郭慶山

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重視肱骨近端骨折手術中修復重建技術的合理應用

郭慶山

【摘要】肱骨近端骨折常見，具有老年骨質疏松骨折的共同特點，即并發(fā)癥率及死亡率高、手術難度大等。治療中應基于患者特性、骨折特點和醫(yī)生特長，采取個性化的治療方案；在術中還應重視該類患者普遍存在的骨質疏松、骨缺損、肩袖損傷等，綜合運用一些特殊修復與重建技巧，如間接復位技術、內側柱重建加強技術、肩袖修復技術等，以期恢復最佳的肩關節(jié)功能。

【關鍵詞】肱骨近端骨折； 修復； 重建

作者單位： 400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷外科

肱骨近端骨折常見，占所有骨折的4%～5%，男女比例3∶7。70%以上的患者年齡>60歲，在老年骨質疏松骨折中占第三位[1]，前兩位是股骨粗隆間骨折、橈骨遠端骨折。2013年一項針對高齡(平均83歲)患者進行的死亡率調查表明，傷后30、90d，肱骨近端骨折死亡率分別為3.6%、4.1%，接近于股骨近端骨折(分別是3.6%、8.1%)[2]。肱骨近端骨折同樣具有老年骨質疏松骨折的高并發(fā)癥、高死亡率風險，治療中應關注治療方式和手術指征，以及骨折本身普遍存在的骨質疏松、骨缺損、肩袖損傷等，在術中運用一些特殊技術，這均直接關系到治療成敗，值得高度重視。

1肱骨近端骨折非手術與手術治療指征

雖然肱骨近端骨折常見，但關于治療的隨機對照研究(RCTs)卻很少。關于手術還是非手術治療，目前仍沒有標準及普遍接受的判斷指標?？山邮艿挠^點是應基于患者特性、骨折特點和醫(yī)生特長，采取個性化的方案。肱骨近端骨折80%～90%移位不明顯，非手術治療可達較好結果，10%～20%需行外科手術，包括內固定術、半肩置換術等[3-4]。非手術治療是更具成本效益的方法，適于無移位或輕度移位骨折，在老年、低需求、明顯內側粉碎、太過復雜的骨折也可考慮非手術治療。骨折塊移位嚴重時非手術治療效果差，手術治療適用于年輕、高需求和多發(fā)、復雜骨折等情況，治療目標是解剖復位和穩(wěn)定固定。老年患者依據損傷的嚴重程度初期使用假體也是可供選擇的方案。

2骨質疏松外科處理技術

骨質疏松骨折是一個尚未解決的問題，鎖定鋼板已經徹底改變了骨質疏松性骨折的治療，但并非沒有并發(fā)癥[5-6]。常規(guī)用非可吸收粗線縫合肩袖以補充內固定、內側柱支撐螺釘[7-8]等固定策略的應用，也未達成真正的共識，故目前仍然沒有最佳的治療方法。以下簡要介紹幾種治療技術。

2.1間接復位技術骨質疏松的三、四部分骨折復位困難，應用直接復位技術常需要廣泛剝離軟組織，甚至切開關節(jié)囊，如此加重了血供破壞，也容易導致骨折塊進一步碎裂，故間接復位技術很重要，最常用的是縫線牽引復位或牽引聯合鋼板提拉復位技術。

不論骨折如何粉碎，肩袖總是附著于結節(jié)骨塊上，用非吸收縫線標記肩袖，通過牽引肩袖縫線可對骨折碎片進行間接操作。通過縱向牽引上肢使肱骨干內收或外展、旋轉或偏側，結合直接撬撥復位技術，同時牽拉縫合線完成間接復位。注意縫線應置于腱-骨交界處以防切出，尤其是老年患者。

在某些頭下型骨折，胸肌的牽拉常導致骨干內側移位。可在肱骨頭和大體復位后的骨干外側安置鋼板，骨折遠端第一孔鉆入3.5mm皮質骨螺釘，通過擰緊螺釘牽拉骨干外移貼向鋼板達到間接精確復位。注意螺釘擰緊復位后可造成鋼板輕度上移，預先安置鋼板時應稍偏下方。

