岳荔屹，劉巧榮

（1.甘肅省定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

動態(tài)血壓監(jiān)測在高血壓患者中的療效觀察及護理

岳荔屹1，劉巧榮2*

（1.甘肅省定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 采用動態(tài)血壓監(jiān)測，有效應用降壓藥，減少靶器官損害。方法 選擇2012年1月至2014年1月來我院就診的200例高血壓患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各100例。對照組采用偶測血壓法，觀察組采用動態(tài)血壓監(jiān)測法，并施以干預措施。結果 觀察組24 h血壓波動曲線、波動幅度、總平均值均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論 動態(tài)血壓監(jiān)測能客觀反映患者24 h血壓實際狀況，有效應用降壓藥，控制高血壓，減少靶器官損害。

動態(tài)血壓監(jiān)測；高血壓；靶器官損害

高血壓是一種常見的心腦血管疾病，嚴重危害人類健康，也是冠心病、腦卒中、心腎功能衰竭的最主要致病因素。有效控制血壓可以降低40%的腦中風和15%的心肌梗死危險[1]。定西市是近幾年發(fā)展起來的，臨床上主要依靠偶測血壓監(jiān)測患者血壓情況，而偶測血壓常受運動、飲食、飲酒、吸煙、情緒等因素影響。血壓變異和血壓晝夜節(jié)律變化在偶測血壓中不能真正反映，并且用藥、治療、觀察具有很多局限性。動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）是用動態(tài)血壓監(jiān)測儀記錄患者24 h內(nèi)每間隔一定時間的血壓值的方法，是一種無創(chuàng)性血壓監(jiān)測，能較準確地反映血壓變異、晝夜節(jié)律變化和波動水平及趨勢，且無“白大衣效應”，可獲得偶測血壓無法得到的多項重要指標參數(shù)。本文通過動態(tài)血壓監(jiān)測，觀察兩組患者血壓變化情況，取得了顯著療效，現(xiàn)總結如下。

1　對象與方法

1.1對象

選擇我院2012年1月至2014年1月的高血壓患者200例為研究對象。觀察組100例，采用動態(tài)血壓監(jiān)測；對照組100例，采用偶測血壓法，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。兩組監(jiān)測期間均接受不同種類藥物降壓治療。其中男性118例，女性82例，年齡25～86歲，平均58.5歲。納入標準：原發(fā)性高血壓。排除標準：合并糖尿病、心肌疾病、風濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、嚴重肝腎疾病等引起的繼發(fā)性高血壓。兩組基本資料比較，差異無顯著性，具有可比性。

1.2方法

1.2.1診斷標準 高血壓診斷標準符合2005年修訂版《中國高血壓防治指南》規(guī)定的標準：收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg[2]。

1.2.2血壓監(jiān)測方法 對照組采用偶測血壓法；觀察組采用動態(tài)血壓監(jiān)測，并施以個體化護理、治療干預措施。觀察組監(jiān)測間隔時間設置為：日間（6：00—22：00）30 min一次，夜間（22：00—6：00）60 min一次，記錄時間為24 h[3]。有效記錄次數(shù)必須在總血壓記錄次數(shù)的90%以上，動態(tài)血壓監(jiān)測儀每次使用前均進行自動校正，當誤差<0.05時，可正常使用。監(jiān)測全過程必須讓患者知情同意。在電腦中輸入患者信息，并固定好袖帶，袖帶一般固定在左上臂，下緣距肘窩2 cm，松緊度以能容納兩橫指為宜。上肢保持靜止放松狀態(tài)，充氣時，應注意停止活動，保持手臂不動，直到測完放氣為止，以提高精確度。避免壓力管扭曲、打折或受壓，不要隨意移動袖帶，避免袖帶松動或脫落影響測量結果，夜間睡眠時盡量保持平臥位，以便獲得準確的血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)。監(jiān)測期間鼓勵患者記錄生活日記，有利于分析血壓變化的原因。最終得出24 h血壓晝夜均值、血壓晝夜變異性及負荷值。

1.2.3觀察指標及判斷標準 由于多種原因ABPM的正常參考值國際上還未形成統(tǒng)一標準，目前比較公認的參考值見表1。規(guī)定夜間血壓下降率＞10%為杓型節(jié)律（即血壓晝夜節(jié)律正常），＜10%為非杓型節(jié)律。夜間血壓均值比日間血壓均值下降＞10%為杓型節(jié)律，血壓負荷值≤10%則正常，＞10%血壓負荷增重。判斷標準均依據(jù)我國頒布的《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》：24 h平均血壓≥130/80 mmHg，白天平均血壓≥135/85 mmHg，夜間平均血壓≥120/70 mmHg。

