曹烈虎，牛云飛，魏　強(qiáng)，李　笛，陳　曉，李 全，蘇佳燦

（長海醫(yī)院，上海 200000）

階梯式顯微外科技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)和考核模式的教學(xué)設(shè)計與探索

曹烈虎，牛云飛，魏強(qiáng)，李笛，陳曉，李 全，蘇佳燦*

（長海醫(yī)院，上海 200000）

高質(zhì)量的顯微外科技能培訓(xùn)能提高外科住院醫(yī)師操作能力，并為以后的臨床和科研工作打下堅實(shí)基礎(chǔ)。針對實(shí)際教學(xué)實(shí)踐中顯微外科技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法及考核模式研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于臨床實(shí)際需求的現(xiàn)狀，設(shè)計階梯式顯微外科技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)與考核模式，以提高住院醫(yī)師骨科顯微外科技能和臨床水平，對骨科系列顯微外科技能培訓(xùn)精品課程進(jìn)行有益探索與準(zhǔn)備。

顯微外科；實(shí)訓(xùn)教學(xué)；考核模式

住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的一項重要內(nèi)容，是培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維能力和臨床實(shí)踐技能的過程，目前已成為高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量的重要評價標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。因此，住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)日益受到醫(yī)學(xué)院校重視。近年來，顯微外科技術(shù)發(fā)展迅速，其作為一項重要的臨床技能已廣泛應(yīng)用于多個學(xué)科，如手外科、骨科、神經(jīng)外科、移植外科、實(shí)驗外科等[2]。因此，規(guī)范化、系統(tǒng)化的顯微外科技能培訓(xùn)尤為重要。以往，傳統(tǒng)的師帶徒式外科手術(shù)教學(xué)是基于患者的臨床教學(xué)模式，極大地限制了臨床教學(xué)效率[3]。本課題擬系統(tǒng)建立由骨科顯微外科技能培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)教材、典型病例庫和培訓(xùn)操作模型組成的骨科顯微外科技能培訓(xùn)體系，同時確立并細(xì)化顯微外科理論與技能考核評分要點(diǎn)，對住院醫(yī)師進(jìn)行階梯式教學(xué)，以提高其骨科顯微外科技能和臨床水平，對骨科系列顯微外科技能培訓(xùn)精品課程進(jìn)行有益探索與準(zhǔn)備。

1　教學(xué)過程

根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的邏輯順序設(shè)計教學(xué)過程，對住院醫(yī)師進(jìn)行階梯式教學(xué)，強(qiáng)調(diào)討論互動與仿真模擬，共5個階段。

第1階段：思想啟迪。邀請我院顯微外科專家對顯微外科的發(fā)展史及概述、斷指再植、顯微外科技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域、常用皮瓣介紹、血管神經(jīng)吻合技術(shù)以及目前顯微外科熱點(diǎn)與進(jìn)展等作專題講座，拓展住院醫(yī)師視野，加深對顯微外科的認(rèn)識和理解。通過多媒體形式，使其了解我國顯微外科的過去、現(xiàn)在與未來，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

第2階段：理論授課。廣泛收集與教學(xué)內(nèi)容有關(guān)的影像、圖片資料，以多媒體形式講解顯微外科學(xué)內(nèi)容。教師通過PPT、教學(xué)視頻等，詳細(xì)講解顯微外科技術(shù)，為住院醫(yī)師后續(xù)實(shí)際操作培訓(xùn)打下堅實(shí)基礎(chǔ)。住院醫(yī)師也可與教師進(jìn)行互動，進(jìn)行有針對性地提問。

第3階段：實(shí)戰(zhàn)模擬。顯微外科手術(shù)是在顯微鏡下放大數(shù)倍或十余倍視野下完成的。剛開始住院醫(yī)師不能適應(yīng)鏡下操作，不了解操作范圍、空間，通常動作不協(xié)調(diào)、手忙腳亂，不能把握操作的動作幅度和夾持力度，導(dǎo)致顯微器械置于操作視野都很困難。針對上述問題，可采用循序漸進(jìn)、由簡單到復(fù)雜的培訓(xùn)模式，使住院醫(yī)師逐步適應(yīng)顯微鏡下操作，掌握顯微外科技術(shù)；鼓勵住院醫(yī)師課下進(jìn)行豬皮、豬蹄縫合訓(xùn)練及橡膠血管吻合訓(xùn)練。

第4階段：實(shí)體訓(xùn)練。待住院醫(yī)師了解顯微外科基本理論、掌握模擬訓(xùn)練的基本技術(shù)后，對其進(jìn)行活體血管吻合訓(xùn)練。選用體重250～350g的SD大鼠尾中動脈作為活體血管，在16×顯微鏡下，應(yīng)用11/0～12/0無損傷縫線吻合其尾中動脈，要求使用正確的吻合方法，保證吻合口通暢。

第5階段：互動討論。根據(jù)理論及操作培訓(xùn)，住院醫(yī)師可進(jìn)行有針對性地提問，教師給出參考答案并對其技能操作進(jìn)行評價。

2　教學(xué)目標(biāo)

