安 英，沈 楠，趙麗晶，陳 雪，徐 博（吉林醫(yī)藥學院基礎醫(yī)學院，吉林 吉林 132013）

病例討論在高鉀血癥及救治實驗中的應用探討

安 英，沈 楠，趙麗晶，陳 雪，徐 博
（吉林醫(yī)藥學院基礎醫(yī)學院，吉林 吉林 132013）

高鉀血癥及救治實驗在醫(yī)學機能學實驗教學中開展數(shù)年，以往是教師講授為主，疏忽學生綜合能力培養(yǎng)。本文以病例討論為切入點，探討病例討論在高鉀血癥及救治實驗中的必要性、具體方法及注意事項等，期望對提高實驗教學質(zhì)量提供參考和幫助。

病例討論；高鉀血癥；機能學實驗

醫(yī)學機能學實驗與臨床醫(yī)學聯(lián)系極為密切，在基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間起著承上啟下的作用[1]，具有學科交叉融合和實踐性強等特點。機能學實驗中高鉀血癥及救治實驗作為整合實驗的部分，不僅有助于學生深入了解和掌握心肌電生理學方面的理論知識，也涉及動物疾病模型制備有關的病理生理學理論知識，以及制備模型后解救時所用到的藥理學理論知識，同時還承擔著建立學生臨床知識體系和培養(yǎng)臨床意識等多重責任。因此，作為一個整合實驗，該部分內(nèi)容的教學不能僅注重具體的實驗內(nèi)容和操作技能講解，還應注重學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。將病例討論引入高鉀血癥及救治實驗中，有助于提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)學生綜合能力。

1 應用病例討論的必要性

機能學實驗作為醫(yī)學科學的一個分支，不僅理論性較強，實踐性也較強[2]。機能學實驗與基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學關系非常密切。機能學實驗課程設置的目的不僅僅是作為驗證性實驗，幫助學生理解和消化理論知識內(nèi)容，或者作為簡單的實驗基本操作技能培養(yǎng)課程。我國《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》明確提出，醫(yī)學教育需要深化改革，提高人才質(zhì)量。教育部臨床醫(yī)學專業(yè)認證中明確提出本科醫(yī)學教育標準：臨床醫(yī)學專業(yè)學生的技能培養(yǎng)目標包括能夠根據(jù)具體情況選擇使用合適的臨床技術，選擇最適合、最經(jīng)濟的診斷、治療手段的能力，同時能夠運用循證醫(yī)學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力。教學過程中應當積極開展以學生為中心和以自主學習為主要內(nèi)容的改革，注重批判性思維和終身學習能力培養(yǎng)，關注溝通與協(xié)作意識養(yǎng)成。教學方法包括引導式、問題式、交互式等，病例討論也可以作為一種重要的教學方法。高鉀血癥是臨床常見的電解質(zhì)紊亂，許多疾病甚至是在疾病治療過程中都可能引起，由于形成原因相對復雜，高鉀血癥的發(fā)現(xiàn)，程度判定，治療方法、時間、藥物等選擇都對臨床醫(yī)生提出較高的要求。因此，在高鉀血癥及救治實驗中引入病例討論模式，對學生臨床意識及關注和重視血鉀變化意識的培養(yǎng)具有重要意義。目前機能學實驗教學中，高鉀血癥及救治實驗是整合實驗內(nèi)容，部分教學內(nèi)容合并，一定程度上提高了教學質(zhì)量，但是學生不能將所學知識進行合理應用與消化，無法將理論知識與實踐融會貫通。在實驗教學中引入臨床病例，能充分調(diào)動學生主動性和積極性，更重要的是學生可以將實驗動物當作臨床患者，對其進行救治，同時可以判定不同程度的高鉀血癥癥狀表現(xiàn)，選擇治療方案并直接觀察治療效果，甚至可以嘗試不同的治療方案，模擬臨床治療，對血鉀進行實時監(jiān)控，做到基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的結合。

2 病例討論的具體應用方法

在高鉀血癥及救治實驗教學中引入各種臨床病例，在教師引導下，學生圍繞病例自己設計高鉀血癥實驗模型復制方案和解救方案。教師不斷啟發(fā)學生，培養(yǎng)學生獨立思考問題能力，引導學生運用已學到的理論知識結合實驗現(xiàn)象分析、解決問題，使學生成為知識的主動建構者，同時讓學生體會作為醫(yī)生面對患者時的各種具體真實的問題。

2.1病例資料收集

在實驗課程開始之前，由教師負責收集臨床病例，提前布置給學生，要求學生查找資料，判斷病情，選擇適當?shù)闹委煼椒邦A后各種情況的處理方法，同時針對實驗動物模型設計高鉀血癥救治方案和意外情況的解決方法。在課前以小組為單位進行討論，并上交討論或分析報告，作為實驗成績的一部分。

2.2病例分析討論

以小組為單位，以Seminar為方式，各組圍繞相關病例進行探討，對病例中高鉀血癥如何診斷、發(fā)生高鉀血癥的原因等問題進行闡述。

例如，患者男，68歲，因“惡心、腹痛、肢端及口周麻木，精神萎靡一天”入院。查體：體溫36.7℃，脈搏86次/分，呼吸24次/分，血壓150/70 mmHg；雙肺聽診：呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音；心率86次/分，偶發(fā)早搏，雙下肢中度水腫。血氣分析（靜脈血）：pH值7.3；鈉132 mmol/L；鉀6.7 mmol/L；Lac6.8 mmol/L；HCO3-14.6 mmol/L。血常規(guī)：WBC5.7×109/L；HGB 87 g/L；PLT 127×109/L。心電圖：Q-T間期縮短、T波高尖對稱、P波低近消失。入院診斷：（1）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）腎性高血壓、腎性貧血；（2）高鉀血癥；（3）乳酸酸中毒；（4）2型糖尿??；（5）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；（6）陳舊性心梗[3]。

