閆曉琨，張學紅，陳　濤

腹腔鏡下手術(shù)治療殘余膽囊體會及分析

閆曉琨，張學紅，陳濤

（靖遠煤業(yè)集團公司總醫(yī)院普外科，甘肅靖遠730913）

探討殘余膽囊形成的原因、診斷、預(yù)防方法以及腹腔鏡治療殘余膽囊的可行性、安全性。回顧對2006年8月～2015年4月我院收治的9例殘余膽囊患者經(jīng)腹腔鏡治療的臨床資料進行分析。9例患者均成功行腹腔鏡殘余膽囊切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)后均無膽漏、出血、腸瘺等膽道手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后隨訪8～24月，均無腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀出現(xiàn)。殘余膽囊是膽囊切除術(shù)后一個不可忽視的并發(fā)癥，二次行腹腔鏡下手術(shù)治療殘余膽囊成為可能，是安全可行的。

殘余膽囊；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)

殘余膽囊是指膽囊切除術(shù)后膽囊頸部、膽囊壺腹部或膽囊管殘端超過1cm。殘余膽囊患者大多經(jīng)歷過一次或多次手術(shù)后仍有反復(fù)右上腹部疼痛或右肩背部出現(xiàn)放射性疼痛、上腹部脹感等癥狀，并發(fā)急性炎癥時可有發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等消化道癥狀及體征，需再次行手術(shù)治療。殘余膽囊手術(shù)難度大，風險高，術(shù)后引起膽道損傷的并發(fā)癥發(fā)生率高，曾一度被視為腹腔鏡手術(shù)治療的禁忌癥，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進步及術(shù)者腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，使腹腔鏡手術(shù)切除殘余膽囊成為可能，越來越受到臨床醫(yī)生及患者的認可。靖遠煤業(yè)集團公司總醫(yī)院普外科從2006年08月～2015年04月期間共收治的9例殘余膽囊患者經(jīng)腹腔鏡治療取得良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1　次料及方法

1.1一般資料

9例殘余膽囊結(jié)石患者，其中男性6例，女例3例，平均年齡（54.5±0.3）歲，所有患者均存在右上腹疼痛不適，并發(fā)急性炎癥時可有發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等消化道癥狀，再次就診行B超、CT或MRCP檢查確診為殘余膽囊合并結(jié)石，膽總管未見明顯異常，術(shù)前常規(guī)行生化檢查有3例病人總膽紅素、間接膽紅素升高。所有患者首次手術(shù)均因膽囊結(jié)石合膽囊炎行膽囊切除術(shù)，其中開腹膽囊切除術(shù)后6例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后3例。

1.2手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，麻醉起效后，患者取頭高腳低位，取原臍部切口旁以氣腹針穿刺成功后，建立CO2氣腹，再置入10mmTrocar，腹腔鏡探查，在腹腔鏡監(jiān)視下，取劍突下、右上腹處戳孔，用電鉤或超聲刀沿肝臟邊緣無腸管，粘連明顯薄弱，無血管區(qū)開始分離，按層次逐步分離至肝門部，暴露肝門及肝十二指腸韌帶，顯露并證實殘余膽囊。術(shù)中見殘余膽囊約2.0cm×0.8cm～4.0cm×2.5cm，呈慢性炎癥表現(xiàn)，殘余膽囊內(nèi)有大小不等結(jié)石，膽囊三角解剖不清楚，與胃腸道等其他器官有不同程度的粘連。用吸引器頭及分離鉗鈍銳性結(jié)合分離，明確膽總管、肝總管和膽囊管關(guān)系后切除膽囊。根據(jù)術(shù)中探查情況，在文氏孔處放置乳膠引流管一根自右上腹戳孔引出固定，退鏡前再次探查腹腔，注意粘連分解部位有無活動性出血及膽漏等膽道損傷情況后，清點紗布器械如數(shù)，縫合各手術(shù)切口結(jié)束手術(shù)。

2　結(jié)果

9例手術(shù)患者平均手術(shù)時間（85.3±15.7）min，手術(shù)均獲得成功，術(shù)后有5例放置腹腔引流管，術(shù)后3～4d拔除，平均住院時間（5±2.5）d，術(shù)中無出血及胃腸道、膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后病理回報提示：殘余膽囊慢性炎，膽囊結(jié)石。術(shù)后隨訪8～24月，均無腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀出現(xiàn)，5例行B超檢查，4例行MRCP檢查，未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。

