包紅桃，武權(quán)生

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州　730000）

武權(quán)生教授治療虛證月經(jīng)后期的臨床思路

包紅桃，武權(quán)生△

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000）

武權(quán)生教授治療虛證月經(jīng)后期，注重調(diào)理肝脾腎，重視辨證論治，通過運用黃芪桂枝五物湯加味，氣血雙補，兼顧調(diào)護(hù)，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

月經(jīng)后期；虛證；黃芪桂枝五物湯加味；武權(quán)生

武權(quán)生教授是甘肅省名老中醫(yī)之一，從事臨床工作二十余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，崇尚中醫(yī)經(jīng)典，融貫古今，深知臨證時須重視辨證，在治療月經(jīng)后期方面，有著豐富的經(jīng)驗和獨到的見解，他用藥輕靈，擅用經(jīng)方取效，同時，強調(diào)飲食調(diào)理、精神調(diào)護(hù)及日常防護(hù)，取效甚捷。筆者有幸隨從教授學(xué)習(xí)，獲益頗多，茲將武教授治療本病經(jīng)驗介紹如下。

月經(jīng)周期延后7d以上，甚至3～5個月一行者，稱為“月經(jīng)后期”，亦稱為“經(jīng)行后期”、“月經(jīng)延后”、“經(jīng)遲”，一般認(rèn)為需連續(xù)出現(xiàn)兩個周期以上［1］。本病發(fā)病率逐年增高，治療難度較大，久治不愈，漸為月經(jīng)過少，甚至發(fā)展為閉經(jīng)，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。

1　病因病機

1）武教授認(rèn)為月經(jīng)后期有虛實之分，實者多因血寒、氣滯等導(dǎo)致血行不暢，沖任受阻，血海不能如期滿盈，致使月經(jīng)后期而來。虛者多因腎虛、血虛等致精血不足，血海不能按時滿盈而經(jīng)遲。因女子數(shù)脫陰血，加之房勞傷腎諸多因素，故臨床上多以虛證為主。

武教授強調(diào)月經(jīng)后期與肝脾腎三臟密切相關(guān)，基于中醫(yī)理論“腎藏精，經(jīng)水出諸腎”，腎虛精虧血少，沖任受阻，血海不能如期滿盈致月經(jīng)后期；“肝藏血，主疏泄”、“女子以肝為先天”，肝藏血、調(diào)節(jié)血量功能失?；蚋侮幯澨摼芍略陆?jīng)后期。此外，肝腎同居下焦，為子母之臟，共寄相火，肝藏血，腎藏精，精生血，血養(yǎng)精，精血互生成為經(jīng)血的物質(zhì)來源。肝主疏泄，腎主封藏，其一開一合，一藏一泄，維持著月經(jīng)的正常運行。若腎精不足，水不涵木，肝失滋養(yǎng)，則肝腎虧虛、沖任失養(yǎng)、月經(jīng)源流缺乏、血海不能盈而致月經(jīng)后期。又“脾胃為氣血生化之源”，為后天之本，體質(zhì)虛弱，產(chǎn)育過多，耗傷陰血，或脾氣虛弱，化源不足，營血虧虛或肝脾不調(diào)而致月經(jīng)延后。腎為先天之本，脾為后天，先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天滋補充育先天，故脾腎功能失常，亦致月經(jīng)后期。

女性月經(jīng)總以精為本，以血為用，以脾胃為來源，腎為基礎(chǔ)動力，以肝為調(diào)節(jié)樞紐。故月經(jīng)后期的發(fā)病多與肝、脾、腎密切相關(guān)，故臨床上，武教授認(rèn)為其發(fā)病以虛證為主，尤以脾腎氣血不足，肝腎陰血虧虛多見。

2　辨證論治

辨證論治是中醫(yī)理論的精髓，武教授立足于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合女性生理變化特征，順應(yīng)女性月經(jīng)周期，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，辨證以脾腎氣血不足，肝腎陰血虧虛之虛證為主。強調(diào)“經(jīng)前勿補，經(jīng)后勿泄”的理論，提出月經(jīng)后期的治療要以“治本調(diào)經(jīng)”為主要法則，用藥貴于溫和，臨證擅用黃芪、桂枝類。

1）氣血并補，兼調(diào)肝脾腎。武教授認(rèn)為虛證月經(jīng)后期，治療上不能急于求成，不可妄加攻伐，否則經(jīng)水不但不通，反被其傷，本著“若欲通之，必先充之”的原則［2］，強調(diào)應(yīng)氣血并補，兼調(diào)肝脾腎。經(jīng)本于腎，腎為氣血之根，腎陽氣充盛，氣血易生，血之源頭不絕，則月經(jīng)正常來潮；調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，脾氣健運，則氣血生化有源，血海充盈，則月經(jīng)如期來潮；女子以肝為先天，以血為用，肝血得養(yǎng)，血海蓄溢有常，則可愈；脾為后天之本，腎為先天之本，二者相互資生，氣血充盈則月經(jīng)正常；肝腎同源，精血共生，肝腎陰血充足，則月經(jīng)無異；脾氣健旺，氣血生化有源，則肝有所藏，故肝脾調(diào)和，經(jīng)候如常。故臨床上武教授從肝、脾、腎論治，注重氣血雙補，多運用黃芪桂枝五物湯加味來治療。

