蒙延雄 米 琨 俸志斌 王 斌 劉鵬飛 王洪濤 李玉文 吳 舟 伏春華 惠桂生

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科，南寧市 530023)

關(guān)節(jié)鏡下Herbert釘治療Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折

蒙延雄 米 琨 俸志斌 王 斌 劉鵬飛 王洪濤 李玉文 吳 舟 伏春華 惠桂生

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科，南寧市 530023)

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡下Herbert釘治療Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折的臨床療效。方法 25例 Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折患者，采用關(guān)節(jié)鏡下Herbert釘治療，術(shù)后給予早期功能鍛煉，定期隨訪和X線檢查，運用改良肘關(guān)節(jié)HSS評分評價肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，一過性尺神經(jīng)損傷1例，異位骨化1例。X線片提示骨折全部愈合。采用改良肘關(guān)節(jié)HSS評分，平均改善32(29～36)分，VAS疼痛評分為(1.32±1.05)分，肘關(guān)節(jié)平均伸直8.9°、屈曲130.5°，平均旋前71.3°、旋后82.6°，優(yōu)18例，良7例。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下Herbert釘治療Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折創(chuàng)傷小，固定可靠，并發(fā)癥少，康復(fù)快。

關(guān)節(jié)鏡；肱骨小頭骨折；Herbert釘

肱骨小頭骨折是一組特殊類型的骨折，由冠狀面剪切力造成，上肢處于伸直外展位摔倒是其最常見的受傷機制。據(jù)調(diào)查，該類損傷較為少見，女性患者較男性患者多見，原因與女性患者肘關(guān)節(jié)提攜角增大和骨質(zhì)疏松相關(guān)[1]。Bryan等[2]提出并由McKee等[3]補充完善的Bryan-Morrey分型系統(tǒng)，將肱骨小頭骨折分為4型：Ⅰ型(Hahn-Steinthal)骨折、Ⅱ型(Kocher-Lorenz)骨折、 Ⅲ型(Broberg-Morrey)骨折和Ⅳ型骨折，其中臨床上常見的為Ⅰ、Ⅳ型骨折。我院自2012年3月至2014年5月采用關(guān)節(jié)鏡下Herbert釘治療Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折25例，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折患者25例為觀察對象，其中男19例，女6例；年齡22～58歲，平均36歲；左側(cè)骨折10例，右側(cè)骨折15例。術(shù)前經(jīng)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、螺旋CT及三維成像檢查，明確診斷并了解骨折線、骨折塊大小、移位程度。

1.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥屈肘90°位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前標(biāo)記肱骨內(nèi)外髁、橈骨小頭、尺骨鷹嘴、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和各手術(shù)入路，檢查尺神經(jīng)有無脫位和半脫位，消毒后應(yīng)用無菌氣壓止血帶，患肢屈肘90°，用18號針頭從軟點處抽吸關(guān)節(jié)積血后注入約30 mL含腎上腺素生理鹽水充盈關(guān)節(jié)，切開皮膚后鈍性穿刺分離皮下組織及關(guān)節(jié)囊，根據(jù)術(shù)中需要建立遠(yuǎn)端前外側(cè)、遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)、近端前內(nèi)側(cè)、近端前外側(cè)和直外側(cè)入路；置入2.7 mm關(guān)節(jié)鏡頭，刨削清理關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血及滑膜，用探鉤、側(cè)頭神經(jīng)剝離子撬撥或穿入克氏針作為手柄幫助復(fù)位骨折，鏡下見骨折復(fù)位滿意后，從肱骨遠(yuǎn)端后側(cè)置入兩枚克氏針臨時固定骨折塊，經(jīng)C臂透視證實骨折復(fù)位滿意后，從后向前置入兩枚Herbert 螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理 三角巾懸吊患肢，術(shù)后即開始行患肢握拳、肘關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉，4周后開始主動功能鍛煉。定期X線檢查。

2 結(jié) 果

25例均得到隨訪，隨訪10～38個月，平均16個月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、骨折復(fù)位丟失、骨不連和骨壞死。一過性尺神經(jīng)損傷1例，表現(xiàn)為尺側(cè)皮膚感覺減退，術(shù)后10 d癥狀消失；異位骨化1例，屬HastingsⅠ型。X線片提示骨折于術(shù)后11～16周愈合，平均13.2周。用改良肘關(guān)節(jié)HSS評分，平均改善32(29～36)分，VAS疼痛評分為(1.32±1.05)分，肘關(guān)節(jié)平均伸直8.9°，屈曲130.5°，平均旋前71.3°，平均旋后82.6°，優(yōu)18例，良7例，總體優(yōu)良率為100%。

