鄭興

（武漢軟件工程職業(yè)學院商學院，湖北武漢430205）

保險卡單在賠付環(huán)節(jié)存在的問題與對策

鄭興

（武漢軟件工程職業(yè)學院商學院，湖北武漢430205）

保險卡單屬于保險合同的一種，它由多個保障責任組合而成。相對傳統(tǒng)保單，更加方便快捷，保險期間短，保費低。在保險實踐中，保險卡單在理賠過程中存在一定問題。保險公司只有把卡單客戶的服務做到盡職盡責，消除人們對保險“理賠難”的看法，才能為銷售人員個人和保險公司帶來更多的口碑和收益。

保險卡單；保險賠付；改進對策

由于近年來，國內(nèi)意外事故頻繁發(fā)生，人們防范意外的風險意識也逐步上升，正是順應社會潮流，保險公司推出了適合于各種人群的保險卡單，作為所有保險產(chǎn)品中最容易理解和銷售的產(chǎn)品，也因其價格低廉，投保便捷等優(yōu)勢已逐漸被廣大投保人所青睞。但是很多人可能對卡單不太了解或熟悉，認為保險公司都是以出售長期人壽險為主，那么卡單究竟是什么呢？客戶在理賠過程中會出現(xiàn)哪些問題？本文將主要就以上問題進行分析，并提出相關的改進建議。

一、認識保險卡單

（一）保險卡單的概念和分類

保險卡單（以下簡稱卡單），也叫保險卡,是指投保人在保險公司投保后由保險公司發(fā)放的具有與保單等同性質(zhì)的，方便攜帶的保險憑證，它屬于保險合同的一種?？▎蔚奶貏e之處在于它由多個保障責任組合而成。相對傳統(tǒng)保單，更加方便快捷，保險期間短，保費低。常見的卡單，有少兒卡單、乘意險卡單、意外險卡單。

保險卡單一般可分為自助保險卡單和紙質(zhì)保險卡單，自助保險卡是一種憑帳號密碼上網(wǎng)激活生效的保險產(chǎn)品，購買后可根據(jù)需要隨時激活（即承保）；紙質(zhì)保險卡的銷售方式類如傳統(tǒng)保險，采用紙質(zhì)投保書填寫，規(guī)定承保日期，打印出單。

（二）保險卡單的優(yōu)點和缺點

保險卡單對于客戶而言，可進行網(wǎng)絡自主投保，投保方便，手續(xù)簡單，免去了核保這個繁雜的過程，可以足不出戶即可享受保險公司給客戶帶來的保障。對于保險公司的營銷員來說，低廉的保費不但易于銷售，累積更多優(yōu)質(zhì)客戶，在后續(xù)服務客戶的過程中，也更加能彰顯出營銷員專業(yè)的技能，實現(xiàn)更多的收入與成長。

任何產(chǎn)品都存在著一定的缺點，對于已經(jīng)購買保險卡單的客戶來說也存在著一個問題：產(chǎn)品更新周期較快，同一年購買的卡單，可能因為保險公司停售，第一年未發(fā)生理賠以及其他等原因而無法連續(xù)投保的，中間會造成保障真空期。

二、保險卡單在賠付環(huán)節(jié)存在的主要問題

（一）客戶在發(fā)生意外事故后因自身或者其他原因遲遲不報案導致無法理賠

不管客戶購買哪一家保險公司的卡單產(chǎn)品，在進行理賠時都需要遵守保險公司的要求，在出險后的第一時間前往保險公司或者撥打客服電話進行報案，這樣才可以讓處理的工作人員盡早判斷處理后進行結(jié)案。但是有些客戶會在出險后一直將手頭的發(fā)票以及相關治療的資料擱置，直到卡單將要失效前或者已經(jīng)過了保障期才到保險公司進行理賠，發(fā)票上的時間沒有超過保單終止時間的卡單，客戶依然可以得到賠付，如果發(fā)票上的日期已經(jīng)過了保單終止日期的最后一天，保險公司將不會對其進行賠付。

根據(jù)《保險法》第二十六條規(guī)定，保險索賠必須在索賠時效內(nèi)提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證和不領取保險金，視為放棄權(quán)利。險種不同，時效也不同。人壽保險的索賠時效一般為5年；其他保險的索賠時效一般為2年。對于卡單，一般保險公司規(guī)定的索賠時效也是2年，如果客戶在出險后的2年不前往保險公司進行索賠，將會視作放棄賠償?shù)臋?quán)利。

