金明花 李樂義 遼寧省金秋醫(yī)院放射線科 （遼寧 沈陽 110016）

胸腺瘤的CT影像特點(diǎn)與病理對照研究

金明花 李樂義 遼寧省金秋醫(yī)院放射線科 （遼寧 沈陽 110016）

目的：分析胸腺瘤的CT表現(xiàn)，探討其診斷價值。方法：回顧性分析37例手術(shù)并病理證實(shí)的胸腺瘤的CT表現(xiàn)。結(jié)果：各級胸腺瘤共37例，其中A型2例，AB型14例，B1型5例，B2型9例，B3型5例，C型2例；腫塊的邊界：A型2例、均邊界清，AB型共14例、其中12例邊界清，B1型共5例，均邊界清楚，B2型共9例、其中7例邊界清，B3型共5例、其中3例邊界清，C型2例，均邊界不清；在腫塊伴鈣化方面，各型腫瘤表現(xiàn)不同，其中B2型胸腺瘤伴鈣化者約占44%，B3型胸腺瘤約占40%，C型100%明顯高于AB型胸腺瘤（約14%）；在強(qiáng)化幅度上，A型平均強(qiáng)化幅度與其他病理分型之間無明顯差異；A型胸腺瘤與其他病理分型之間增強(qiáng)幅度無明顯差異；AB型胸腺瘤較B1，B2型胸腺瘤強(qiáng)化幅度顯著增高；C型胸腺瘤較B1，B2，B3型胸腺瘤強(qiáng)化幅度顯著增高，但與AB型胸腺瘤無顯著性差異。結(jié)論：胸腺瘤的CT檢查在腫塊的邊界、大小等方面反映出惡性程度，但有一些征象不同于其他一般腫瘤的影像規(guī)律，如鈣化及增強(qiáng)程度并未顯示隨著腫瘤的惡性度規(guī)律性變化，有一定的特征性，對術(shù)前診斷與預(yù)后有一定參考價值。

胸腺瘤 X-線計算機(jī) 組織病理學(xué)

胸腺瘤是前上縱隔最常見的腫瘤，影像學(xué)檢查作為主要診斷手段，其中CT是最重要的和常規(guī)的檢查，隨著CT、超聲、MRI等設(shè)備的普及，胸腺瘤發(fā)現(xiàn)越來越多，而影像學(xué)檢查的主要目的除了判斷腫物的范圍及周圍關(guān)系外還有良惡性的程度鑒別，本文回顧性分析37例手術(shù)并病理證實(shí)的胸腺瘤的CT表現(xiàn)，旨在探討CT在胸腺瘤的各型鑒別診斷中的價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年～2015年經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的胸腺瘤共37例，其中A型2例，AB型14例，B1型5例，B2型9例，B3型5例，C型2例；男性患者16例，女性為21例，最大年齡71歲，最小年齡34歲，平均年齡為53.3歲；臨床癥狀有胸悶、氣急、胸痛、重癥肌無力等，也有一部分為偶然發(fā)現(xiàn)。以上病例，均手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 掃描參數(shù)

使用TOSHIBA Aquilion 16排螺旋CT掃描儀和GE Light Speed 64排VCT掃描儀。最薄層厚0.65mm，電壓120KV，電流300mAS，視野30～35cm.增強(qiáng)掃描：對比劑為非離子型-優(yōu)維顯，用CT專用高壓注射器前壁靜脈注射，速度3.5mg/s，注射劑量為1.5ms/kg，注射后30秒掃描。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。6組病理類型腫瘤的強(qiáng)化幅度間的均值差異采用單因素方差分析（ANOVA）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 胸腺瘤亞型的分布

本文收集病例，根據(jù)1999年WHO工作組的分類法，共37例胸腺瘤中A型約占5%，AB型約38%，B1型約占14%，B2型約占24%，B3型約占14%，C型約占5%，AB型和B2型占最大百分比。

