龍海燕

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的研究現(xiàn)狀與方向進(jìn)展

龍海燕

硬膜外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛主要方式之一，效果明顯，但是對(duì)分娩的影響一直存在很多爭議，同時(shí)引起的產(chǎn)婦發(fā)熱情況也逐漸受到重視，改進(jìn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛減少對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒的傷害有重要意義，本文對(duì)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛研究現(xiàn)狀做一綜述。

硬膜外麻醉；分娩；鎮(zhèn)痛

如何有效減輕分娩疼痛一直是產(chǎn)科研究熱點(diǎn)話題，分娩鎮(zhèn)痛在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，并積累了很多臨床資料[1]。目前分娩鎮(zhèn)痛方式包括藥物鎮(zhèn)痛、吸入麻醉鎮(zhèn)痛、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛等，本文主要對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛研究現(xiàn)狀和方向進(jìn)行綜述。

1 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛機(jī)制

分娩疼痛第一產(chǎn)程主要是由宮體收縮以及子宮下段擴(kuò)張引起，疼痛部位表現(xiàn)在腰部、腿部以及背部等，第二產(chǎn)程會(huì)引起會(huì)陰膨脹牽拉，第三產(chǎn)程由宮頸擴(kuò)張和子宮收縮導(dǎo)致。采取硬膜外麻醉能夠?qū)⑻弁醋铚赥10～L1神經(jīng)，同時(shí)保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能[2]，保證宮縮不受影響。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛也可能通過不同機(jī)制引起動(dòng)力學(xué)改變，影響暴露部位的轉(zhuǎn)位，延長產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程的時(shí)間[3]，在無痛分娩的同時(shí)減少對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯。

2 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩的影響

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果明確，產(chǎn)婦滿意度普遍比較高，但是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)對(duì)產(chǎn)程、分娩方式以及母嬰等存在一定影響。

不少研究指出硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能會(huì)增加剖宮產(chǎn)率，鄭麗娟等[4]在分析硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)痛、產(chǎn)程及分娩結(jié)局研究中，采用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，觀察對(duì)產(chǎn)程、分娩方式等的影響，研究結(jié)果表明剖宮產(chǎn)率顯著低于常規(guī)處理，并能夠顯著降低產(chǎn)程活躍期。

關(guān)于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響研究有很多，一般認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能夠延長產(chǎn)婦第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程，黃翠燕等[5]在分析硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和母嬰預(yù)后影響中指出硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能夠降低剖宮產(chǎn)率，提高順產(chǎn)率，減輕胰島素抵抗程度。張廣蘭等[6]同樣分析硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響，硬膜外鎮(zhèn)痛第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間顯著高于常規(guī)處理，剖宮產(chǎn)率差異不明顯，指出硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)延長產(chǎn)程時(shí)間，尤其是第二產(chǎn)程，推測硬膜外鎮(zhèn)痛抑制子宮收縮影響產(chǎn)婦盆底肌群間收縮，疼痛減輕可能導(dǎo)致產(chǎn)婦不能正確判斷宮縮，延長第二產(chǎn)程時(shí)間，另外硬膜外鎮(zhèn)痛可能抑制前列腺素F2a的釋放，降低子宮收縮力。

在分析硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰影響中，馬新剛等[7]分析0.1%羅哌卡因復(fù)合布托啡諾鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰的影響，記錄鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量以及新生兒情況，指出硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)增加催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)后出血量，新生兒產(chǎn)后Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃玲等[8]分析不同時(shí)機(jī)性硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰臨床預(yù)后的影響，指出分娩潛伏期行硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效緩解疼痛，對(duì)母嬰無不良影響。

3 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物和方式

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方式有不少，在傳統(tǒng)給藥方式中一般采用硬膜外導(dǎo)管給藥，可以按需給藥，但是起效慢，而且腰硬麻醉起效時(shí)間短，繼續(xù)給藥十分不方便，腰椎麻醉-硬膜外聯(lián)合麻醉更加靈活，能夠縮短麻醉起效時(shí)間，但是阿片類藥物的使用可能增加瘙癢發(fā)生率。顏婭等[9]分析不同給藥方式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果，A組產(chǎn)婦取右側(cè)臥L3～L4間隙穿刺，經(jīng)骶尾部推注混合藥液，B組產(chǎn)婦將硬膜外針凹槽轉(zhuǎn)向頭部，向頭側(cè)注射混合藥物，分析鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明A組給藥方式能夠有效緩解肛門部的墜賬感，提高產(chǎn)婦滿意度。鄭劍秋等[10]分析無背景劑量和設(shè)定背景劑量給藥方式在分娩鎮(zhèn)痛中的效果，結(jié)果表明兩種給藥方式對(duì)產(chǎn)婦的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但設(shè)定背景劑量給藥方式藥物使用量少，使用效果更佳。

