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改良叩背護理法在減少腦卒中患者肺部感染的臨床效果探討

趙紅, 許義芳, 方紅群, 袁娟娟, 王敏, 肖靈子, 周會, 李小云

(湖北省荊門市東寶區(qū)人民醫(yī)院, 湖北 荊門, 448000)

關(guān)鍵詞:叩背護理; 腦卒中; 肺部感染; 排痰

腦卒中后由于患者的腦組織缺血、缺氧、水腫，患者的咳嗽反射減弱，加之患者長期處于被動體位，導致患者血氣分析指標發(fā)生變化，呼吸道分泌物不能及時排出，容易出現(xiàn)肺部感染。肺部感染是腦卒中患者急性期后死亡的主要原因，其病死率居各種并發(fā)癥之首[1]。肺部感染不僅嚴重影響患者康復，而且也給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。及時有效的排出分泌物是減少肺部感染的關(guān)鍵。叩背護理是呼吸道護理的一項重要措施，對促進肺內(nèi)痰液的排出、維持呼吸道通暢，減少肺部感染的發(fā)生具有一定的作用[2]。叩背時的手法和叩背的時的體位是決定叩背排痰效果的重要因素，傳統(tǒng)的叩背方法存在一定的不足，排痰效果不理想，患者舒適度也較差。本科室改用改良叩背護理法護理腦卒中患者50例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

100例腦卒中住院患者，納入標準: ① 均經(jīng)頭顱CT及MRI確診; ② 均符合腦卒中的相關(guān)診斷標準; ③ 入院時未合并有感染; ④ 均志愿參與研究；⑤意識正常，可配合相關(guān)操作，完成相關(guān)調(diào)查。排除標準: ① 上呼吸道梗阻、上氣道損傷、肺部腫瘤、肺大泡、氣胸、胸壁疾病、肺出血、縱隔氣腫; ② 不能耐受振動的者; ③ 叩擊處皮膚黏膜破損者; ④ 凝血機制異常、心內(nèi)附壁血栓者; ⑤ 精神躁動患者; ⑥ 聽力障礙、認知障礙、精嚴重的心理疾病者; ⑦ 長期從事耐力運動者。其中男55例，女45例，年齡45～75歲，平均(58.5±18.3)歲。發(fā)病時間1～72 h, 平均(41.5±9.3) h。出血性腦卒中38例，缺血性腦卒中62例。將該組患者按照床位號進行分組，奇數(shù)為對照組，偶數(shù)為觀察組，每組50例，2組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1叩背護理方法：對照組：采用傳統(tǒng)的叩背方法，患者取坐位，叩背的護士屈起手指，使掌側(cè)呈杯狀，用指腹與大小魚際肌，從肺底由外向內(nèi)，由下向上叩擊患者背部，規(guī)律叩擊，力度及頻率以促進痰液排出，患者能耐受為宜，約120次/min，5～10 min/次。叩擊時避開乳房、心臟和骨突部位，觀察患者的反應(yīng)，可適當增加叩背時間。叩背時間為臨床常規(guī)時間，在每日的8:00、16:00、20:00。叩背結(jié)束后指導患者進行有效的咳嗽，咳嗽前讓患者深呼吸以促進痰液的排出。如有痰液不能咳出，輔以吸痰。若患者的咳嗽反應(yīng)若，則在其吸氣終末，用一個手指稍用力按壓其環(huán)狀軟骨下緣與胸骨的交界處，以刺激氣管咳嗽。觀察組：利用于每日7:00、11:00、19:00進行叩背，同時結(jié)合體位引流法。通過醫(yī)生的聽診，了解痰鳴音和濕羅音的部位和性質(zhì)，決定叩背時的體位[3]，有的放矢的進行叩背，適當增加局部拍背時的力度和時間。如肺尖部痰鳴音明顯采用坐位，年齡大、基礎(chǔ)情況差不能耐受此體位的可搖高床頭45～60°，取俯臥位或側(cè)臥位。肺葉中段痰鳴音明顯的患者在胸部墊一軟枕，上身傾斜30～45°，不能耐受此體位的患者可采取側(cè)臥位。對于肺葉下段痰鳴音明顯的患者，可搖高床頭25～30°或取平臥位，腹部墊一軟枕，抬高肺葉。如果患者的一般情況較好，病情不加限制，可采用側(cè)臥位、半臥位、膝胸臥位等多種體位交替，以提高患者的舒適度。叩背時間15 min/次，叩背時的手法和力度、頻率以及叩背過程中的注意事項與對照組相同。叩背的護理人員均是經(jīng)過培訓合格的工作人員。對于期間出現(xiàn)肺部感染的患者，根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果選用敏感抗生素。

1.2.2其他護理方法：2組患者除叩背護理方法不同以外，其他護理方法基本相同。所有患者給予神經(jīng)內(nèi)科的?？谱o理措施，重點預防肺部感染，但不進行預防性抗感染。病房定時開窗通風，空氣進行消毒，早晚各1次，每周進行1次空氣培養(yǎng)等。保證一患一套床單、被套用具，限制人員流動，禁止有呼吸道感染的家屬探視。嚴格無菌操作，做好手部衛(wèi)生。每日采用蘸有生理鹽水的棉簽擦洗患者的口腔，以刺激咳嗽反射和增加口腔清潔度。在患者清醒的狀態(tài)下指導患者咳嗽，采用適時吸痰，吸痰管應(yīng)一次性使用[4]。病情允許的情況下盡量采取半臥位，床頭抬高15～30°。及時清除排泄物、分泌物，保持干凈。指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，以增強抵抗力。在病情允許的情況下鼓勵患者下床活動。

