管理特點(diǎn)及其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的作用，以及尚需完善的地方。

完善制度，嚴(yán)格路徑

在臨床路徑流程的管理上，醫(yī)院選擇的是既能保證患者安全，又有經(jīng)濟(jì)效益的診療項(xiàng)目，嚴(yán)格剔除不合理部分，真正實(shí)現(xiàn)診療技術(shù)優(yōu)化。同時(shí)，自主開(kāi)發(fā)信息管理系統(tǒng)，采用系統(tǒng)化模塊設(shè)計(jì)，以住院日程為主線(xiàn)，制定病種診療流程和收費(fèi)流程，嚴(yán)格管理和監(jiān)控醫(yī)囑、護(hù)理等流程，規(guī)范臨床診療行為，并結(jié)合臨床路徑管理，加強(qiáng)單病種成本核算，盡可能以合理的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。其管理特點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾方面：

重視組織領(lǐng)導(dǎo)，完善制度建設(shè)。醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)分組督導(dǎo)檢查；在科室層面，科主任是第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室臨床路徑的制定和實(shí)施；設(shè)立科室路徑管理員，協(xié)調(diào)落實(shí)過(guò)程管理。充分發(fā)揮臨床路徑辦公室審核監(jiān)督協(xié)調(diào)職能，職能科室不定期組織檢查，將路徑管理與合理用藥、合理檢查、抗生素使用、醫(yī)保政策等有機(jī)結(jié)合，盡量減少因不合理用藥、不合理使用高值耗材、醫(yī)保違規(guī)等因素產(chǎn)生的費(fèi)用，降低次均住院費(fèi)用。

制定合理的臨床路徑文本，提高效率。醫(yī)院針對(duì)各科室核心病種、診療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素篩選開(kāi)展路徑管理病種，將各病種分至相應(yīng)科室，由科室制定單病種臨床路徑實(shí)施表格，最終由管理委員會(huì)綜合評(píng)定，選擇合適的病種，確定實(shí)施方案。

強(qiáng)化培訓(xùn)考核，改變認(rèn)識(shí)觀念。由于實(shí)施路徑管理增加醫(yī)務(wù)人員工作量，單病種費(fèi)用有所降低，部分醫(yī)護(hù)人員積極性不高，為此醫(yī)院分批組織全院醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)并進(jìn)行考核，提高路徑管理執(zhí)行力。

完善考核激勵(lì)機(jī)制，提升工作質(zhì)量。

醫(yī)院采取激勵(lì)為主、獎(jiǎng)懲并重的考核辦法，設(shè)立臨床路徑專(zhuān)項(xiàng)績(jī)效考核指標(biāo)體系，每月兌現(xiàn)考評(píng)，完成量多、質(zhì)量指標(biāo)優(yōu)的科室可獲得更多獎(jiǎng)勵(lì)。

總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院在開(kāi)展臨床路徑管理過(guò)程中，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等指標(biāo)控制良好。以醫(yī)院2015年第三季度為例，開(kāi)展臨床路徑病種數(shù)89個(gè)，開(kāi)展例數(shù)3313例，占出院病人數(shù)30.36%，涉及31個(gè)科室25種專(zhuān)業(yè)，入徑率66.26%，完成率89.89%，變異率17.34%。次均住院費(fèi)用8747元，平均住院日8.87天，與去年同期相比減少1.1天；床位使用率88.69%，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)7.35次；藥品收入占41.08%，下降2.89%；藥占比39.04%，下降1.55%。大部分病種次均住院費(fèi)用和平均住院日均有所下降：小兒支氣管炎2340元，平均住院日4天；支氣管哮喘急性發(fā)作4669元，平均住院日6天；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)27026元，平均住院日8天；腹股溝疝手術(shù)6462元，平均住院日6.3天。全院住院患者滿(mǎn)意度93.1%，而符合臨床路徑病種管理的患者滿(mǎn)意度達(dá)98.2%。

臨床路徑是單病種打包預(yù)付費(fèi)方式的必經(jīng)之路，但要把握好幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：以醫(yī)院管理和電子病歷為核心，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)；單病種定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定；醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制改革；開(kāi)展對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)及內(nèi)外部質(zhì)量監(jiān)控；確保入徑完成率，減少變異。

保障質(zhì)量，提高效率

實(shí)施臨床路徑管理，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化、信息化發(fā)展，合理使用醫(yī)療資源，控制和降低費(fèi)用，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量等都有重要作用。

保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。它體現(xiàn)以病人為中心的理念，規(guī)范了診療行為，明確了診療工作的步驟、計(jì)劃，對(duì)臨床診療工作具有很強(qiáng)的技術(shù)指導(dǎo)作用；加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的可操作性，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理；促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用，保證醫(yī)療、護(hù)理等措施在既定時(shí)間內(nèi)完成，并達(dá)到預(yù)期的診療效果。