2）黃芪桂枝五物湯［3］出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治篇》，原方由黃芪四兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二枚組成。全方共奏益氣通陽、和營養(yǎng)血之效，臨床運用廣泛，武教授認(rèn)為凡氣血兩虧、陽氣不振、營衛(wèi)不調(diào)者均可用，尤其是在治療虛證月經(jīng)后期方面，通陽散寒，補養(yǎng)氣血之功尤佳。故將黃芪桂枝五物湯加減化裁如下：黃芪30g、黨參15g、桂枝 9g、赤芍 15、炒白芍 15g、大棗 9g、當(dāng)歸15g、鹿角霜15g、槲寄生15g、續(xù)斷15g、熟地15g、炒白術(shù)18g、枸杞子15g、鹽菟絲子30g、炙淫羊藿15g、鹽巴戟天15g、羌活9g、防風(fēng)8g、雞血藤30g、荊芥9g后下、陳皮6g、甘草6g，方中黃芪、黨參、大棗、甘草、炒白術(shù)益氣健脾，使氣旺則血生；續(xù)斷、槲寄生、鹽菟絲子、炙淫羊藿、鹿角霜、桂枝、鹽巴戟天補腎助陽，散寒除濕而通陽，使氣血易生；熟地、枸杞子補肝腎，滋養(yǎng)陰血，則血源之本不竭；當(dāng)歸、炒白芍、雞血藤活血調(diào)經(jīng)，補血養(yǎng)血，柔肝止痛，使肝血充足；羌活、防風(fēng)、荊芥以祛風(fēng)勝濕，散寒解毒；生姜溫運和中，陳皮理氣健脾除濕，使全方補而不滯。以此達(dá)到氣血并補，兼顧肝脾腎，則虛證月經(jīng)后期可愈。

3　調(diào)護(hù)

武教授針對虛證月經(jīng)后期指出：本病關(guān)鍵在于調(diào)護(hù)，不宜過食寒涼、辛辣刺激之物，損傷脾胃，以致氣血耗傷，月經(jīng)延期，應(yīng)注意調(diào)攝寒溫，顧護(hù)脾胃，溫養(yǎng)氣血，使氣血生化有源；怒則傷肝，不宜情志過激以致耗血傷陰，又女子數(shù)脫陰血，肝陰受損，則氣血乏源，而致月經(jīng)后期，故應(yīng)注意食物平和，情志舒暢，心境平和，使肝血充足，肝有所藏；不宜冒雨涉水，勞力過度，以致腎陽虧虛，氣化失司，水液代謝失常而生濕，致月經(jīng)后期，故應(yīng)勞逸適度，使機體陰陽平衡、臟腑功能協(xié)調(diào)，調(diào)動全身正常生理功能，恢復(fù)正常月經(jīng)周期［4］。

4　驗案

案例1。張某，女，35歲，農(nóng)民，2008年自娩一子，主訴：月經(jīng)未來潮65d，于2013年7月21日就診，末次月經(jīng)：5月17日，行經(jīng)3d，量少，色淡，偶有血塊，平素月經(jīng)周期紊亂，常推遲十天以上，經(jīng)前腹痛，面色晦暗，顏面部痤瘡，嗜睡，疲乏，腰酸，怕冷，四肢不溫，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。診斷：月經(jīng)后期。辨證：脾腎氣血虧虛。治法：補腎健脾，調(diào)理氣血。處方：黃芪桂枝五物湯加味，患者顏面痤瘡，故加連翹12g，以散寒解毒。因氣候炎熱，陽氣亢盛，故減鹿角霜、菟絲子、淫羊藿，以免血熱妄行，10劑，水煎服，每日一劑，早晚分服，囑患者下次月經(jīng)干凈后前來復(fù)診。8月17日二診：已服用10余劑，停藥后，月經(jīng)于2013年8月13日來潮，經(jīng)行4d，量稍有增多，色淡紅，未見血塊，稍有腹痛，面色較前潤澤，顏面痤瘡，口唇周圍明顯，無新出者，疲乏、嗜睡改善，仍腰酸，怕冷，大便干，舌紅，苔白膩，邊有齒痕，脈沉細(xì)，四診合參，脾虛濕蘊之證明顯，故減去大棗，易炒白術(shù)為生白術(shù)，加茯苓20g，以除濕運脾，大便干故加枳實12g，厚樸15g，仍怕冷，腰酸，故加大巴戟18g，以溫陽散寒，10劑，水煎服，每日一劑，早晚分服，囑患者下次月經(jīng)干凈后前來復(fù)診。9月5日三診，自訴月經(jīng)于2013年9月1日來潮，經(jīng)行4d，色紅，量可，無腹痛，無疲乏，睡眠正常，顏面痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，故上方減枳實、厚樸，6劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。隨訪3月未復(fù)發(fā)。

