安 英,沈 楠,趙麗晶,陳 雪,徐 博(吉林醫(yī)藥學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,吉林 吉林 132013)
病例討論在高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用探討
安 英,沈 楠,趙麗晶,陳 雪,徐 博
(吉林醫(yī)藥學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,吉林 吉林 132013)
高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)在醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中開(kāi)展數(shù)年,以往是教師講授為主,疏忽學(xué)生綜合能力培養(yǎng)。本文以病例討論為切入點(diǎn),探討病例討論在高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)中的必要性、具體方法及注意事項(xiàng)等,期望對(duì)提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量提供參考和幫助。
病例討論;高鉀血癥;機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)
醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)與臨床醫(yī)學(xué)聯(lián)系極為密切,在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間起著承上啟下的作用[1],具有學(xué)科交叉融合和實(shí)踐性強(qiáng)等特點(diǎn)。機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)中高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)作為整合實(shí)驗(yàn)的部分,不僅有助于學(xué)生深入了解和掌握心肌電生理學(xué)方面的理論知識(shí),也涉及動(dòng)物疾病模型制備有關(guān)的病理生理學(xué)理論知識(shí),以及制備模型后解救時(shí)所用到的藥理學(xué)理論知識(shí),同時(shí)還承擔(dān)著建立學(xué)生臨床知識(shí)體系和培養(yǎng)臨床意識(shí)等多重責(zé)任。因此,作為一個(gè)整合實(shí)驗(yàn),該部分內(nèi)容的教學(xué)不能僅注重具體的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和操作技能講解,還應(yīng)注重學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。將病例討論引入高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)中,有助于提高教學(xué)質(zhì)量,培養(yǎng)學(xué)生綜合能力。
機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)作為醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)分支,不僅理論性較強(qiáng),實(shí)踐性也較強(qiáng)[2]。機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)關(guān)系非常密切。機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)課程設(shè)置的目的不僅僅是作為驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn),幫助學(xué)生理解和消化理論知識(shí)內(nèi)容,或者作為簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)基本操作技能培養(yǎng)課程。我國(guó)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》明確提出,醫(yī)學(xué)教育需要深化改革,提高人才質(zhì)量。教育部臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)認(rèn)證中明確提出本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn):臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的技能培養(yǎng)目標(biāo)包括能夠根據(jù)具體情況選擇使用合適的臨床技術(shù),選擇最適合、最經(jīng)濟(jì)的診斷、治療手段的能力,同時(shí)能夠運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理,針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行查證、用證的初步能力。教學(xué)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展以學(xué)生為中心和以自主學(xué)習(xí)為主要內(nèi)容的改革,注重批判性思維和終身學(xué)習(xí)能力培養(yǎng),關(guān)注溝通與協(xié)作意識(shí)養(yǎng)成。教學(xué)方法包括引導(dǎo)式、問(wèn)題式、交互式等,病例討論也可以作為一種重要的教學(xué)方法。