圍繞病例結合本次高鉀血癥及救治的實驗內(nèi)容進行分析。首先學生需闡述臨床診斷該患者有高鉀血癥的原因，這樣引出正常人血清鉀離子濃度值為3.5～5.5 mmol/L，案例中血清鉀離子濃度大于正常值范圍（鉀6.7 mmol/L），因此考慮高鉀血癥；加上案例中高鉀血癥的典型心電圖表現(xiàn)T波高尖、P波低近消失及Q-T間期縮短，更加明確診斷出高鉀血癥。得到解答后導入第二個問題：患者得高鉀血癥的原因。一是該患者入院檢查診斷有2型糖尿病，因為胰島素缺乏妨礙了鉀離子進入細胞內(nèi)，以及高血糖形成的血漿高滲透壓使血鉀濃度升高；另外血漿滲透壓增高引起細胞內(nèi)脫水，同時細胞內(nèi)鉀濃度相對增高，為鉀離子通過細胞膜鉀通道的被動轉(zhuǎn)移提供濃度梯度。二是因為該患者血乳酸增高（6.8 mmol/L）和pH降低（＜7.4）的異常生化改變，診斷乳酸性酸中毒所致的臨床綜合征；該患者有乳酸酸中毒，而且酸中毒時易伴發(fā)高鉀血癥。因為酸中毒時細胞外液氫離子濃度升高，氫離子進入細胞內(nèi)被緩沖，而細胞內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)到細胞外以維持電荷平衡；腎小管上皮細胞內(nèi)外也發(fā)生該種離子轉(zhuǎn)移，致使氫鈉交換加強，而鉀鈉交換減弱，尿鉀排除減少。糖尿病并發(fā)慢性腎損害的患者，糖化血紅蛋白水平增高，造成組織、器官缺氧，引起乳酸生成增加；腎功能障礙又可影響乳酸代謝、轉(zhuǎn)化及排泄，易導致乳酸酸中毒，腎功能損傷腎臟排出鉀減少，導致高鉀血癥的發(fā)生。

明確診斷后，讓學生結合學過的知識自行設計高鉀血癥治療方案并闡述理由。通過分析病例學生邊學習、邊思考使用什么方法降低血鉀。教師應當注意不同小組的不同分析結果，可以讓結果不同的小組相互討論分析，加深對病例的理解。

2.3自行設計實驗方案及解救方案

了解高鉀血癥病因后，以小組為單位、以家兔為對象設計解救方案，其中選擇什么方式制備模型、選擇什么藥物解救高鉀血癥，都需要學生自己設計。自行設計實驗方案及解救方案，可激發(fā)學生興趣，思考所涉及的問題并做出判斷。這改變了過去由教師講授實驗步驟、學生被動接受、具體操作時學生對實驗方法并不熟悉的狀況，提高學生解決問題能力，克服了死讀書、讀死書的不良現(xiàn)象，還能激發(fā)學生創(chuàng)新能力，有效提升其綜合素質(zhì)。

3 應用病例討論需要注意的問題

課堂上應以學生為主，教師提前掌握各組學生的病例分析討論情況和實驗設計方案等，可以選擇有代表性的小組向其他小組報告自己的內(nèi)容，也可選擇不同組之間異同的觀點和方案進行討論，加深對病例的理解，讓學生成為課堂主角。此外，將病例分析引入高鉀血癥及救治實驗，讓多學科知識有機交叉、滲透，在提高教學質(zhì)量的同時也使授課難度增加。這要求授課教師知識面廣，還要熟悉臨床各學科知識點。例如本文提到的病例，不僅需要授課教師對本次實驗課的內(nèi)容了如指掌，還要求其對臨床治療方案及措施有一定的認識。

4 結語

病例討論引入高鉀血癥及救治實驗，可以提高實驗教學質(zhì)量，使知識變得更為具體、有趣、易懂，還可以提高學生學習興趣和熱情，調(diào)動學習積極性和主動性。學生更多地關注基礎課程與臨床醫(yī)學之間的聯(lián)系，關注疾病本身的診斷、治療和病情監(jiān)控，而非僅僅驗證理論知識，從而提高其對知識的綜合運用能力，培養(yǎng)和建立臨床思維模式。在我國深化醫(yī)學教育改革的背景下，將病例討論引入機能學實驗教學具有重要的現(xiàn)實意義，今后可以嘗試在教學中加以推廣。

[1]安英，陳雪，趙麗晶，等．轉(zhuǎn)化醫(yī)學理念在醫(yī)學機能學教學中的應用[J]．中國科技信息，2012（16）：19．

[2]楊曉玲，姜怡鄧，李桂忠，等．淺析病例分析在機能學實驗教學中的作用[J]．實驗科學與技術，2012（33）：17．

[3]梁世華，孫亞琴．糖尿病腎?。蚨景Y期）合并乳酸酸中毒，高鉀血癥死亡一例[J]．糖尿病新世界，2014（6）：73．

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1671－1246（2016）01－0110－03