2.2內側柱重建技術近年來的研究均強調穩(wěn)定內側柱的重要性，內側皮質足夠時內側鉸鏈易于復位，可對抗內翻崩潰、鋼板失敗、螺釘切出等機械并發(fā)癥。

2.2.1內柱需要加強和重建的指征目前尚無確切的標準，需要考慮多種因素，如骨折類型、粉碎程度、復位質量、患者相關因素等，且術中經常會改變重建加強策略[9]。Tingart等[10]認為肱骨干骨皮質厚度是預測骨礦物質密度和內固定是否成功的相對可靠和可重復的指標，建議通過測量復合骨皮質厚度(combined cortical thickness,CCT)，評估骨質疏松程度，評價內側皮質狀態(tài)。復合骨皮質厚度是肱骨干的兩個平面上內側和外側皮質厚度的平均值(調整X線片放大倍數后，圖1)。如果內側皮質完整，皮質骨厚度>4mm，不常規(guī)加強；內側皮質完整，皮質骨厚度<4mm，常用可注射骨水泥或骨顆粒填塞肱骨頭的空腔。若內側皮質不完整，不管皮質厚度，強烈建議用植骨、髓內同種異體腓骨、肱骨距特殊螺釘等技術來穩(wěn)定內側柱。

圖1平面1是肱骨干近端皮質骨內邊界開始變平行處；平面2位于平面1遠端20mm，平面(黃線)厚度(紅線)

2.2.2推薦的幾個重建措施髓內鋼板：如果骨折粉碎、明顯骨質疏松甚至肱骨距缺損時，不易將肱骨頭穩(wěn)定于骨干上，有人設計髓內鋼板維持該復位[11]，該鋼板安置過程中會進一步造成骨折間隙空腔形成，其應用非常少見。

髓內結構性植骨下內側支撐技術：在內側柱嚴重粉碎的骨折，可在髓腔內植入大骨塊，通過結構性支撐恢復內側肱骨距。Walch等[12]于1996年介紹了髓內腓骨支撐技術，并得到較多作者的支持[13-15]，認為鋼板加腓骨的生物力學明顯優(yōu)于單純鎖定鋼板。最近，Neviaser等[16]回顧了38例腓骨移植患者75周的隨訪資料，無軟骨下螺釘穿出或切割，僅1例內翻，1例頭壞死，肩關節(jié)功能良好。也有作者利用髂骨塊結構植骨[17]用于Neer四部分外展嵌插骨折，隨訪38.8個月，骨折愈合良好，無肱骨頭壞死。

鎖定鋼板加打壓植骨技術：骨質疏松患者往往有明顯骨缺損，打壓植骨也是一個常用的內側柱加強技術。其操作要點：復位并臨時維持頭、干骨塊位置，通過外側骨窗(粉碎骨折始終存在)植入骨粒并嵌緊，將頭包裹并穩(wěn)定在骨干上，然后復位大小結節(jié)拴緊縫合于鎖定板上(圖2)。Kim等[18]評價了該技術對21例四部分骨折患者的效果，所有病例無頭壞死，骨折均愈合，無鋼板失敗和內翻畸形，術后頸干角維持良好，Neer評分顯示功能恢復佳，認為該方法可以獲得良好的結果。

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圖2a.患者女性，82歲，四部分骨折脫位； b.通過骨折窗植入顆粒骨(箭頭)。GT：大結節(jié)，LT：小結節(jié)

磷酸氫鈣或硫酸鹽骨水泥填充技術：將骨水泥注入肱骨頭加強鋼板固定，可明顯減少骨塊間運動、增加抗扭剛度。Robinson等[19-20]用骨水泥注入肱骨頭或干骺端加強鋼板固定，復位保持良好。但因是非隨機對照，關于其優(yōu)缺點尚無法定論。

3肩袖縫合技術

雖然有作者認為全層肩袖撕裂可以行非手術治療，并進行了臨床研究，如Nanda等[21]非手術治療85例，包括43例全層撕裂者(60歲以上者多見)，認為肩關節(jié)功能與肩袖損傷無明確相關性。但目前可接受的觀點是，肩袖撕裂明顯影響功能，需要進一步的修復。常用技術如下。