高鉀血癥是臨床常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂,許多疾病甚至是在疾病治療過(guò)程中都可能引起,由于形成原因相對(duì)復(fù)雜,高鉀血癥的發(fā)現(xiàn),程度判定,治療方法、時(shí)間、藥物等選擇都對(duì)臨床醫(yī)生提出較高的要求。因此,在高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)中引入病例討論模式,對(duì)學(xué)生臨床意識(shí)及關(guān)注和重視血鉀變化意識(shí)的培養(yǎng)具有重要意義。目前機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中,高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)是整合實(shí)驗(yàn)內(nèi)容,部分教學(xué)內(nèi)容合并,一定程度上提高了教學(xué)質(zhì)量,但是學(xué)生不能將所學(xué)知識(shí)進(jìn)行合理應(yīng)用與消化,無(wú)法將理論知識(shí)與實(shí)踐融會(huì)貫通。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中引入臨床病例,能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性和積極性,更重要的是學(xué)生可以將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物當(dāng)作臨床患者,對(duì)其進(jìn)行救治,同時(shí)可以判定不同程度的高鉀血癥癥狀表現(xiàn),選擇治療方案并直接觀察治療效果,甚至可以嘗試不同的治療方案,模擬臨床治療,對(duì)血鉀進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,做到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合。
在高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)教學(xué)中引入各種臨床病例,在教師引導(dǎo)下,學(xué)生圍繞病例自己設(shè)計(jì)高鉀血癥實(shí)驗(yàn)?zāi)P蛷?fù)制方案和解救方案。教師不斷啟發(fā)學(xué)生,培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題能力,引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用已學(xué)到的理論知識(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象分析、解決問(wèn)題,使學(xué)生成為知識(shí)的主動(dòng)建構(gòu)者,同時(shí)讓學(xué)生體會(huì)作為醫(yī)生面對(duì)患者時(shí)的各種具體真實(shí)的問(wèn)題。
2.1病例資料收集
在實(shí)驗(yàn)課程開(kāi)始之前,由教師負(fù)責(zé)收集臨床病例,提前布置給學(xué)生,要求學(xué)生查找資料,判斷病情,選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒邦A(yù)后各種情況的處理方法,同時(shí)針對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型設(shè)計(jì)高鉀血癥救治方案和意外情況的解決方法。在課前以小組為單位進(jìn)行討論,并上交討論或分析報(bào)告,作為實(shí)驗(yàn)成績(jī)的一部分。
2.2病例分析討論
以小組為單位,以Seminar為方式,各組圍繞相關(guān)病例進(jìn)行探討,對(duì)病例中高鉀血癥如何診斷、發(fā)生高鉀血癥的原因等問(wèn)題進(jìn)行闡述。
例如,患者男,68歲,因“惡心、腹痛、肢端及口周麻木,精神萎靡一天”入院。查體:體溫36.7℃,脈搏86次/分,呼吸24次/分,血壓150/70 mmHg;雙肺聽(tīng)診:呼吸音粗,雙下肺可聞及少許濕啰音;心率86次/分,偶發(fā)早搏,雙下肢中度水腫。血?dú)夥治觯o脈血):pH值7.3;鈉132 mmol/L;鉀6.7 mmol/L;Lac6.8 mmol/L;HCO3-14.6 mmol/L。血常規(guī):WBC5.7×109/L;HGB 87 g/L;PLT 127×109/L。心電圖:Q-T間期縮短、T波高尖對(duì)稱(chēng)、P波低近消失。入院診斷:(1)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)腎性高血壓、腎性貧血;(2)高鉀血癥;(3)乳酸酸中毒;(4)2型糖尿??;(5)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;(6)陳舊性心梗[3]。
圍繞病例結(jié)合本次高鉀血癥及救治的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行分析。首先學(xué)生需闡述臨床診斷該患者有高鉀血癥的原因,這樣引出正常人血清鉀離子濃度值為3.5~5.5 mmol/L,案例中血清鉀離子濃度大于正常值范圍(鉀6.7 mmol/L),因此考慮高鉀血癥;加上案例中高鉀血癥的典型心電圖表現(xiàn)T波高尖、P波低近消失及Q-T間期縮短,更加明確診斷出高鉀血癥。得到解答后導(dǎo)入第二個(gè)問(wèn)題:患者得高鉀血癥的原因。一是該患者入院檢查診斷有2型糖尿病,因?yàn)橐葝u素缺乏妨礙了鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),以及高血糖形成的血漿高滲透壓使血鉀濃度升高;另外血漿滲透壓增高引起細(xì)胞內(nèi)脫水,同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀濃度相對(duì)增高,為鉀離子通過(guò)細(xì)胞膜鉀通道的被動(dòng)轉(zhuǎn)移提供濃度梯度。