3　討論

殘余膽囊形成的原因：（1）膽囊急性炎癥期，由于炎性滲出致膽囊三角區(qū)包裹粘連、水腫，解剖困難，易出血，為避免膽道損傷，而行部分膽囊切除術(shù)。（2）腹腔鏡膽囊切除術(shù)，由于術(shù)者操作技術(shù)不熟練、對粘連致密的膽囊三角解剖缺乏耐心，對變異結(jié)構(gòu)沒有足夠的認識和準備，以及擔心膽道損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在遠離匯合部上鈦夾。（3）腹腔鏡的手術(shù)利用器械操作，無三維立體感及觸摸感，以及術(shù)者對膽囊三角解剖認識不清，不敢解剖這個區(qū)域，易造成膽囊殘留［1］。

由于殘余膽囊收縮功能差，膽汁分泌后不易排出，局部反復(fù)感染，常合并炎癥及結(jié)石，引發(fā)劇烈的絞痛，易反復(fù)發(fā)作。此外，長期炎癥刺激可引起膽囊黏膜異型性變，導致膽囊殘端癌的發(fā)生［2］。殘余膽囊一旦確診，原則上對有癥狀的患者應(yīng)行二次手術(shù)治療。再次手術(shù)治療過程中需注意以下幾點：（1）應(yīng)選擇適當?shù)穆樽矸绞?，因再次手術(shù)時間與腹腔中粘連與否有關(guān)，筆者建議在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)治療，有良好的肌松作用，并能充分的暴露手術(shù)視野。（2）選切口時應(yīng)避開肚臍部位（首次手術(shù)戳孔處），在直視下行開放性小切口，逐層進入腹腔，置入鏡頭，這樣選擇的切口可避免與原切口粘連的腹內(nèi)臟器（主要為腸管）的損傷。（3）分離時應(yīng)沿肝臟邊緣無腸管區(qū)、粘連薄弱處、無血管區(qū)開始，直至分離到肝門處充分暴露肝門與肝十二指腸韌帶，即可顯露殘余膽囊，耐心分清膽總管、肝總管和膽囊管關(guān)系后再行殘余膽囊切除［3］。術(shù)中若膽囊管與膽總管并行尋找有困難，可沿膽囊側(cè)分離，必要時可切開膽囊腔至膽總管，探明膽囊管走向后解剖分離，可有效的避免肝外膽道損傷［4］。

避免殘余膽囊發(fā)生應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)者要非常熟悉膽道解剖及變異情況，特別對膽囊三角（Clot三角）的解剖關(guān)系要很熟悉，熟練的操作技術(shù)，以及對術(shù)中可能出現(xiàn)解剖變異有充分重視與準備。（2）應(yīng)避免在膽囊炎癥急性期行手術(shù)治療，在這個時期因膽囊炎性滲出腫脹致三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)辨認困難，行手術(shù)治療易引起出血、肝外膽道損傷的發(fā)生率將大大提高。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，術(shù)者如發(fā)現(xiàn)手術(shù)區(qū)域粘連解剖層次不清，因過度膨脹的自信心或怕“丟面子”而不肯中轉(zhuǎn)開腹。

我們認為，術(shù)前積極準備，規(guī)范的手術(shù)操作流程，熟練的操作技術(shù)，腹腔鏡殘余膽囊切除術(shù)是安全、可行的。

［1］ 姜海廣，汪劉華，王少軍，等.腹腔鏡手術(shù)治療殘余膽囊7例分析［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15（14）：77-79.

［2］ ChowboyPK，BandyopadhyaySK，Shamar A，et al.Laparosco picreinterventionforresidualgallstonedisease［J］.Surg Lapa roseEndosePercutanTech，2003，13（1），31-35.

［3］ 徐小東，呂西，李徐生.腹腔鏡治療殘余膽囊的體會［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（7）：614-615.

［4］ 李東恩，宋甫春.12例殘余膽囊結(jié)石診治分析［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24（1）：73-74.

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