3.1鉆孔縫合技術經骨縫合張力帶固定，可用于移位小的骨折，肩袖結構經常完整。Park等[22]縫合固定二或三部分骨折，Flatow等[23]固定大結節(jié)骨折，骨愈合和功能均良好。雖然Panagopoulos等[24]也用于外展嵌插型四部分骨折，并認為效果優(yōu)良，但對高度不穩(wěn)定四部分骨折、嚴重粉碎骨折，多數作者不推薦該方法。鉆孔縫合技術也是肩關節(jié)置換的常規(guī)技術。

3.2吊索縫合技術鉆孔縫合技術需要在骨干上鉆孔，縫線常被鋒利的骨孔切斷，骨質疏松時縫線常會切出，導致術中或術后結節(jié)移位。吊索縫合技術為一個新的大結節(jié)固定技術，在骨干上固定索環(huán)，縫線邊緣不會被銳利骨孔切割。Pijls等[25]將該技術與常規(guī)鉆孔技術進行了比較，認為常規(guī)鉆孔縫合復位維持差，大結節(jié)出現骨吸收現象，比吊索縫合差。吊索縫合技術骨不連發(fā)生率為3%，常規(guī)技術11%。具體方法是將3號非可吸收縫線末端折疊，頭端并攏繞過骨干后自尾端環(huán)中穿出做成吊索，朝向大結節(jié)方向在骨干內外側各置2根。結節(jié)上鉆孔，內側吊索縱向置入大結節(jié)，外側吊索縱向置入小結節(jié)，收緊打結使結節(jié)復位，內外側線尾再水平打結加強固定。

3.3熱氣球技術Park等[26]2006年報道了熱氣球技術，即將髓內釘、張力帶和鎖定縫合技術聯合應用。在老年骨質疏松患者顯示固定效果優(yōu)良，術后肩關節(jié)功能良好。具體做法是先復位頭、干骨塊后髓內釘固定，提供旋轉穩(wěn)定和支撐作用；再于結節(jié)間水平縫合將大小結節(jié)拼合在一起增加結節(jié)間穩(wěn)定性，稱為鎖定縫合；最后于大結節(jié)和骨干間行垂直縫合，通過髓內釘支撐的反作用力形成張力帶作用，防止肱骨頭內翻(圖3)。如此類似熱氣球的結構，提供旋轉穩(wěn)定和支撐的交鎖釘是熱空氣，鎖定縫合是水平受力帶，張力帶縫合是垂直受力帶，受力帶分擔氣球膨脹的壓力。

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圖3熱氣球技術。a.鎖定縫合，崗下肌和肩胛下肌間用5號愛惜幫編織縫合; b.張力帶縫合，在肱骨頭、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌與骨干間形成縱向張力

以上僅介紹了幾種常用的手術技術，更多的修復與重建技巧仍然需要進一步研究和總結提高。在骨質疏松性肱骨近端骨折的臨床治療中，應基于患者特性、骨折特點和醫(yī)生特長，采取個性化的治療方案。需手術者應進行良好的術前設計，綜合利用間接復位技術、內側柱重建加強技術以及肩袖修復技術等，以利于骨折的穩(wěn)定和愈合，利于關節(jié)功能的恢復。

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(本文編輯： 黃小英)

Emphasizing the rational use of repair and reconstruction techniques in treating proximal humeral fractures

GUOQing-shan

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Institute of Surgery Research,

Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

【Abstract】Proximal humeral fractures are common,which have common features of osteoporotic fractures,such as high complication rate, high mortality and great difficulty in operation. Its treatment should be based on patient-pecific,fracture-specific and physician-specific features,and should apply personalized treatment programs;attention should be paid to the prevalence of osteoporosis,bone defects,rotator cuff injury in these patients during the operating process;some special repair and reconstruction techniques,such as indirect reduction techniques,medial column reconstruction strengthen technique,rotator cuff repair technology, should be comprehensively used so as to restore optimal shoulder function.

【Key words】proximal humeral fractures； repair； reconstruction

(收稿日期：2015-11-10； 修回日期： 2015-12-20)

基金項目：國家科技支撐計劃(2012BAI11B01)；國家科技惠民計劃(2013GS500101)

【中圖分類號】R 683.41

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.001

文章編號：1009-4237(2016)02-0065-04