1.2.4統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性。

表1　ABPM正常參考值（mmHg）

2　結果

兩組血壓監(jiān)測結果顯示：觀察組24 h血壓波動曲線明顯優(yōu)于對照組，杓型血壓人數(shù)多于對照組，有顯著性差異。24 h血壓波動幅度：對照組收縮壓和舒張壓波動幅度異常人數(shù)明顯多于對照組，24 h血壓總平均值正常人數(shù)也多于對照組（見表2）。

3　討論

（1）血壓受神經(jīng)、體液多種因素調(diào)控，如交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素、血管緊張素II、醛固酮等，這些物質的活性在清晨明顯增高是導致血壓晨峰現(xiàn)象的主要原因。生理狀態(tài)下人體血壓多表現(xiàn)為夜低晝高，24 h呈節(jié)律性變化：清晨醒后數(shù)小時內(nèi)血壓迅速升至峰值，半夜至凌晨降至谷值。通常夜間血壓下降值大于白天血壓的10%，呈杓型曲線。大多數(shù)高血壓患者的血壓波動規(guī)律與正常人相似，僅平均血壓水平高于正常人，部分患者夜間血壓下降值小于白天血壓的10%，呈非杓型曲線。晨峰現(xiàn)象和血壓的變異性是血壓的兩個重要特征。多項臨床研究和分析顯示，心肌梗死、心肌缺血、猝死、腦卒中等心腦血管事件均好發(fā)于清晨。此外，高血壓患者血壓變異增大更易造成靶器官損害，在24 h平均血壓相似的高血壓患者中，血壓變異大者靶器官（心、腦、腎）損害程度更嚴重；非杓型曲線的高血壓患者靶器官的損害程度也較杓型曲線患者嚴重。因此，高血壓藥物應根據(jù)人體血壓晝夜節(jié)律生物變化合理服用，持續(xù)有效地控制24 h血壓，使非杓型曲線向杓型曲線轉變，這是預防和限制靶器官損害的關鍵。同時血壓平穩(wěn)、變異度小，可降低心血管事件發(fā)生率。

表2　　兩組監(jiān)測結果比較（例）

（2）首先要做好高血壓患者的基礎護理。高血壓是一種身心疾病，任何精神刺激都會使血壓升高，如情緒激動、緊張、焦慮等。因此，針對患者性格特征及有關社會心理因素，幫助其調(diào)節(jié)負性情緒，訓練自我控制能力。高血壓患者飲食應清淡、富含維生素，每餐不宜過飽，保持大便通暢，每日食鹽攝入量在6 g以下，少吃動物內(nèi)臟；生活中避免過度勞累，勞逸結合，起居規(guī)律，一、二級高血壓患者不宜做重體力勞動，血壓持續(xù)升高伴有心、腦、腎并發(fā)癥者，應臥床休息。ABPM的患者，告知其在監(jiān)測過程中日常生活不受限制，但不能劇烈運動，避免生活習慣改變帶來測量誤差。安撫患者，使其保持穩(wěn)定情緒，并密切觀察患者血壓和病情變化，防止血壓突然升高或降低，做好急救準備。

（3）動態(tài)血壓監(jiān)測是一種較為可靠的無創(chuàng)血壓監(jiān)測手段，能客觀反映患者24 h動態(tài)血壓實際水平，與常規(guī)偶測血壓相比，具有明顯優(yōu)越性，能持續(xù)監(jiān)測患者血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)血壓波動規(guī)律，并及時施以干預措施，控制血壓升高[4]。因此，血壓的良好監(jiān)測和控制，是降低心腦等臟器損傷率的重要保障[5]。許多預后研究顯示，動態(tài)血壓監(jiān)測能比傳統(tǒng)偶測血壓更好地預測臨床轉歸[6]。隨著這項技術的廣泛應用，其在高血壓診斷、預測靶器官損害以及評價降壓藥療效等方面發(fā)揮著重要作用，同時在高血壓患者護理中的應用價值也被越來越多的人認同，并且該方法經(jīng)濟實惠，準確率高，值得臨床推廣應用。