（二）銷售人員的誤導或其他原因容易讓客戶在出險后發(fā)生拒賠

保險公司出售卡單通常會通過中介、個險業(yè)務員或者其他人員在市面上進行銷售，在人員配置方面或多或少會出險參差不齊的現(xiàn)象，有的業(yè)務員為了銷售一張卡單，夸大其保障責任，將不該保的內(nèi)容也隨意承諾客戶，例如未告知等待期（或觀察期）、將意外門診費用說成普通門診費、刻意不向客戶說明看病時需前往公司規(guī)定的醫(yī)院等，客戶在不知情的情況下，將一年內(nèi)所有普通門診和前往小門診看病的發(fā)票也拿到保險公司進行報銷，而針對少兒類的卡單產(chǎn)品，大多數(shù)都有觀察等待期，很多投保人因不知道有觀察期，會在出險以后就前往保險公司進行理賠，如在核實受理過程中發(fā)現(xiàn)在觀察期內(nèi)出險的，會直接告知客戶拒賠并說明原因，但很多時候會因為客戶不知道有觀察期的說法而產(chǎn)生歧義和更大量的解釋工作。

卡單不同于個險，不是賣出一張卡單就等于客戶已經(jīng)從買卡單時就已經(jīng)得到了保障，現(xiàn)在市面上的卡單大多需要業(yè)務員或者投保人自行通過短信，上網(wǎng)進行激活，沒有激活卡單，客戶是無法享受到保障的，但恰巧有的業(yè)務員只顧業(yè)績，將卡單上的內(nèi)容填寫完后直接告知客戶一年內(nèi)只要出險就可以到保險公司理賠了，殊不知自己的一時大意可不但會造成客戶的客戶損失，嚴重的客戶還會對其進行投訴。

（三）大額醫(yī)療費用審批流程復雜，時效較長

每家保險公司都會對大額醫(yī)療費用的起步線作出相應的規(guī)定。那么在針對超過規(guī)定的金額范圍的案件，公司會進行相應的調(diào)查和審批，而卡單的業(yè)務大多歸屬于團險，權(quán)限各方面有限，在人力和勘察力度上無法和個險相比，最終直接導致了處理時效過長。

在實際工作中，只要客戶所交案件的賠付金額不大，且資料齊全，無任何問題異議的，會在10個工作日內(nèi)完成結(jié)案，但如果涉及金額過大，需要調(diào)查的案件，則需要15個工作日，因為收到客戶的卡單案件后會由專門的勘察人員先通知被保險人到公司驗傷做筆錄或者發(fā)驗傷照片，再到被保險人就診的醫(yī)院前去調(diào)查相關病案，回到公司以后會將調(diào)查的情況向上級匯報以后才會進行下一步的理賠，所以時間會比普通的案件要長。

（四）客戶對合理費用不理解產(chǎn)生糾紛

大多數(shù)需要理賠客戶的發(fā)票只分為兩種：一種是沒有任何途徑報銷過的發(fā)票、一種是由農(nóng)合或者醫(yī)保報銷過的發(fā)票。第一種相對于理賠來講較為簡單，由于沒有任何報銷途徑，保險公司只需依據(jù)客戶提供的費用清單將自費費用和乙類費用進行相應的扣除（通常情況下，自費屬于客戶自付部分，不屬于報銷范圍，乙類一般會扣除10%，具體根據(jù)每家保險公司的情況而定。）來算出發(fā)票可進行報銷的金額，而第二種發(fā)票由于有農(nóng)合或者醫(yī)保報銷，發(fā)票上的結(jié)算欄會有農(nóng)合直補，統(tǒng)籌支付、個人基本費用（包括個人先支付、個人比例自付、起付線）、自費費用等農(nóng)合或醫(yī)保結(jié)算專用詞語，其中統(tǒng)籌支付和農(nóng)合直補屬于社保局支付的費用，和自費費用一樣不屬于報銷范圍，個人基本費用屬于看病者自己所支付的費用，每家保險公司對個人基本費用這一塊的扣除方式和算法各有不同，但依舊會根據(jù)客戶的費用清單和發(fā)票上的金額進行計算，不管是哪一種類型的發(fā)票，將發(fā)票上可進行理賠的金額算出來之后，再結(jié)合卡單中規(guī)定的保險金額，是否有免賠或比例賠付，最后計算出來的金額才是客戶最終所得到理賠的合理費用。在此需要說明的是，合理費用如果超過了卡單規(guī)定的保險金額，也只會按照卡單規(guī)定的最高保險金額進行賠付。對于了解相關社保知識，對產(chǎn)品也十分熟知的客戶可以說是少之又少，大多數(shù)客戶在得知最終賠付金額后，會認為發(fā)票上是多少錢，就應該賠多少錢，如果和客戶解釋的不到位，客戶就容易產(chǎn)生負面情緒。