硬膜外麻醉藥物選擇有很多，常采用的麻醉藥物包括布比卡因、羅哌卡因等，王啟明等[11]分析不同藥物用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果，對(duì)產(chǎn)婦分別采用舒芬太尼+羅哌卡因、單純羅哌卡因以及芬太尼混合羅哌卡因，觀察起效時(shí)間、產(chǎn)程、新生兒情況等，結(jié)果表明，采用舒芬太尼+羅哌卡因、芬太尼混合羅哌卡因麻醉不會(huì)影響患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，而且能夠縮短產(chǎn)程活躍期，指出采用舒芬太尼+羅哌卡因藥物起效快、鎮(zhèn)痛效果更佳。張望平等[12]分析舒芬太尼+左布比卡分娩鎮(zhèn)痛效果，與常規(guī)處理相比較，指出舒芬太尼+左布比卡硬膜外鎮(zhèn)痛起效快，效果好。

不同藥物給藥濃度和給藥時(shí)機(jī)也會(huì)對(duì)鎮(zhèn)痛產(chǎn)生一定影響。金豪杰等[13]分析不同濃度羅哌卡因聯(lián)合芬太尼對(duì)分娩鎮(zhèn)痛影響，指出羅哌卡因聯(lián)合1μg/mL芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛效果最佳，安全性高。胡世特等[14]分析低濃度左布比卡聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果，分別采用0.125%和0.0625%左布比卡因聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明低濃度左布比卡因聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更佳安全。石蕊等[15]分析不同停藥時(shí)機(jī)對(duì)母嬰分娩結(jié)局的影響，指出產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張2cm實(shí)施鎮(zhèn)痛+擴(kuò)張8cm停藥比第二產(chǎn)程結(jié)束停藥具有更好鎮(zhèn)痛效果。

4 展望

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前應(yīng)用最為廣泛分娩鎮(zhèn)痛方法之一，能夠有效減低麻醉藥物使用劑量，減少對(duì)產(chǎn)生的影響，目前對(duì)于麻醉藥物種類、劑量選擇以及對(duì)胎兒的影響方面還有不少為解決的問題，這方面還需要進(jìn)一步的研究。

[1] 張廣蘭,馮艷.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,32(8):1218-1220,1223.

[2] 李海冰,劉志強(qiáng),陶怡怡,等.患者自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰影響的臨床觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(8):480-482,488.

[3] 王嫻,徐世琴,馮善武,等.全程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)第二產(chǎn)程及分娩方式的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(9):856-858.

[4] 鄭麗娟,胡祖榮,賈杰,等.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)痛、產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(5):814-815.

[5] 黃翠燕.自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和母嬰預(yù)后的影響[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(4):657-661.

[6] 張廣蘭,馮艷.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,32(8):1218-1220,1223.

[7] 馬新剛,徐翠蘭,薛明喜,等.羅哌卡因復(fù)合布托啡諾硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛效果及對(duì)母嬰的影響[J].山東醫(yī)藥,2013,53(8):83-85.

[8] 黃玲.不同時(shí)機(jī)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和母兒臨床預(yù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30(4):764-765,768.

[9] 顏婭,向波.不同給藥方式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2014,36(16):1767-1769.

[10] 鄭劍秋,馮繼峰,呂凱敏,等.兩種不同硬膜外給藥方式在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15(9):1397-1398.

[11] 王啟明.不同藥物用于可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰影響的比較[J].河北醫(yī)藥,2013(21):3255-3256.

[12] 張望平,祝勝美.左布比卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2013,28(24):4062-4064.

[13] 金豪杰,陳蘭鳳,高寶斌,等.不同濃度羅哌卡因聯(lián)合芬太尼行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的量效觀察[J].浙江醫(yī)學(xué),2013(19):1748-1751.

[14] 胡世特,陸斌,吳安生,等.低濃度左布比卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國藥業(yè),2013,22(12):75-77.

[15] 石蕊.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的停藥時(shí)機(jī)對(duì)母兒分娩結(jié)局的影響[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(6):652-654.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.22.005

廣西 547000 廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科（龍海燕）