安 英，沈 楠，趙麗晶，陳 雪，徐 博（吉林醫(yī)藥學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林 吉林 132013）

病例討論在高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用探討

安 英，沈 楠，趙麗晶，陳 雪，徐 博
（吉林醫(yī)藥學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林 吉林 132013）

高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)在醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中開(kāi)展數(shù)年，以往是教師講授為主，疏忽學(xué)生綜合能力培養(yǎng)。本文以病例討論為切入點(diǎn)，探討病例討論在高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)中的必要性、具體方法及注意事項(xiàng)等，期望對(duì)提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量提供參考和幫助。

病例討論；高鉀血癥；機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)

醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)與臨床醫(yī)學(xué)聯(lián)系極為密切，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間起著承上啟下的作用[1]，具有學(xué)科交叉融合和實(shí)踐性強(qiáng)等特點(diǎn)。機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)中高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)作為整合實(shí)驗(yàn)的部分，不僅有助于學(xué)生深入了解和掌握心肌電生理學(xué)方面的理論知識(shí)，也涉及動(dòng)物疾病模型制備有關(guān)的病理生理學(xué)理論知識(shí)，以及制備模型后解救時(shí)所用到的藥理學(xué)理論知識(shí)，同時(shí)還承擔(dān)著建立學(xué)生臨床知識(shí)體系和培養(yǎng)臨床意識(shí)等多重責(zé)任。因此，作為一個(gè)整合實(shí)驗(yàn)，該部分內(nèi)容的教學(xué)不能僅注重具體的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和操作技能講解，還應(yīng)注重學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。將病例討論引入高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)中，有助于提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生綜合能力。

1 應(yīng)用病例討論的必要性

機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)作為醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)分支，不僅理論性較強(qiáng)，實(shí)踐性也較強(qiáng)[2]。機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)關(guān)系非常密切。機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)課程設(shè)置的目的不僅僅是作為驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，幫助學(xué)生理解和消化理論知識(shí)內(nèi)容，或者作為簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)基本操作技能培養(yǎng)課程。我國(guó)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》明確提出，醫(yī)學(xué)教育需要深化改革，提高人才質(zhì)量。教育部臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)認(rèn)證中明確提出本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的技能培養(yǎng)目標(biāo)包括能夠根據(jù)具體情況選擇使用合適的臨床技術(shù)，選擇最適合、最經(jīng)濟(jì)的診斷、治療手段的能力，同時(shí)能夠運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行查證、用證的初步能力。教學(xué)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展以學(xué)生為中心和以自主學(xué)習(xí)為主要內(nèi)容的改革，注重批判性思維和終身學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，關(guān)注溝通與協(xié)作意識(shí)養(yǎng)成。教學(xué)方法包括引導(dǎo)式、問(wèn)題式、交互式等，病例討論也可以作為一種重要的教學(xué)方法。高鉀血癥是臨床常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，許多疾病甚至是在疾病治療過(guò)程中都可能引起，由于形成原因相對(duì)復(fù)雜，高鉀血癥的發(fā)現(xiàn)，程度判定，治療方法、時(shí)間、藥物等選擇都對(duì)臨床醫(yī)生提出較高的要求。因此，在高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)中引入病例討論模式，對(duì)學(xué)生臨床意識(shí)及關(guān)注和重視血鉀變化意識(shí)的培養(yǎng)具有重要意義。目前機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)是整合實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，部分教學(xué)內(nèi)容合并，一定程度上提高了教學(xué)質(zhì)量，但是學(xué)生不能將所學(xué)知識(shí)進(jìn)行合理應(yīng)用與消化，無(wú)法將理論知識(shí)與實(shí)踐融會(huì)貫通。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中引入臨床病例，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性和積極性，更重要的是學(xué)生可以將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物當(dāng)作臨床患者，對(duì)其進(jìn)行救治，同時(shí)可以判定不同程度的高鉀血癥癥狀表現(xiàn)，選擇治療方案并直接觀察治療效果，甚至可以嘗試不同的治療方案，模擬臨床治療，對(duì)血鉀進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，做到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合。

