張震旺 馮華 王滿宜 危杰 王金輝 米琨 郝巍琳

(1 廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，南寧市 530201；2 北京積水潭醫(yī)院，北京市 100035；3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530022)

關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床分析

張震旺1馮華2王滿宜2危杰2王金輝2米琨3郝巍琳1

(1 廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，南寧市 530201；2 北京積水潭醫(yī)院，北京市 100035；3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530022)

目的 總結(jié)踝關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效。方法 18例踝關(guān)節(jié)骨折患者，年齡17～75歲，右踝傷11例，左踝傷7例，經(jīng)螺旋CT等術(shù)前檢查，明確關(guān)節(jié)、韌帶受傷情況，行關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 18例患者手術(shù)成功，出院后全部隨訪，平均時(shí)間為4.6個(gè)月，18例均治愈，未出現(xiàn)傷口感染、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定螺釘松脫斷裂失效、 術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。根據(jù) Baird-Jackson系統(tǒng)評(píng)分：優(yōu)14例，良3例，可1例，優(yōu)良率達(dá) 94.4%。結(jié)論 在踝關(guān)節(jié)鏡輔助下實(shí)施踝關(guān)節(jié)骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定手術(shù)，能更直觀地探查損傷部位，手術(shù)創(chuàng)傷更小，操作方便，不需切開關(guān)節(jié)暴露斷端，有利于踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉及恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間，減輕了痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)更具微創(chuàng)性，效果良好，具有較好的臨床推廣價(jià)值。

踝關(guān)節(jié)鏡；踝關(guān)節(jié)骨折；閉合復(fù)位；經(jīng)皮內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)是人體重要的大關(guān)節(jié)，幾乎承受人體所有的重量，其結(jié)構(gòu)及功能的完整是人體負(fù)重和運(yùn)動(dòng)的重要保證，而運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致其受傷的常見原因。另外，交通事故傷、建筑工地重物打擊也是其常見的致傷因素[1]。我院應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡輔助實(shí)行骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2013 年9月至2015年9月來我院就診的明確診斷為踝關(guān)節(jié)骨折患者18例，男性10例，女性8例，年齡最小17歲，最大75歲，平均(34.5±6.3)歲；其中右踝受傷者11例，左踝受傷者7例。車禍中撞傷9例，建筑工地墜落傷6例，其他原因受傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均36 h。根據(jù)X線片及術(shù)中踝關(guān)節(jié)鏡下檢查結(jié)果，明確內(nèi)踝和(或)后踝骨折作為病例納入標(biāo)準(zhǔn)，排除合并有外踝骨折的患者。18例患者下脛腓損傷按Lauge Hansen分型，確定為旋前外展型Ⅰ度者4例，旋前外展型Ⅱ度者6例，旋前外旋型Ⅰ度5例，旋前外旋型者Ⅱ度3例，以上病例均未累及外踝骨折。其中同時(shí)合并有三角韌帶斷裂者1例，合并下脛腓韌帶損傷者3例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)準(zhǔn)備 18例患者入院后均予詳細(xì)檢查，常規(guī)處理，骨折處臨時(shí)石膏托固定，止痛、消腫等對(duì)癥治療。診斷明確后行螺旋CT、三維重建等術(shù)前檢查，明確受傷部位下脛腓分離情況及關(guān)節(jié)、韌帶受傷情況，以便術(shù)者準(zhǔn)確選擇術(shù)前材料、手術(shù)入路及正確的置入方法等。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，硬膜外麻醉。根據(jù)術(shù)前受傷部位及傷情、影像學(xué)資料確定手術(shù)入路。18例患者均采用踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路及前內(nèi)側(cè)入路。進(jìn)入關(guān)節(jié)后，通過關(guān)節(jié)鏡，探查踝關(guān)節(jié)內(nèi)部受傷情況，判斷傷情嚴(yán)重程度并確定手術(shù)方式。首先沖洗瘀血塊，清理關(guān)節(jié)腔，修整關(guān)節(jié)面。然后將受傷關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下借助克氏針、點(diǎn)狀復(fù)位鉗等工具撬撥閉合復(fù)位，點(diǎn)狀復(fù)位鉗盡量保持關(guān)節(jié)面的光滑平整，再在C型臂X光機(jī)透視下對(duì)內(nèi)踝、后踝骨折逐個(gè)行經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定。其中內(nèi)踝骨折從內(nèi)踝前丘向后外方向打釘，后踝骨折從前踝距關(guān)節(jié)面上方約1 cm處向后踝打釘。整個(gè)鉆空心釘導(dǎo)針、隧道及擰空心加壓螺釘過程均在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成以保證空心釘不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。大多數(shù)病例在微創(chuàng)內(nèi)固定后，下脛腓分離可恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)，若微創(chuàng)內(nèi)固定后下脛腓分離仍未恢復(fù)穩(wěn)定，則術(shù)中進(jìn)行經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定下脛腓分離：踝關(guān)節(jié)盡量背屈，選用合適的空心螺釘在踝關(guān)節(jié)間隙上2～3 cm 處平行脛距關(guān)節(jié)面從外后向前內(nèi)傾斜30°置入腓骨并達(dá)脛骨，擰緊但不可過度施壓，以免導(dǎo)致踝穴受損，既保證踝穴的正常解剖寬度又能穩(wěn)定踝穴。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予適當(dāng)抗生素預(yù)防感染，視情況給予石膏外固定4～6周，抬高患肢，必要時(shí)給予理療，定期復(fù)查 X 線片。

