張 馨，殷 鳳，龔磊磊，胡小懿，梅運(yùn)清同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科，上海 200065

·護(hù)理園地·

心肺轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后患者早期低鉀血癥的處理及護(hù)理體會

張 馨，殷 鳳，龔磊磊，胡小懿，梅運(yùn)清
同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科，上海 200065

目的探討采用高濃度快速靜脈補(bǔ)鉀的目標(biāo)性治療對心臟病心肺轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后患者早期低鉀血癥的作用。方法對63例低鉀血癥患者使用微量注射泵進(jìn)行高濃度補(bǔ)鉀，在補(bǔ)鉀過程中給予嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血鉀濃度、尿量，并精心護(hù)理。結(jié)果全組無1例因低鉀死亡。結(jié)論在嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)臨床監(jiān)測和精心護(hù)理下，微泵靜推補(bǔ)鉀見效快、安全，適用于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后低鉀血癥患者。

心肺轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后；低鉀血癥；護(hù)理

心肺轉(zhuǎn)流術(shù)（cardz pulmonary bypass，CPB）心臟直視手術(shù)后常由于鉀攝入不足、術(shù)前機(jī)體缺鉀、應(yīng)用利尿劑、洋地黃類藥物及心肺轉(zhuǎn)流術(shù)血液稀釋、堿中毒等多種原因造成嚴(yán)重低血鉀[1]。血清鉀正常值為3.5～5.5 mmol/L，低于3.5 mmol/L為低鉀血癥，高于5.5 mmol/L為高鉀血癥。低血鉀會增加心肌應(yīng)激性，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常而危及患者生命[2]，如心動(dòng)過速、房室性期前收縮、心室纖顫等。因此，必須早期預(yù)防和迅速糾正低血鉀癥的發(fā)生。本研究對2013年1月—2015年6月入住同濟(jì)醫(yī)院心胸外科CPB心臟直視手術(shù)后低血鉀的63例患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共63例，男性25例，女性38例，年齡1～78歲，平均（17±16.7）歲。其中心臟瓣膜替換術(shù)19例，先天性心臟畸形矯治術(shù)32例，冠脈搭橋手術(shù)12例；術(shù)后血清鉀在1.6～3.43 mmol/L，主要出現(xiàn)在術(shù)后48 h內(nèi)（51例）。患者術(shù)前除先天性心臟病外均使用利尿劑，術(shù)前有低血鉀者12例，均經(jīng)補(bǔ)鉀糾正后再手術(shù)。所有術(shù)后低血鉀患者均采用微泵快速補(bǔ)鉀的方法，均在1～12 h內(nèi)糾正達(dá)正常范圍，無1例因低鉀死亡。

1.2 補(bǔ)鉀方法

我科將10%氯化鉀1～2 g加5%葡萄糖液或0.9%生理鹽水配置成50 mL的溶液，按照公式：補(bǔ)鉀量=（4.5 mmol/L-血清鉀值）×0.3×體質(zhì)量（kg）+尿排鉀量（先天性心臟病患者按每排尿100 mL補(bǔ)鉀1 mmoL，風(fēng)濕性心臟病及冠心病患者按每排尿100 mL補(bǔ)鉀2 mmol為標(biāo)準(zhǔn)）[3]。1 mmol氯化鉀相當(dāng)于75 mg氯化鉀，氯化鉀理想值：風(fēng)濕性心臟病、冠心病為5.0 mmol/L，先天性心臟病為4.0～4.5 mmol/L，所有患者早期均采用高濃度微泵補(bǔ)鉀，以5～25 mL/h的速度泵入，全部通過中心靜脈導(dǎo)管輸入。嚴(yán)重低血鉀引起心律失常或呼吸肌麻痹危及生命時(shí)，補(bǔ)鉀量可達(dá)3.0～7.5 g/h[4]。一旦血鉀達(dá)到正常范圍，改為傳統(tǒng)的靜脈補(bǔ)鉀和口服補(bǔ)鉀。

2 結(jié)果

使用微量泵經(jīng)中心靜脈高濃度補(bǔ)鉀，1～2 h恢復(fù)正常者32例，2～4 h恢復(fù)正常者12例。4～8 h恢復(fù)正常者16例，10～12 h恢復(fù)正常者3例，所有患者在12 h內(nèi)血清鉀恢復(fù)理想范圍，停止高濃度補(bǔ)鉀，并常規(guī)補(bǔ)生理需求量，并于16 h、24 h時(shí)查血清鉀，均未發(fā)生低鉀血癥，在整個(gè)過程中也無1例高鉀血癥，全組無1例因低鉀死亡。

3 護(hù)理體會

3.1 低血鉀原因分析及臨床表現(xiàn)

CPB術(shù)后低鉀的原因，術(shù)前長時(shí)間應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑使尿排鉀增多，細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重缺鉀，心肺轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)血液稀釋，術(shù)后血容量往往高出術(shù)前10%[5]，導(dǎo)致稀釋性低血鉀。術(shù)中、術(shù)后藥物影響（如利尿劑），尿量過多、術(shù)中低溫、過度換氣、組織缺氧、心肺機(jī)管道對細(xì)胞的損害、術(shù)后呼吸性堿中毒、應(yīng)激狀態(tài)或惡心嘔吐致消化液丟失等。