二是因?yàn)樵摶颊哐樗嵩龈撸?.8 mmol/L)和pH降低(<7.4)的異常生化改變,診斷乳酸性酸中毒所致的臨床綜合征;該患者有乳酸酸中毒,而且酸中毒時(shí)易伴發(fā)高鉀血癥。因?yàn)樗嶂卸緯r(shí)細(xì)胞外液氫離子濃度升高,氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)被緩沖,而細(xì)胞內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)到細(xì)胞外以維持電荷平衡;腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)外也發(fā)生該種離子轉(zhuǎn)移,致使氫鈉交換加強(qiáng),而鉀鈉交換減弱,尿鉀排除減少。糖尿病并發(fā)慢性腎損害的患者,糖化血紅蛋白水平增高,造成組織、器官缺氧,引起乳酸生成增加;腎功能障礙又可影響乳酸代謝、轉(zhuǎn)化及排泄,易導(dǎo)致乳酸酸中毒,腎功能損傷腎臟排出鉀減少,導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生。
明確診斷后,讓學(xué)生結(jié)合學(xué)過(guò)的知識(shí)自行設(shè)計(jì)高鉀血癥治療方案并闡述理由。通過(guò)分析病例學(xué)生邊學(xué)習(xí)、邊思考使用什么方法降低血鉀。教師應(yīng)當(dāng)注意不同小組的不同分析結(jié)果,可以讓結(jié)果不同的小組相互討論分析,加深對(duì)病例的理解。
2.3自行設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案及解救方案
了解高鉀血癥病因后,以小組為單位、以家兔為對(duì)象設(shè)計(jì)解救方案,其中選擇什么方式制備模型、選擇什么藥物解救高鉀血癥,都需要學(xué)生自己設(shè)計(jì)。自行設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案及解救方案,可激發(fā)學(xué)生興趣,思考所涉及的問(wèn)題并做出判斷。這改變了過(guò)去由教師講授實(shí)驗(yàn)步驟、學(xué)生被動(dòng)接受、具體操作時(shí)學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)方法并不熟悉的狀況,提高學(xué)生解決問(wèn)題能力,克服了死讀書(shū)、讀死書(shū)的不良現(xiàn)象,還能激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新能力,有效提升其綜合素質(zhì)。
課堂上應(yīng)以學(xué)生為主,教師提前掌握各組學(xué)生的病例分析討論情況和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案等,可以選擇有代表性的小組向其他小組報(bào)告自己的內(nèi)容,也可選擇不同組之間異同的觀點(diǎn)和方案進(jìn)行討論,加深對(duì)病例的理解,讓學(xué)生成為課堂主角。此外,將病例分析引入高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn),讓多學(xué)科知識(shí)有機(jī)交叉、滲透,在提高教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)也使授課難度增加。這要求授課教師知識(shí)面廣,還要熟悉臨床各學(xué)科知識(shí)點(diǎn)。例如本文提到的病例,不僅需要授課教師對(duì)本次實(shí)驗(yàn)課的內(nèi)容了如指掌,還要求其對(duì)臨床治療方案及措施有一定的認(rèn)識(shí)。
病例討論引入高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn),可以提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量,使知識(shí)變得更為具體、有趣、易懂,還可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和熱情,調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。學(xué)生更多地關(guān)注基礎(chǔ)課程與臨床醫(yī)學(xué)之間的聯(lián)系,關(guān)注疾病本身的診斷、治療和病情監(jiān)控,而非僅僅驗(yàn)證理論知識(shí),從而提高其對(duì)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力,培養(yǎng)和建立臨床思維模式。在我國(guó)深化醫(yī)學(xué)教育改革的背景下,將病例討論引入機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義,今后可以嘗試在教學(xué)中加以推廣。
[1]安英,陳雪,趙麗晶,等.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念在醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)科技信息,2012(16):19.
[2]楊曉玲,姜怡鄧,李桂忠,等.淺析病例分析在機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的作用[J].實(shí)驗(yàn)科學(xué)與技術(shù),2012(33):17.
[3]梁世華,孫亞琴.糖尿病腎?。蚨景Y期)合并乳酸酸中毒,高鉀血癥死亡一例[J].糖尿病新世界,2014(6):73.
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