2.2 胸腺瘤的形態(tài)與病理對照

37例胸腺瘤中2例A型及12例AB（圖1）型胸腺瘤大部邊界清楚，2例B2型與2例B3型胸腺瘤呈逐漸邊界不清的傾向，C型均邊界不清（圖5，7）；惡性度較高的B2、B3及C型胸腺瘤出現(xiàn)了腫塊內(nèi)分隔（圖5，7）。

表1 . C T征象與病理對照情況 例數(shù)(括號內(nèi)為百分比)病理類型 A A B B 1 B 2 B 3 C數(shù)量 2 1 4 5 9 5 2邊界清 2 1 2 5 7 3 0邊界不清 0 2 0 2 2 2鈣化與否有鈣化 2 2 1 4 2 2無鈣化 0 1 2 4 5 3 0有分隔 0 0 0 1 1 2無分隔 2 1 4 5 8 4 0重癥肌無力( + ) 0 3 ( 2 3 % ) 1 ( 2 0 % ) 2 ( 2 2 % ) 0 0重癥肌無力( -) 2 1 1 4 7 5 2

2.3 胸腺瘤伴鈣化與病理對照

鈣化程度在各型胸腺瘤中均發(fā)生，未見明顯的規(guī)律，在AB型和B1型胸腺瘤中鈣化率小，在B2型和B3及C型胸腺瘤中鈣化率相對高。

2.4 胸腺瘤的增強(qiáng)特點(diǎn)與病理對照

在腫瘤注入增強(qiáng)劑后強(qiáng)化幅度上A型平均強(qiáng)化幅度與其他病理分型之間無明顯差異；AB型胸腺瘤較B1，B2型胸腺瘤強(qiáng)化幅度顯著增高；C型較B1，B2，B3型胸腺瘤強(qiáng)化幅度顯著增高，但與AB型胸腺瘤無顯著性差異。

2.5 重癥肌無力與胸腺瘤分型無明顯規(guī)律。

3.討論

胸腺瘤是少見腫瘤，為前上縱隔最常見的腫瘤，約占縱隔腫瘤的20%～40%，起源胸腺上皮，與自身免疫紊亂密切相關(guān)，胸腺瘤幾乎發(fā)生在任何年齡（7～89歲），發(fā)病高峰在55～56歲之間。兒童和青少年罕見[1,2]，性別差異不明顯。本文平均年齡53.3歲，與文獻(xiàn)[1,35]無明顯差別。

1999年，WHO工作組建議采用一套模糊的術(shù)語，保留組織發(fā)生學(xué)分類中明確的類別，但用字母和數(shù)字命名不同種類病種。把腫瘤分成A型AB型和B型及C型的原理是基于腫瘤生長的形態(tài)上、功能上和遺傳學(xué)上的證據(jù)，提示這些胸腺瘤亞型在形態(tài)學(xué)上和臨床上形成了明確的病種[1]。重癥肌無力與AB、B2、B3型胸腺瘤顯著相關(guān)，胸腺癌與重癥肌無力無相關(guān)性[6]。

WHO的組織學(xué)分類與以往分類的對比中A型為梭形細(xì)胞型；B型胸腺瘤根據(jù)淋巴細(xì)胞浸潤的多少和腫瘤上皮細(xì)胞異型性程度分三個亞型：B1（富于淋巴細(xì)胞）、B2和B3（富于上皮細(xì)胞）型，C型為胸腺癌，胸腺瘤與胸腺癌之間無明確的界限，不同于其他常見腺瘤與腺癌，所以胸腺癌又命名為C型胸腺瘤。伴有B1樣型或B2樣型特征的混合性A型胸腺瘤歸為AB型胸腺瘤。B1型、B2型、B3、C型惡性度有逐漸增大。