（4）通過ABPM掌握患者血壓升高的時段規(guī)律，為偶測血壓者提供最佳測量血壓時間。偶測血壓隨機性強，較難真實反映患者病情，對于無條件進行ABPM的患者，在觀察期間應盡可能有規(guī)律地按照相應的血壓晝夜節(jié)律變化時間段測量。有文獻報道[7]，6：00—8：00、12：00—13：30、15：00—18：00為最佳血壓測量時間，這與ABPM測量結果相符，因此，應重點關注這3個時間段的血壓變化，及時調(diào)整用藥和有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，更好地控制血壓。老年患者易受外界因素影響而使血壓波動較大，因此，睡前（21：00左右）測量一次血壓非常必要，為晚間服降壓藥提供了依據(jù)。

（5）動態(tài)血壓監(jiān)測為高血壓患者提供了合理用藥、選擇合適藥物種類的可靠依據(jù)。合理服藥時間取決于藥物的類型和劑型，《時間治療學》與《高血壓病用藥指導》中合理的服藥時間是：長效類緩釋劑應在清晨起床后即刻服用，使藥物在血液中達到有效濃度的時間與血壓升高期相吻合，從而發(fā)揮降壓作用；短效制劑根據(jù)藥物的半衰期制訂服藥間隔時間，使患者的血壓保持在相對穩(wěn)定狀態(tài)。如短效降壓藥，第一次服藥時間應在清晨醒后即服，最后一次應在下午6：00之前。也就是說，在血壓高峰出現(xiàn)前0.5～1 h小時給藥效果最好，不可在睡前或更晚服用降壓藥。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，動態(tài)血壓監(jiān)測改變了傳統(tǒng)藥物服用方法，對防止上午血壓升高有重要意義，既能使白天的血壓得到良好控制，又不使夜間血壓過度下降，起到穩(wěn)定24 h血壓的目的。同時，也證實了這種服藥方法比均衡給藥方法腦中風發(fā)生率低50%～70%[8]。

（6）動態(tài)血壓監(jiān)測改變了傳統(tǒng)藥物服用方法，提高了患者生活質量，能防治并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓患者多為老年人，常有忘記服藥的情況，建議患者將每天的藥量分裝在小藥袋內(nèi)，注明服用時間，如發(fā)現(xiàn)漏服及時補服。有些患者認為血壓正常了就停藥，高了就服藥，對此應做好高血壓知識宣傳教育，讓患者懂得規(guī)律服藥的重要性，使其積極配合治療，避免血壓大幅波動對身體重要器官造成損害。高血壓用藥提倡因人而異，體現(xiàn)個體化用藥原則。因此，根據(jù)個體血壓節(jié)律變化特點，找出患者血壓出現(xiàn)高峰與低谷的時間，選擇作用長短不一的降壓藥物，調(diào)整劑量、服藥時間、給藥次數(shù)、間隔時間，以更有效地控制血壓，防止并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者痛苦和家庭負擔。

目前，對于“白大衣效應”引發(fā)的高血壓的研究還在不斷深入，其發(fā)生機制是否與高血壓易感基因有關，如何使診斷標準更準確和分層更細化，并以此為依據(jù)進行防治，都有待進一步解決。

[1]何川，燕純伯．2003年世界衛(wèi)生組織（WHO）/國際高血壓聯(lián)盟（ISH）關于高血壓防治意見[J]．心血管病學進展，2004，25（5）：401-404．

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓防治指南[J]．北京：人民出版社，2005．

[3]Head G A，Me Grath B P，Mihailidou A S，et al．Ambulatroy blood pressure monitoring[J]．Aust Fam Physician，2011（40）：877-880．

[4]錢茜．一次性無菌紗布在24 h動態(tài)血壓監(jiān)測中的應用[J]．中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（23）：2838．

[5]黎瑞儀，金衛(wèi)宏．高血壓并發(fā)冠心病的護理干預[J]．吉林醫(yī)學，2013，34（6）：1160．

[6]董淑清，路凱劍．動態(tài)血壓監(jiān)測在高血壓患者中的應用價值[J]．中國醫(yī)藥導報，2007，17（4）：2838．

[7]陳娟，曹琴，施美麗．高血壓患者血壓測量時間的探討[J]．齊魯護理雜志，2003，8（9）：567-568．

[8]臧小英．社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者動態(tài)血壓現(xiàn)況分析及連續(xù)護理干預研究[D]．天津：天津醫(yī)科大學，2011．

（*通訊作者：劉巧榮）

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1671-1246（2016）21-0149-02