2 病例討論的具體應(yīng)用方法

在高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)教學(xué)中引入各種臨床病例，在教師引導(dǎo)下，學(xué)生圍繞病例自己設(shè)計(jì)高鉀血癥實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛷?fù)制方案和解救方案。教師不斷啟發(fā)學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題能力，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用已學(xué)到的理論知識(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象分析、解決問(wèn)題，使學(xué)生成為知識(shí)的主動(dòng)建構(gòu)者，同時(shí)讓學(xué)生體會(huì)作為醫(yī)生面對(duì)患者時(shí)的各種具體真實(shí)的問(wèn)題。

2.1病例資料收集

在實(shí)驗(yàn)課程開(kāi)始之前，由教師負(fù)責(zé)收集臨床病例，提前布置給學(xué)生，要求學(xué)生查找資料，判斷病情，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒邦A(yù)后各種情況的處理方法，同時(shí)針對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型設(shè)計(jì)高鉀血癥救治方案和意外情況的解決方法。在課前以小組為單位進(jìn)行討論，并上交討論或分析報(bào)告，作為實(shí)驗(yàn)成績(jī)的一部分。

2.2病例分析討論

以小組為單位，以Seminar為方式，各組圍繞相關(guān)病例進(jìn)行探討，對(duì)病例中高鉀血癥如何診斷、發(fā)生高鉀血癥的原因等問(wèn)題進(jìn)行闡述。

例如，患者男，68歲，因“惡心、腹痛、肢端及口周麻木，精神萎靡一天”入院。查體：體溫36.7℃，脈搏86次/分，呼吸24次/分，血壓150/70 mmHg；雙肺聽(tīng)診：呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音；心率86次/分，偶發(fā)早搏，雙下肢中度水腫。血?dú)夥治觯o脈血）：pH值7.3；鈉132 mmol/L；鉀6.7 mmol/L；Lac6.8 mmol/L；HCO3-14.6 mmol/L。血常規(guī)：WBC5.7×109/L；HGB 87 g/L；PLT 127×109/L。心電圖：Q-T間期縮短、T波高尖對(duì)稱(chēng)、P波低近消失。入院診斷：（1）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）腎性高血壓、腎性貧血；（2）高鉀血癥；（3）乳酸酸中毒；（4）2型糖尿??；（5）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；（6）陳舊性心梗[3]。

圍繞病例結(jié)合本次高鉀血癥及救治的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行分析。首先學(xué)生需闡述臨床診斷該患者有高鉀血癥的原因，這樣引出正常人血清鉀離子濃度值為3.5～5.5 mmol/L，案例中血清鉀離子濃度大于正常值范圍（鉀6.7 mmol/L），因此考慮高鉀血癥；加上案例中高鉀血癥的典型心電圖表現(xiàn)T波高尖、P波低近消失及Q-T間期縮短，更加明確診斷出高鉀血癥。得到解答后導(dǎo)入第二個(gè)問(wèn)題：患者得高鉀血癥的原因。一是該患者入院檢查診斷有2型糖尿病，因?yàn)橐葝u素缺乏妨礙了鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，以及高血糖形成的血漿高滲透壓使血鉀濃度升高；另外血漿滲透壓增高引起細(xì)胞內(nèi)脫水，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀濃度相對(duì)增高，為鉀離子通過(guò)細(xì)胞膜鉀通道的被動(dòng)轉(zhuǎn)移提供濃度梯度。二是因?yàn)樵摶颊哐樗嵩龈撸?.8 mmol/L）和pH降低（＜7.4）的異常生化改變，診斷乳酸性酸中毒所致的臨床綜合征；該患者有乳酸酸中毒，而且酸中毒時(shí)易伴發(fā)高鉀血癥。因?yàn)樗嶂卸緯r(shí)細(xì)胞外液氫離子濃度升高，氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)被緩沖，而細(xì)胞內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)到細(xì)胞外以維持電荷平衡；腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)外也發(fā)生該種離子轉(zhuǎn)移，致使氫鈉交換加強(qiáng)，而鉀鈉交換減弱，尿鉀排除減少。糖尿病并發(fā)慢性腎損害的患者，糖化血紅蛋白水平增高，造成組織、器官缺氧，引起乳酸生成增加；腎功能障礙又可影響乳酸代謝、轉(zhuǎn)化及排泄，易導(dǎo)致乳酸酸中毒，腎功能損傷腎臟排出鉀減少，導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生。