強(qiáng)化幅度為增強(qiáng)掃描后CT值較平掃CT增多的數(shù)值。

注：以上為P值小于0.05，表示兩組間增強(qiáng)幅度均值間有顯著性差異，P值大于0.05的組合未羅列。

傳統(tǒng)上所謂的惡性胸腺瘤的概念一直被用于臨床上的晚期胸腺瘤即周圍組織浸潤，胸膜和心包種植或轉(zhuǎn)移，與腫瘤細(xì)胞類型無關(guān)或顯著異型性胸腺上皮性腫瘤。不管何種腫瘤分期，不要把惡性胸腺瘤視為WHO組織學(xué)類型無關(guān)的局部浸潤性胸腺瘤的同義詞，因?yàn)檫@不能適當(dāng)?shù)姆从吵雠R床晚期A型和AB型胸腺瘤具有良好的預(yù)后。

胸腺瘤亞型的分布：在大部分已發(fā)表研究系列中，最多見的組織學(xué)亞型是B2型和AB型胸腺瘤（占所有病例的20～35%）而B1型和A型胸腺瘤屬罕見類型之列（在多數(shù)研究中占5%～10%）[1,45]。本組病例基本與文獻(xiàn)報道一致。

CT是前縱隔腫瘤的主要檢查手段之一，胸腺瘤為前縱隔類圓形、不規(guī)則軟組織腫塊，常見于主動脈弓水平，可成分葉狀，腫塊大者其內(nèi)常密度不均，可見囊變及壞死，伴有斑點(diǎn)狀鈣化，部分邊界清晰，部分與縱隔血管間脂肪間隙消失。增強(qiáng)后見不同程度強(qiáng)化，并強(qiáng)化不均勻或均勻。隨著腫瘤的惡性度增高，腫塊傾向于邊界不清、形態(tài)不規(guī)整，文獻(xiàn)報道腫瘤的形態(tài)不規(guī)整，分葉及合并壞死、囊變隨著腫瘤的惡性度增高更明顯，A型胸腺瘤多數(shù)呈邊緣光整，類圓形，本組37例胸腺瘤中，腫瘤隨著腫瘤的惡性度高，趨向于邊界不清，表現(xiàn)為邊緣毛糙，腫瘤內(nèi)部伴囊變及壞死及鈣化，縱隔脂肪間隙模糊，心包與大血管受累；鈣化程度在各型胸腺瘤中均可發(fā)生，各文獻(xiàn)報道說法不一，有的學(xué)者示腫瘤的鈣化隨著惡性度增高、呈多灶出現(xiàn)的傾向，也有文獻(xiàn)報道鈣化在各型中表現(xiàn)不一，即有鈣化多出現(xiàn)于B型胸腺瘤的傾向，本組結(jié)果中所見，A型2例有鈣化，AB型和B1型胸腺瘤中鈣化率較低，在B2型和B3型及C型胸腺瘤出現(xiàn)鈣化率最高，筆者認(rèn)為并非腫瘤惡性度低而鈣化率增高，而與腫瘤的細(xì)胞成分有關(guān)，在病理級別增高時，鈣化也增多傾向。從強(qiáng)化程度與病理分型的比較中發(fā)現(xiàn)，本組病例AB型與C型胸腺瘤顯示強(qiáng)化幅度最高，其次為各類A型，B3型、然后為B2、B1型，顯然，未明顯表現(xiàn)出：隨著病理級別的增加，腫瘤血供越豐富即強(qiáng)化更明顯，而是突出顯示低級別的A型及AB型強(qiáng)化幅度相對增高，本文C型及良性胸腺瘤AB型胸腺瘤強(qiáng)化幅度顯著高于其他類型，文獻(xiàn)[7,8]中提及腫瘤強(qiáng)化特點(diǎn)時多數(shù)強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化的均勻性，并未提及增強(qiáng)掃描后腫物強(qiáng)化幅度之間有顯著差異，文獻(xiàn)[7,8]報道強(qiáng)化不均勻隨著惡性度增高遞增，這可能與腫塊內(nèi)壞死及囊變等結(jié)構(gòu)不均有關(guān)。筆者推測AB型胸腺瘤增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化特點(diǎn)與超微結(jié)構(gòu)上其成分似皮髓質(zhì)交界的上皮細(xì)胞有關(guān)。這種器官樣胸腺上皮性腫瘤具有如同正常胸腺中皮髓質(zhì)交界結(jié)構(gòu)的血供較豐富這一特點(diǎn)。這一點(diǎn)與以往的腫瘤的強(qiáng)化程度隨著惡性度或級別的增高而增大的規(guī)律不符，也反映胸腺瘤的這種分型的特點(diǎn)，既反映了腫瘤的惡性度，又保留組織發(fā)生學(xué)分類中明確的類別。