提高醫(yī)療服務(wù)效率。臨床路徑通過(guò)多專(zhuān)業(yè)協(xié)作工作模式加強(qiáng)內(nèi)部管理，理順醫(yī)療服務(wù)流程，縮短檢查、手術(shù)等候時(shí)間，從而縮短住院天數(shù)，加快病床的周轉(zhuǎn)速度，所以實(shí)施后大部分病種平均住院日呈下降趨勢(shì)；采用最優(yōu)化的醫(yī)療方案和程序，克服醫(yī)護(hù)人員之間技術(shù)水平差異，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量；通過(guò)規(guī)范診治行為，減少并發(fā)癥和感染率，確保臨床治療效果。

有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)施臨床路徑管理后，大部分病種患者次均費(fèi)用、藥占比都有所下降，費(fèi)用控制良好，各社保機(jī)構(gòu)拒付費(fèi)用明顯減少。原因在于：臨床路徑管理是進(jìn)行醫(yī)療成本核算并測(cè)定單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，有利于引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療成本；它規(guī)范了診療行為，引導(dǎo)適度的檢查、用藥、技術(shù)應(yīng)用，醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成更趨合理，藥占比普遍下降，既達(dá)到治療疾病的目的又降低了醫(yī)療費(fèi)用。

改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿(mǎn)意度。

醫(yī)療服務(wù)更加透明，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用有所降低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，促進(jìn)了醫(yī)患之間的交流和溝通，增進(jìn)醫(yī)患間信任度。

改善醫(yī)院管理水平，提高醫(yī)院管理效率。實(shí)施臨床路徑管理轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理方式，加強(qiáng)成本核算；引進(jìn)激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)科室和部門(mén)之間溝通合作，提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平。

挑戰(zhàn)眾多，任重道遠(yuǎn)

當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格存在許多不合理因素，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，且短期內(nèi)調(diào)整難度較大。而開(kāi)展臨床路徑管理工作，臨床收入有所減少，又增加了醫(yī)務(wù)人員工作量，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性，制定臨床路徑病種支付標(biāo)準(zhǔn)，是擺在醫(yī)保管理部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前的一道課題。另外，臨床路徑管理還有一些難點(diǎn)有待解決：部分病種存在變異性和不確定性，變異率較高；患者個(gè)體的身體狀況、生活習(xí)慣等有明顯的差異，病種識(shí)別管理有待提高；臨床路徑文本后續(xù)改進(jìn)不足；醫(yī)院信息化建設(shè)相對(duì)滯后；入徑病種管理與醫(yī)生診療習(xí)慣、認(rèn)知程度存在沖突，限制了臨床思維和創(chuàng)新能力。

與醫(yī)保支付方式改革相銜接。臨床路徑要與醫(yī)保補(bǔ)償方式結(jié)合推進(jìn)，對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，臨床路徑不僅可以作為其制定按病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參考依據(jù)，還可以作為質(zhì)控和考核工具。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合付費(fèi)方式改革，完善醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值，對(duì)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)測(cè)定，引導(dǎo)醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)院積極主動(dòng)開(kāi)展臨床路徑工作。

臨床路徑的推廣要考慮區(qū)域統(tǒng)籌規(guī)劃。省內(nèi)各醫(yī)院應(yīng)相互借鑒經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展較好的大醫(yī)院應(yīng)提供必要的技術(shù)支持，共享成熟的臨床路徑文本和信息管理系統(tǒng)，可以?xún)?yōu)化資源配置，減少重復(fù)工作，方便實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的統(tǒng)一管理。

修訂和完善績(jī)效考核指標(biāo)。建立和完善以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量、醫(yī)療資源的利用效率及病人滿(mǎn)意度為主要指標(biāo)的綜合績(jī)效考核評(píng)定體系和激勵(lì)機(jī)制，挖掘潛力，優(yōu)化流程，改進(jìn)服務(wù)，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，調(diào)動(dòng)醫(yī)院、科室實(shí)施臨床路徑管理的積極性和主動(dòng)性。

加強(qiáng)信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)臨床路徑電子化管理。信息化平臺(tái)建設(shè)是實(shí)施臨床路徑管理的有力支撐和技術(shù)保障，需要完善電子臨床路徑相關(guān)管理制度及工作流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并反饋臨床路徑實(shí)施中出現(xiàn)的問(wèn)題，不斷優(yōu)化臨床路徑文本。建立臨床路徑信息化管理模塊，與醫(yī)院原有信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，完善電子病歷實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，強(qiáng)化質(zhì)控效率，有效監(jiān)督并指導(dǎo)臨床路徑的實(shí)施。只有充分發(fā)揮臨床路徑信息化管理優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)臨床路徑電子化管理和電子醫(yī)囑全面應(yīng)用，才能減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率，有效推進(jìn)臨床路徑管理工作?！?/p>

作者單位：海南省農(nóng)墾總醫(yī)院