低鉀的臨床表現(xiàn)，低血鉀易引起心肌收縮力減弱、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、血壓下降甚至休克。心電圖可出現(xiàn)S-T段降低、Q-T間期延長、T波低平、出現(xiàn)U波，甚至出現(xiàn)各種類型心律失常，嚴(yán)重者可致心室顫動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)方面表現(xiàn)為精神萎靡、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重的會出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)。缺鉀可使腸蠕動(dòng)減弱，輕度缺鉀僅有食欲不振、腹脹、惡心，嚴(yán)重低血鉀可引起腸麻痹以致腸梗阻。

3.2 微量泵靜脈補(bǔ)鉀的安全性和護(hù)理

低血鉀的預(yù)防，術(shù)中即應(yīng)開始補(bǔ)鉀，可防止術(shù)后血鉀過低，交接患者時(shí)應(yīng)仔細(xì)聽取手術(shù)室人員交班，了解術(shù)中情況，尤其是術(shù)中尿量、補(bǔ)鉀量、血清鉀情況。

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意心電圖的變化，鉀離子紊亂心臟受累的主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常，心電圖能較敏感地反映低血鉀及高血鉀的情況[6]。輕度高血鉀時(shí)心電圖無異常表現(xiàn)，中度高血鉀（6.5～7.5 mmol/L）時(shí)，心電圖示T波高尖，嚴(yán)重高血鉀時(shí)出現(xiàn)P波消失。高濃度靜脈補(bǔ)鉀有潛在的危險(xiǎn)性，如可引起高鉀血癥，出現(xiàn)心血管系統(tǒng)副反應(yīng)，甚至可引起致命性心律失常[7]。

血管的保護(hù)，高濃度補(bǔ)鉀應(yīng)有專人監(jiān)控，嚴(yán)禁在外周血管注射，因易刺激血管的血管壁引起劇痛或靜脈炎，高濃度補(bǔ)鉀要選擇中心靜脈，同時(shí)做好深靜脈置管的護(hù)理，防止脫落以及局部感染、周圍滲漏。補(bǔ)鉀液體通路應(yīng)為專用液體通路，做好標(biāo)示，嚴(yán)禁推注其他藥物，避免因瞬間通過心臟的血鉀濃度過高而致心臟驟停。

血?dú)夥治龅谋O(jiān)測，血?dú)夥治龈鶕?jù)pH值、堿剩余、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧飽和度來判斷有無酸堿失衡。通常pH值每上升0.1就有0.1～1.0 mmol鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。若存在堿中毒，糾正堿中毒后低鉀亦可得到糾正；酸中毒合并低血鉀應(yīng)在糾正酸中毒前補(bǔ)足鉀，防止pH升高后，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血鉀水平進(jìn)一步降低[8]。我科術(shù)后早期根據(jù)病情、尿量，每4～6 h測血?dú)?，以了解?dòng)態(tài)變化。每次輸完鉀后30 min即復(fù)查血清鉀，檢測其變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀速度和濃度。采取動(dòng)脈血標(biāo)本時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)，以防紅細(xì)胞破裂影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，并把結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

尿量的監(jiān)測[9]，術(shù)后加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理，保持尿管通暢，及時(shí)準(zhǔn)確測量每小時(shí)尿量并記錄。遵循見尿補(bǔ)鉀原則，每小時(shí)尿量應(yīng)大于0.5～1 mL/kg。若尿量不足可結(jié)合中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）判斷血容量，如為血容量不足應(yīng)及時(shí)擴(kuò)容，使尿量恢復(fù)。尿量減少時(shí)，及時(shí)找出原因，對癥處理。

綜上所述，低鉀血癥是CPB心臟術(shù)后患者早期最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀及時(shí)糾正。多數(shù)研究表明，使用微量泵經(jīng)中心靜脈高濃度補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥的方法是安全、有效的，可控制補(bǔ)鉀速度及量，將藥液均勻地泵入體內(nèi)，迅速糾正低血鉀，且滿足心臟術(shù)后限制液體入量的要求[10-11]。補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、綜合考慮各方面的因素。

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Treatment and nursing experience for hypokalemia early after extracorporeal circulation

ZHANG Xin，YIN Feng，GONG Leilei，HU Xiaoyi，MEI Yunqing
Department of Thoracic Surgery，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo investigate the efficacy of concentrated rapid intravenous potassium infusion on hypokalemia early after extracorporeal circulation of cardiac surgery.MethodsSixty-three patients with hypokalemia after extracorporeal circulation were treated with concentrated potassium infusion via syringe pump.Plasma potassium concentration，urine volume and electrocardiograph were monitored，and intensive nursing was performed during treatment.ResultsNone of these patients died from hypokalemia.ConclusionUnder proper clinical monitoring and nursing，potassium supplementation via syringe pump can be efficient and safe in the treatment of hypokalemia after extracorporeal circulation.

Extracorporeal circulation；Hypokalemia；Nursing

R473.6

A

2095-378X（2016）04-0290-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.018

2015-09-25）

張 馨（1973—），女，大專，護(hù)師

梅運(yùn)清，電子信箱：drmeiyq2004@#edu.cn