2.1建立顯微外科理論體系

以提高住院醫(yī)師顯微理論知識為目的，重點(diǎn)培訓(xùn)與考核骨科疾病的診斷與治療、基本理論、基本設(shè)備（如顯微鏡、顯微器械、各種縫針的結(jié)構(gòu)與性能）、器械的存放保養(yǎng)等相關(guān)知識。并配套開發(fā)顯微外科技能培訓(xùn)教材、顯微教學(xué)課件，建立典型病例庫和試題庫。

2.2建立顯微外科技能培訓(xùn)課程體系

以提高住院醫(yī)師顯微外科技能為目的，對其進(jìn)行顯微鏡、顯微器械使用的適應(yīng)性訓(xùn)練、單層橡皮膜縫合訓(xùn)練、離體血管吻合訓(xùn)練、活體血管吻合訓(xùn)練。通過4個階段的階梯式操作訓(xùn)練，對住院醫(yī)師每項顯微外科技能進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確立并細(xì)化每項顯微外科技能考核評分要點(diǎn)，以期科學(xué)、準(zhǔn)確評估住院醫(yī)師對各項骨科顯微操作技能的掌握程度，并幫助他們統(tǒng)一、規(guī)范操作。

2.3評估教學(xué)效果

采用歷史對照方式，將受訓(xùn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績與前幾年的考試成績作比較，評判教學(xué)效果。分別對住院醫(yī)師進(jìn)行理論知識和技能培訓(xùn)與考核，評判教學(xué)效果。

3　教學(xué)意義

顯微外科技術(shù)是在傳統(tǒng)外科手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，早期只是為了滿足患者的外觀需求，隨著社會發(fā)展和人們生活水平的提高，患者對其功能的要求也越來越高。盡管目前已推出專用顯微鏡和整套的專用器械，并為越來越多的患者所接受。但由于其操作精確、技術(shù)要求較高、培訓(xùn)周期長、對操作人員要求高、設(shè)備昂貴，故在國內(nèi)的臨床推廣中嚴(yán)重滯后。因此，雖然國內(nèi)的教學(xué)模式及培訓(xùn)教材眾多，但并未出現(xiàn)規(guī)范、統(tǒng)一的教學(xué)模式和培訓(xùn)教材，各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)都在不斷探索與改進(jìn)。

國外在基礎(chǔ)教學(xué)、臨床教學(xué)和臨床實(shí)踐上實(shí)現(xiàn)了科學(xué)、有目的地相互促進(jìn)。學(xué)生在第一學(xué)年便可接觸標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），可通過模擬病人、智能的綜合模擬系統(tǒng)了解“病人”生理狀態(tài)，也可以在模擬病人身上進(jìn)行相關(guān)臨床操作，以提高臨床操作技能和綜合能力[4，5]。

在臨床能力考核中，傳統(tǒng)的臨床考核模式采用真實(shí)患者進(jìn)行考核，這一方面違背了理性化和人性化原則；另一方面由于真實(shí)患者病情不明確，往往會導(dǎo)致考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，無法保證考試的客觀性、公正性，不能準(zhǔn)確衡量學(xué)生的真實(shí)水平。

對住院醫(yī)師進(jìn)行骨科顯微外科技能培訓(xùn)，既可以引進(jìn)先進(jìn)的臨床教學(xué)設(shè)備與智能化教學(xué)系統(tǒng)，豐富教學(xué)內(nèi)容，為臨床教學(xué)改革提供可行性基礎(chǔ)，又可以使顯微外科技能培訓(xùn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使考核工作系統(tǒng)化，提高考試公平性、公正性，還可以節(jié)省大量人力、物力，解決師資力量嚴(yán)重不足問題，建立系統(tǒng)的顯微外科技能培訓(xùn)基地，對外科住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范培養(yǎng)，從而提升臨床教學(xué)質(zhì)量。

[1]金偉，蔡林，陶敏．顯微外科和腔鏡技術(shù)課程的教學(xué)設(shè)計與實(shí)踐[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16（6）：1250-1251．

[2]胡旭頸，張宗端，鄭斌，等．眼科顯微手術(shù)技能分級培訓(xùn)模式的探索[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（9）：634．

[3]賈仲紅，孫建軍，劉陽，等．PBL教學(xué)法在耳顯微外科手術(shù)解剖訓(xùn)練中的應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（6）：813-816．

[4]Ghanem A M，Hachach-Haram N，Leung C C，et al．A systematic review of evidence for education and training interventions in microsurgery[J]．Arch Plast Surg，2013，40（4）：312-319．

[5]Hakky T S，Coward R M，Smith R P，et al．Lipshultz LI．Vasovasostomy：a step-by-step surgical technique video[J]．Fertil Steril，2014，101（3）：10．

（*通訊作者：蘇佳燦）

G424．75

B

1671-1246（2016）21-0038-02

注：本文系長海醫(yī)院教學(xué)改革基金項目（CHJG2015021）