明確診斷后，讓學(xué)生結(jié)合學(xué)過(guò)的知識(shí)自行設(shè)計(jì)高鉀血癥治療方案并闡述理由。通過(guò)分析病例學(xué)生邊學(xué)習(xí)、邊思考使用什么方法降低血鉀。教師應(yīng)當(dāng)注意不同小組的不同分析結(jié)果，可以讓結(jié)果不同的小組相互討論分析，加深對(duì)病例的理解。

2.3自行設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案及解救方案

了解高鉀血癥病因后，以小組為單位、以家兔為對(duì)象設(shè)計(jì)解救方案，其中選擇什么方式制備模型、選擇什么藥物解救高鉀血癥，都需要學(xué)生自己設(shè)計(jì)。自行設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案及解救方案，可激發(fā)學(xué)生興趣，思考所涉及的問(wèn)題并做出判斷。這改變了過(guò)去由教師講授實(shí)驗(yàn)步驟、學(xué)生被動(dòng)接受、具體操作時(shí)學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)方法并不熟悉的狀況，提高學(xué)生解決問(wèn)題能力，克服了死讀書(shū)、讀死書(shū)的不良現(xiàn)象，還能激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新能力，有效提升其綜合素質(zhì)。

3 應(yīng)用病例討論需要注意的問(wèn)題

課堂上應(yīng)以學(xué)生為主，教師提前掌握各組學(xué)生的病例分析討論情況和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案等，可以選擇有代表性的小組向其他小組報(bào)告自己的內(nèi)容，也可選擇不同組之間異同的觀點(diǎn)和方案進(jìn)行討論，加深對(duì)病例的理解，讓學(xué)生成為課堂主角。此外，將病例分析引入高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)，讓多學(xué)科知識(shí)有機(jī)交叉、滲透，在提高教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)也使授課難度增加。這要求授課教師知識(shí)面廣，還要熟悉臨床各學(xué)科知識(shí)點(diǎn)。例如本文提到的病例，不僅需要授課教師對(duì)本次實(shí)驗(yàn)課的內(nèi)容了如指掌，還要求其對(duì)臨床治療方案及措施有一定的認(rèn)識(shí)。

4 結(jié)語(yǔ)

病例討論引入高鉀血癥及救治實(shí)驗(yàn)，可以提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量，使知識(shí)變得更為具體、有趣、易懂，還可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和熱情，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。學(xué)生更多地關(guān)注基礎(chǔ)課程與臨床醫(yī)學(xué)之間的聯(lián)系，關(guān)注疾病本身的診斷、治療和病情監(jiān)控，而非僅僅驗(yàn)證理論知識(shí)，從而提高其對(duì)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力，培養(yǎng)和建立臨床思維模式。在我國(guó)深化醫(yī)學(xué)教育改革的背景下，將病例討論引入機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，今后可以嘗試在教學(xué)中加以推廣。

[1]安英，陳雪，趙麗晶，等．轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念在醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)科技信息，2012（16）：19．

[2]楊曉玲，姜怡鄧，李桂忠，等．淺析病例分析在機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的作用[J]．實(shí)驗(yàn)科學(xué)與技術(shù)，2012（33）：17．

[3]梁世華，孫亞琴．糖尿病腎?。蚨景Y期）合并乳酸酸中毒，高鉀血癥死亡一例[J]．糖尿病新世界，2014（6）：73．

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