3 討 論

肱骨小頭旋轉(zhuǎn)中心比肱骨干的軸線偏前，所以更容易受到冠狀面剪切力的損害[1]，可以合并肱骨滑車、外側(cè)韌帶復(fù)合體、橈骨頭、肱骨外上髁骨折等[4，5]。解剖復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定被認(rèn)為是肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)移位型骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，穩(wěn)定的內(nèi)固定允許早期關(guān)節(jié)活動以獲得最大的肘關(guān)節(jié)功能，利于骨折解剖愈合。移位型肱骨小頭骨折是手術(shù)治療的適應(yīng)證，肱骨小頭骨折的手術(shù)治療，對廣大醫(yī)師來說更為熟識的是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)典的Kocher入路在顯露、安全性、并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢，但其缺點是不易判斷骨折線的內(nèi)側(cè)緣，對肌肉豐厚患者的顯露和手術(shù)操作空間有限，從矢狀面置入克氏針和內(nèi)固定螺釘困難[6]。McKee等[7～9]提出通過剝離外側(cè)副韌帶起點以增加手術(shù)顯露范圍，但其缺點是可能會影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。Mighell等[10]認(rèn)為側(cè)副韌帶的剝離有影響肱骨小頭血運的潛在風(fēng)險，不利于骨折愈合。張穎等[11]利用肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路對肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折塊獲得良好的顯露，使直視下復(fù)位、固定骨折變得方便易行，但此入路的缺點在于操作難度較高，易損傷橈神經(jīng)或橈神經(jīng)深支。經(jīng)鷹嘴截骨的后側(cè)入路對肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面剪切骨折進行復(fù)位和內(nèi)固定，可充分顯露肱骨小頭及滑車，但創(chuàng)傷較大，且易引起鷹嘴疼痛、內(nèi)固定失效、延遲或畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥[12，13]。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在肘關(guān)節(jié)疾患的診療中已經(jīng)獲得廣泛的應(yīng)用，如在肘關(guān)節(jié)游離體、肱骨小頭剝脫性骨軟骨炎、骨贅切除、肘關(guān)節(jié)松解等方面應(yīng)用越來越普遍和成熟[14]。在急性肘關(guān)節(jié)損傷中，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以用于小骨折塊或脫落軟骨的清理，橈骨頭的閉合復(fù)位固定或切除[15，16]。Mitani等[17]報道1例Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后1 年隨訪時肘關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，無關(guān)節(jié)疼痛、肱骨小頭無壞死跡象，與傳統(tǒng)切開復(fù)位治療方法相比，能獲得同樣的穩(wěn)定性。

在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肱骨小頭骨折的過程中，由于肱骨小頭冠狀面骨折塊常向前上方移位，移位的骨折塊對近端前內(nèi)側(cè)和近端前外側(cè)入路的建立可能會產(chǎn)生阻擋，所以術(shù)中常先建立直外側(cè)入路、遠(yuǎn)端前外側(cè)入路和遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路，檢查肘關(guān)節(jié)前室，評估肱骨小頭骨折移位情況。然后在關(guān)節(jié)鏡直視下由外向內(nèi)插入18 號針頭，建立近端前內(nèi)側(cè)、近端前外側(cè)入路，對后室及肱骨小頭后方的骨折線的檢查及后側(cè)復(fù)位的評估常通過直外側(cè)入路來完成。

術(shù)中骨折的復(fù)位主要通過前側(cè)各入路利用關(guān)節(jié)鏡探鉤、側(cè)頭神經(jīng)剝離子撬撥或穿入克氏針做為手柄幫助復(fù)位，復(fù)位過程中可以輔助肘關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)臓恳蛢?nèi)翻，一旦復(fù)位滿意，即用兩枚適當(dāng)大小的克氏針從后往前臨時固定骨折塊，然后C臂行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片透視檢查，確認(rèn)骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性。最后由后向前經(jīng)皮置入兩枚Herbert螺釘固定，置入螺釘過程中注意避免螺釘穿出關(guān)節(jié)軟骨面。由后向前經(jīng)皮置入螺釘可避免由前向后置入螺釘產(chǎn)生的關(guān)節(jié)面破壞，不易造成骨折塊劈裂。有學(xué)者[18，19]認(rèn)為，部分螺紋松質(zhì)骨螺釘后前位固定的穩(wěn)定性大于前后位固定，可能的原因是前后位固定時，埋頭降低了螺釘對軟骨下骨的抓持力，后前位固定時螺紋對軟骨下骨有更強的抓持力。

肘關(guān)節(jié)周圍有重要的神經(jīng)血管，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)神經(jīng)血管損傷的發(fā)生率比膝、肩等關(guān)節(jié)鏡手術(shù)高[20]。據(jù)文獻報道，肘關(guān)節(jié)鏡神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0%～14%[21]。然而，徐雁等[22]認(rèn)為絕大多數(shù)神經(jīng)并發(fā)癥都是輕微可逆的，并且經(jīng)過一定的措施這些并發(fā)癥也是可以避免的。所以，我們建議術(shù)前標(biāo)記重要解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)入路，建立入路前先充盈關(guān)節(jié)腔以增加神經(jīng)血管組織和手術(shù)入口的安全距離。前側(cè)切口在肘關(guān)節(jié)屈曲90°建立更加安全[23]，后側(cè)切口在肘關(guān)節(jié)伸直位建立，鈍性穿刺關(guān)節(jié)囊時注意避免醫(yī)源性軟骨損傷。

關(guān)節(jié)鏡下Herbert釘治療Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折，可在關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位骨折，固定可靠，比傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷，更低的并發(fā)癥和獲得更快的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等優(yōu)點。為了更好地發(fā)揮關(guān)節(jié)鏡在治療肱骨小頭骨折中優(yōu)勢，避免并發(fā)癥的發(fā)生，要求術(shù)者必須非常熟悉肘關(guān)節(jié)周圍的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中準(zhǔn)確建立手術(shù)入路，嚴(yán)格遵循肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作技術(shù)。

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蒙延雄(1981～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷、運動損傷疾病。

R 683.413

B

1673-6575(2016)02-0253-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.36

2015-12-20

2016-02-17)

*通訊作者