三、主要對策

（一）公司需要提高銷售人員的素質(zhì)和業(yè)務能力

有的業(yè)務員在銷售出一張卡單以后并沒有順帶將個險產(chǎn)品銷售出去，往往正是因為這個原因，很多業(yè)務員就忽視了對卡單客戶的服務，但客戶對保險的看法或者對業(yè)務員的信任度不是一朝一夕就可以改變的，只有不斷做好服務工作，讓客戶感受到了真誠，客戶才會無條件的購買其他保險產(chǎn)品。所以無論是中介人員，還是個險銷售員，保險公司都應針對卡單的銷售適時的進行相應的培訓，并且在培訓內(nèi)容中應強調(diào)銷售卡單的重要性，強化自身素質(zhì)，鞏固理論知識，不斷進行總結(jié)，才可以在銷售卡單的同時給自己更大的利益和收獲。

（二）提示銷售人員與客戶經(jīng)常保持聯(lián)絡

很多將卡單銷售出去的銷售人員或多或少的因為這樣或者那樣的原因?qū)⒖蛻糁弥焕?，無論什么原因，即使銷售員無法再繼續(xù)為客戶服務，也應該和其他在職人員進行交接，做好服務。對于一直和客戶保持聯(lián)絡的銷售人員也應該隨時了解客戶的動態(tài)，有意外發(fā)生應在第一時間協(xié)助客戶前往保險公司辦理理賠，特別是在卡單到期日期結(jié)束之前，及時和客戶保持聯(lián)絡，了解客戶在這一年期間是否出險，如有出險，則盡快為客戶處理，如未出險，也及時為客戶做好規(guī)劃，不讓客戶出現(xiàn)保障的真空期。

（三）減少大額理賠的勘查時效

雖然卡單的理賠量對于個險來說有些“大巫見小巫”，但一旦出現(xiàn)大額費用的理賠，在人員配置上會顯得有些不足，這時就需要保險公司在保證正常勘查水平的同時盡量縮短工作時效，減少相應繁瑣的調(diào)查過程，對于年紀不大，受傷后恢復良好的被保人可以委托他人將受傷照片拍下來后通過郵件或其他方式交給保險公司，或者理賠的工作人員可以直接利用互聯(lián)網(wǎng)和通訊手段，與被保人進行視頻通話了解相應的情況，既減輕了客戶的負擔，也使理賠人員也省去了在路上所花費的時間和精力。但是對于傷勢較重或涉及到高殘和身故的被保人，除了需要投保人或其他代理人在第一時間進行報案并配合保險公司的要求提供相關材料，還需要理賠工作人員在第一時間進行處理，做到輕重緩急，減少客戶的后顧之憂。

（四）耐心和客戶解釋最后賠付金額的由來

對于最終賠付金額有疑問的客戶，理賠人員應及時對應客戶的發(fā)票和其耐心解釋，如果客戶對其仍有疑問，可直接將理賠的明細單打印給客戶，并根據(jù)明細單上的扣除項目和客戶解釋清楚，工作上經(jīng)常也會碰到一些客戶認為自己花了那么多錢看病，為什么賠下來的這么少？因為很多客戶并不懂什么是乙類，什么是統(tǒng)籌支付，這時候只有將明細列出來給客戶解釋才能讓客戶信服并做到不再讓客戶來第二次，這樣也給自身減少了不必要的麻煩。

（注：本文系湖北省教育廳“十一五”教育科學規(guī)劃研究課題《基于工作過程的銀行綜合柜臺業(yè)務課程設計與教學改革研究》課題研究成果，項目編號：2010B320）

[1]張焱.短期意外險卡單式業(yè)務風險及防范[J].中國保險，2009，（7）.

[2]田孝俊.不得不說的卡式保險[J].理財，2012，（8）.

[3]中華人民共和國保險法（第二十六條）[Z].2015.4.24.

[4]生命人壽保險卡不保險未激活遭拒賠[EB/OL].中金在線，http:// www.zgjrjw.com/news/rsbx/2013315/10192199545.html，2013.3.15.