1.3觀察指標

① 血氣指標：比較排痰前后患者血氣指標的變化，包括動脈血氧分壓[p(O2)]，氧飽和度(SaO2)，二氧化碳分壓[p(CO2)]。② 排痰情況：痰液的粘稠程度：對于無痰咳出的患者不計入研究。分為3度，Ⅰ度為稀痰，痰液可順利咳出，外觀成泡沫樣或米湯，較為稀??；Ⅱ度為中度粘痰，痰液尚能咳出，但外觀較粘稠；Ⅲ度為重度粘痰，痰液不易咳出，成黃色，外觀較Ⅱ度明顯粘稠，于第6 天進行評定。排痰量：采用一次性集痰器留痰，所吸到的痰液減去沖管所用的0.9%氯化鈉溶液即為排痰量。比較2組患者叩背護理第2 天、第4天、第6天時的排痰量。③ 呼吸困難：采用呼吸困難指數(shù)來評價，參照修正的borg量表標準評分0～10分，分數(shù)越高，表明呼吸越困難，于第6天進行評定。④ 肺部感染的發(fā)生率以及肺部感染出現(xiàn)短時間：通過患者的臨床表現(xiàn)、體征，結(jié)合氣道分泌物培養(yǎng)、血常規(guī)檢查以及胸部X線檢查，參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》確定[5]。⑤ 叩背時的舒適度：采用視覺模擬評分法讓患者自行評定，將一條直線劃分10個刻度，0分為不舒適，10分為非常舒適。⑥ 住院時間。

2結(jié)果

2.12組患者排痰前后血氣指標的比較

2組排痰前的血氣指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組排痰后的p(O2)高于對照組, p(CO2)低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者排痰效果的比較

觀察組第2 天、第4天、第6天時的排痰量多于對照組，呼吸困難指數(shù)小于對照組，痰液黏稠程度好于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組患者肺部感染、叩背舒適度及住院時間比較

觀察組的肺部感染率低于對照組，叩背舒適度高于對照組，住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1　2組患者排痰前后血氣指標的變化

與對照組排痰后比較, *P<0.05。

表2　2組患者排痰效果比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3　2組患者肺部感染、叩背舒適度及住院時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

老年腦卒中患者由于免疫力下降、胸廓和肺順應(yīng)性降低，肺功能都有不同程度的損害、呼吸道分泌物排出不暢，極容易發(fā)生肺部感染，尤其是60歲以上的腦卒中患者肺部感染的發(fā)生率更高[6]。腦卒中肺部感染的患者臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，臨床診斷具有一定的難度，而且隨著多重感染及多重耐藥菌的感染日益增多，肺部感染的治療難度越來越大。肺部感染后患者會出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱、氣促等癥狀，肺部通氣和換氣功能障礙，進一步加重的腦組織的缺氧，不僅增加了病情的復雜性，影響了患者的康復，而且也給患者的家庭帶來較重的經(jīng)濟負擔。有效的咳嗽、排痰是預防老年腦卒中患者肺部感染的關(guān)鍵[7]，叩背排痰通過胸壁振動氣道，使附著在肺、支氣管內(nèi)的分泌物脫落，通過體位引流，使分泌物達到支氣管，通過咳嗽排除體外，進而保持呼吸道的通暢性[8]。因此，必須重視起對腦卒中患者的叩背護理。但就目前而言，叩背護理的臨床操作隨意性較大，且基本采用坐位或側(cè)臥位，未能做到有效排痰。

為了提高叩背的護理質(zhì)量，對叩背的時間和體位進行了改良，結(jié)果顯示，相對于傳統(tǒng)的叩背護理，改良體位護理的患者排痰后的血氣指標好，痰液的粘稠度好，排痰量多，呼吸困難指數(shù)低，肺部感染的發(fā)生率低，出現(xiàn)肺部感染的時間晚，而且叩背的舒適度較高，住院時間短。在對叩背體位的改良中，根據(jù)體位引流原理，結(jié)合患者的病情變化體位，如肺尖部痰鳴音明顯采用坐位，肺葉中段采用側(cè)臥位，肺底明顯采用平臥位，利用重力作用將痰液引流到體外[9]。而一般狀況良好的患者可以變換體位叩背，這在提高排痰效果的同時，還能夠增加患者的舒適度。朱小美[10]的研究顯示，結(jié)合胸部X線和聽診結(jié)果對COPD的患者進行體位引流，明顯提高患者排痰量，改善癥狀，縮短住院時間。

對于叩背時間的選擇是根據(jù)中醫(yī)時間醫(yī)學理論，結(jié)合人體生命活動的周期，從痰液排出的時間出發(fā)，寅時即3:00～5:00為肺臟配屬時辰，肺臟在此階段的生理功能最強。而當病邪累及肺臟時必然會導致肺臟功能減弱，病理性產(chǎn)物——痰液形成。因此，在此時間段內(nèi)進行叩背可減少痰液在肺內(nèi)的滯留，而痰液在機體內(nèi)多滯留半個小時，體內(nèi)病原菌的數(shù)量就會增倍[11]?？紤]到患者的生物鐘問題，3:00～5:00為睡眠時間，因此選擇7:00患者起床的時間進行叩背。11:00、19;00的叩背時間選取依據(jù)與7:00類似。時間叩背護理在肺疏通全身水液運行通道能力減弱而生成病理性產(chǎn)物—痰液的時辰進行叩背，可顯著改善腦卒中患者肺的宣散及通調(diào)水道的功能，促進呼吸道的通暢，減少肺部感染的發(fā)生。

參考文獻

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通信作者:許義芳

收稿日期:2015-11-04

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)04-148-03

DOI:10.7619/jcmp.201604047