按：此患者系中年婦女，孕產(chǎn)后氣血大傷，加之平時勞倦過度，耗傷氣血，故見量少，色淡，面色晦暗不潤澤；“氣為血之帥，血為氣之母”，脾氣虧虛，血?？仗?，正氣更顯不足，故見疲乏、嗜睡；脾腎陽氣虧虛，加之寒濕之邪阻滯，故見腰酸，怕冷，四肢不溫，腹痛，顏面痤瘡。虛則補之，以調(diào)理氣血為主，故用此方補腎扶脾，氣血并調(diào)，溫補沖任，正氣得護(hù)，諸癥愈。

案例2。馬某，29歲，教師，孕有一子，自訴既往4年月經(jīng)時有推后30～40d，4年間斷服用戊酸雌二醇1mg口服每日一次共21d、后加黃體酮注射液20mg肌肉注射每日一次共7d，停用后月經(jīng)未來潮。于2013年6月1日就診，訴工作壓力大，飲食不規(guī)律，末次月經(jīng)：2013年4月24日，量少，色黑，精神疲憊，健忘失眠，煩躁，脫發(fā)，腰骶部酸痛，四肢冰涼，小便頻數(shù)，舌黯淡，苔薄，邊有齒痕。診斷：月經(jīng)后期。辨證：脾腎氣血不足兼肝郁。治法：疏肝補腎，健脾調(diào)經(jīng)。處方：黃芪桂枝五物湯加減，患者健忘失眠，煩躁，故加香附20g、丹參18g、酸棗仁10g、益母草30g以活血調(diào)經(jīng)，疏肝寧心，10劑，水煎服，每日一劑，早晚分服，囑患者下次月經(jīng)干凈后前來復(fù)診。2014年6月24日二診，訴如上藥后，月經(jīng)量增多，色紅，精神好轉(zhuǎn)，脫發(fā)改善，月經(jīng)于2013年6月18日，仍有失眠煩躁，稍有腰骶部酸痛，舌淡紅，苔白厚膩，脈細(xì)，因春季陽氣生發(fā)，強調(diào)陽氣自生，故上方去淫羊藿、鹿角霜、大棗、菟絲子，8劑，水煎服，每日一劑，早晚分服，囑患者下次月經(jīng)干凈后前來復(fù)診。2013年7月27日三診：睡眠明顯改善，無腰骶部疼痛，月經(jīng)于2013年7月18日來潮，量可，色紅，無血塊，諸癥好轉(zhuǎn)。故給予平時飲食、調(diào)情志、運動建議。隨訪2月未復(fù)發(fā)。

按：此患者系教師，壓力大，易肝郁氣滯，氣滯則血瘀，故見量少，色黑，煩躁；脾虛氣弱精神疲憊；氣血同源，氣虛則血虛，氣血不榮，血不養(yǎng)心，故見脫發(fā)，健忘失眠；肝郁日久則傷腎，腎陽受損，故見腰骶部酸痛，四肢冰涼，小便頻數(shù)。故以疏肝補腎，健脾調(diào)經(jīng)為主。則諸癥好轉(zhuǎn)。

5　體會

武教授治療虛證月經(jīng)后期，辨證責(zé)之肝脾腎，強調(diào)治病求本，氣血并補，兼顧調(diào)護(hù)，巧妙地運用黃芪桂枝五物湯加味治療，以溫腎健脾、補腎養(yǎng)肝為基本治療原則，以達(dá)到正氣得復(fù)的目的，使機體達(dá)到陰陽平衡、氣血充足、臟腑功能協(xié)調(diào)，恢復(fù)正常月經(jīng)周期。武教授用藥輕靈溫和，強調(diào)不宜選用辛溫燥烈之品，以免傷精竭液，耗損陰血。同時，告誡患者做到“心靜、神靜、飲食藥物靜”，如此則精神調(diào)達(dá)，氣血中和，則百病不生。

［1］ 張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011.79-82.

［2］ 徐勤都.劉瑞芬教授辨治月經(jīng)后期導(dǎo)致不孕的經(jīng)驗［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，27（3）：30.

［3］ 范永升.金匱要略［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011.77-78.

［4］ 張燕南，王琪.王琪教授治療氣血瘀滯型月經(jīng)后期經(jīng)驗［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，34（2）：150.

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△武權(quán)生（1964-），男（漢族），碩士學(xué)位，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授；研究方向：中醫(yī)藥對女性神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控的研究。