2 結(jié) 果

本組18例患者出院后均獲隨訪，平均時(shí)間為4.6個(gè)月，最短2個(gè)月，最長6個(gè)月，定期復(fù)查X線片，18例均治愈，未出現(xiàn)傷口感染、內(nèi)固定螺釘斷裂、術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。根據(jù) Baird-Jack-son系統(tǒng)評(píng)分：達(dá)優(yōu)者13例，良4例，可1例，優(yōu)良率達(dá) 94.4%。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)作為負(fù)重關(guān)節(jié)，在人體活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用[2]。組成踝關(guān)節(jié)的脛骨、距骨及腓骨的下端在結(jié)構(gòu)上聯(lián)系緊密，各自承受著來自不同方向上的力量，這樣的特殊結(jié)構(gòu)決定了其在功能上的薄弱之處，即任何方向的受力改變均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨折。在踝關(guān)節(jié)骨折中，10%的病例合并有下脛腓聯(lián)合損傷[3]。長期以來，踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓分離的患者在臨床上大多通過X線片、螺旋CT來診斷，但由于影像學(xué)資料并不能直接觀察到內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷，仍有一定的局限性。

目前臨床上借助關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)骨折的可行性在于踝關(guān)節(jié)較靠近皮膚，操作較方便，不易損傷周圍的血管、神經(jīng)及其他重要組織，可較準(zhǔn)確的進(jìn)入關(guān)節(jié)，而且既可直觀地探查踝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并在術(shù)中明確診斷，準(zhǔn)確操作，精準(zhǔn)復(fù)位，又可直接監(jiān)視避免內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，協(xié)助經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定骨折端，不需切開關(guān)節(jié)暴露斷端，既微創(chuàng)且最大限度地減小軟組織損傷，又能保留內(nèi)側(cè)三角韌帶、下脛腓韌帶、下脛腓后橫韌帶等的完整性，而且必要時(shí)可同時(shí)夾取手術(shù)標(biāo)本。與以往的開放性手術(shù)相比，下脛腓分離及內(nèi)、后踝骨折在踝關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位及經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷較小，瘢痕較小，可減少患者痛苦[4]。并且能精準(zhǔn)復(fù)位，不必切開關(guān)節(jié)暴露斷端，保留了踝關(guān)節(jié)軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整性，還能避免X線放射性傷害。踝關(guān)節(jié)面負(fù)重大，外傷發(fā)病率較高，經(jīng)踝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)是一種安全、微創(chuàng)、準(zhǔn)確的診療方法。

經(jīng)踝關(guān)節(jié)鏡輔助的手術(shù)優(yōu)勢(shì)有：①創(chuàng)傷很輕，切口微創(chuàng)，避免切口廣泛剝離帶來的醫(yī)源損傷和瘢痕攣縮；②能清晰地探查整個(gè)關(guān)節(jié)間隙，準(zhǔn)確了解病變部位、病變范圍及程度，且可直視下處理問題；③鏡下操作簡(jiǎn)便，術(shù)后恢復(fù)較快，可早期康復(fù)訓(xùn)練。 本觀察組18例患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)達(dá)到了良好的微創(chuàng)固定效果，治愈率為100%，無一例行關(guān)節(jié)切開，無一例發(fā)生關(guān)節(jié)感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定螺釘斷裂及術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。也證明了該方法更具微創(chuàng)性、提高治愈率等優(yōu)越性。踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)雖然創(chuàng)傷較小，安全性較高，但畢竟為有創(chuàng)治療，術(shù)者應(yīng)當(dāng)注意以下問題：①踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)通常采用徒手牽引[5]；②足踝處皮膚較厚，清潔程度欠佳，易滋生細(xì)菌，術(shù)前應(yīng)當(dāng)徹底清洗干凈，以免術(shù)中污染；③術(shù)中選擇入口時(shí)應(yīng)注意避開神經(jīng)血管；④關(guān)節(jié)內(nèi)組織碎片、血凝塊應(yīng)當(dāng)徹底清理干凈；⑤術(shù)后密切觀察關(guān)節(jié)處皮膚溫度、顏色等，防止并發(fā)癥；⑥受傷處軟組織已化膿者禁行該手術(shù)。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:796.

[2] 毛賓堯.踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2009,3(1):46-48.

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[4] 譚曉毅,杜遠(yuǎn)立,王萬宏,等.手術(shù)治療腓骨上段骨折并下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折[J].中國骨傷,2005,18(7):426.

[5] 肖 湘,張鐵良,張建國,等.陳舊性三踝骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2006,26(6):390-393.

張震旺(1979～)，男，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡。

R 683.425

B

1673-6575(2016)02-0294-02

10.11864/j.issn.1673.2016.02.55

2015-12-13

2016-02-10)