圖①、②為增強(qiáng)前后AB型胸腺瘤，伴弧形鈣化，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化；③、④為增強(qiáng)前后B1型胸腺瘤，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化；圖⑤、⑥為增強(qiáng)前后B2型胸腺瘤，其內(nèi)密度不均，伴點(diǎn)狀鈣化；⑦、⑧為增強(qiáng)前后B3型胸腺，瘤，均勻中等度強(qiáng)化。圖⑨（x400,HE）為⑤、⑥的病理圖。

胸腺瘤的鑒別診斷需要與胸腺增生，胸腺淋巴瘤，縱隔生殖細(xì)胞源性腫瘤，胸腺復(fù)雜囊腫等鑒別，胸腺增生一般病灶密度較均勻，兩葉對稱增大；胸腺淋巴瘤有包繞血管的特征，密度相對均勻，壞死及鈣化少的傾向，有時也不好鑒別；縱隔生殖細(xì)胞源性腫瘤中常見畸胎瘤，畸胎瘤有它獨(dú)特的影像特點(diǎn)，鈣化及脂肪成分混合在一起，不典型者也較難鑒別；胸腺囊腫有時因其內(nèi)成分不同，顯示軟組織密度，增強(qiáng)后無強(qiáng)化是鑒別點(diǎn)?？傊叵倭雠c胸腺癌形態(tài)多變，確診有時有困難。通過本文研究統(tǒng)計，胸腺瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)及鈣化及壞死囊變等影像特點(diǎn)有利于腫瘤的診斷。

[1] 廖松林. 腫瘤病理診斷與鑒別診斷學(xué)[M]. 福建：科學(xué)技術(shù)出版社, 2006,6：378-382.

[2] Stephan JL, Galambrun C, et al. .Epstein-Barr virus-Positive undifferentiated thymic carcinoma in 12-Year-old White girl. .J Pediatr Hematol Oncol 2000,22：162-166.

[3] 王敬慧, 張樹才. 胸腺瘤的診斷與治療進(jìn)展[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2005,28(10)：717-719.

[4] 王豐. 胸腺瘤多層螺旋CT影像與病理學(xué)分型的相關(guān)性研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2007,26(9)：880-882.

[5] 張永林, 馬天云, 侯俊棋, 等. 侵襲性與非侵襲性胸腺瘤的CT特征[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2004,14(10)：862-863.

[6] Okumura M, Miyoshi S, Fujii Y, et al. Clinical and functional signifcance of WHO Classifcation on human Thymic epithelial neoplasms：a study of 146 consecutive tumors[J]. Am J Surg Pathol, 2001,25：103-110.

[7] Sadohara J, Fujimoto K, Müller NL, et al. Thymic epithelial tumors：comparison of CT and MR imaging fndings of low-risk thymomas, high-risk thymomas, and thymic carcinomas[J]. Eur J Radiol, 2006,60(1)：70-79.

[8] Mo YX, Zheng L, Xie CM, et al. Correlation of World Health Organization classifcation of thymic epithelial tumors to their CT features [J]. Ai Zheng, 2006,25(11)：1389-1394.

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