張震旺 馮華 王滿宜 危杰 王金輝 米琨 郝巍琳

(1 廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，南寧市 530201；2 北京積水潭醫(yī)院，北京市 100035；3 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，南寧市 530022)

關節(jié)鏡輔助閉合復位經(jīng)皮內(nèi)固定治療踝關節(jié)骨折的臨床分析

張震旺1馮華2王滿宜2危杰2王金輝2米琨3郝巍琳1

(1 廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，南寧市 530201；2 北京積水潭醫(yī)院，北京市 100035；3 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，南寧市 530022)

目的 總結(jié)踝關節(jié)鏡輔助經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療踝關節(jié)骨折的療效。方法 18例踝關節(jié)骨折患者，年齡17～75歲，右踝傷11例，左踝傷7例，經(jīng)螺旋CT等術前檢查，明確關節(jié)、韌帶受傷情況，行關節(jié)鏡輔助閉合復位經(jīng)皮內(nèi)固定術。結(jié)果 18例患者手術成功，出院后全部隨訪，平均時間為4.6個月，18例均治愈，未出現(xiàn)傷口感染、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定螺釘松脫斷裂失效、 術后關節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。根據(jù) Baird-Jackson系統(tǒng)評分：優(yōu)14例，良3例，可1例，優(yōu)良率達 94.4%。結(jié)論 在踝關節(jié)鏡輔助下實施踝關節(jié)骨折閉合復位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定手術，能更直觀地探查損傷部位，手術創(chuàng)傷更小，操作方便，不需切開關節(jié)暴露斷端，有利于踝關節(jié)的功能鍛煉及恢復，縮短了住院時間，減輕了痛苦及經(jīng)濟負擔，手術更具微創(chuàng)性，效果良好，具有較好的臨床推廣價值。

踝關節(jié)鏡；踝關節(jié)骨折；閉合復位；經(jīng)皮內(nèi)固定

踝關節(jié)是人體重要的大關節(jié)，幾乎承受人體所有的重量，其結(jié)構及功能的完整是人體負重和運動的重要保證，而運動是導致其受傷的常見原因。另外，交通事故傷、建筑工地重物打擊也是其常見的致傷因素[1]。我院應用踝關節(jié)鏡輔助實行骨折閉合復位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2013 年9月至2015年9月來我院就診的明確診斷為踝關節(jié)骨折患者18例，男性10例，女性8例，年齡最小17歲，最大75歲，平均(34.5±6.3)歲；其中右踝受傷者11例，左踝受傷者7例。車禍中撞傷9例，建筑工地墜落傷6例，其他原因受傷3例。受傷至手術時間平均36 h。根據(jù)X線片及術中踝關節(jié)鏡下檢查結(jié)果，明確內(nèi)踝和(或)后踝骨折作為病例納入標準，排除合并有外踝骨折的患者。18例患者下脛腓損傷按Lauge Hansen分型，確定為旋前外展型Ⅰ度者4例，旋前外展型Ⅱ度者6例，旋前外旋型Ⅰ度5例，旋前外旋型者Ⅱ度3例，以上病例均未累及外踝骨折。其中同時合并有三角韌帶斷裂者1例，合并下脛腓韌帶損傷者3例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術準備 18例患者入院后均予詳細檢查，常規(guī)處理，骨折處臨時石膏托固定，止痛、消腫等對癥治療。診斷明確后行螺旋CT、三維重建等術前檢查，明確受傷部位下脛腓分離情況及關節(jié)、韌帶受傷情況，以便術者準確選擇術前材料、手術入路及正確的置入方法等。

1.2.2 手術方法 患者取仰臥位，硬膜外麻醉。根據(jù)術前受傷部位及傷情、影像學資料確定手術入路。18例患者均采用踝關節(jié)前外側(cè)入路及前內(nèi)側(cè)入路。進入關節(jié)后，通過關節(jié)鏡，探查踝關節(jié)內(nèi)部受傷情況，判斷傷情嚴重程度并確定手術方式。首先沖洗瘀血塊，清理關節(jié)腔，修整關節(jié)面。然后將受傷關節(jié)在關節(jié)鏡監(jiān)視下借助克氏針、點狀復位鉗等工具撬撥閉合復位，點狀復位鉗盡量保持關節(jié)面的光滑平整，再在C型臂X光機透視下對內(nèi)踝、后踝骨折逐個行經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定。其中內(nèi)踝骨折從內(nèi)踝前丘向后外方向打釘，后踝骨折從前踝距關節(jié)面上方約1 cm處向后踝打釘。整個鉆空心釘導針、隧道及擰空心加壓螺釘過程均在關節(jié)鏡監(jiān)視下完成以保證空心釘不進入關節(jié)腔。大多數(shù)病例在微創(chuàng)內(nèi)固定后，下脛腓分離可恢復穩(wěn)定狀態(tài)，若微創(chuàng)內(nèi)固定后下脛腓分離仍未恢復穩(wěn)定，則術中進行經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定下脛腓分離：踝關節(jié)盡量背屈，選用合適的空心螺釘在踝關節(jié)間隙上2～3 cm 處平行脛距關節(jié)面從外后向前內(nèi)傾斜30°置入腓骨并達脛骨，擰緊但不可過度施壓，以免導致踝穴受損，既保證踝穴的正常解剖寬度又能穩(wěn)定踝穴。

1.3 術后處理 術后給予適當抗生素預防感染，視情況給予石膏外固定4～6周，抬高患肢，必要時給予理療，定期復查 X 線片。

2 結(jié) 果

本組18例患者出院后均獲隨訪，平均時間為4.6個月，最短2個月，最長6個月，定期復查X線片，18例均治愈，未出現(xiàn)傷口感染、內(nèi)固定螺釘斷裂、術后關節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。根據(jù) Baird-Jack-son系統(tǒng)評分：達優(yōu)者13例，良4例，可1例，優(yōu)良率達 94.4%。

3 討 論

踝關節(jié)作為負重關節(jié)，在人體活動中發(fā)揮著重要作用[2]。組成踝關節(jié)的脛骨、距骨及腓骨的下端在結(jié)構上聯(lián)系緊密，各自承受著來自不同方向上的力量，這樣的特殊結(jié)構決定了其在功能上的薄弱之處，即任何方向的受力改變均可導致關節(jié)骨折。在踝關節(jié)骨折中，10%的病例合并有下脛腓聯(lián)合損傷[3]。長期以來，踝關節(jié)骨折合并下脛腓分離的患者在臨床上大多通過X線片、螺旋CT來診斷，但由于影像學資料并不能直接觀察到內(nèi)部結(jié)構損傷，仍有一定的局限性。

目前臨床上借助關節(jié)鏡治療踝關節(jié)骨折的可行性在于踝關節(jié)較靠近皮膚，操作較方便，不易損傷周圍的血管、神經(jīng)及其他重要組織，可較準確的進入關節(jié)，而且既可直觀地探查踝關節(jié)內(nèi)部結(jié)構，并在術中明確診斷，準確操作，精準復位，又可直接監(jiān)視避免內(nèi)固定物進入關節(jié)腔內(nèi)，協(xié)助經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定骨折端，不需切開關節(jié)暴露斷端，既微創(chuàng)且最大限度地減小軟組織損傷，又能保留內(nèi)側(cè)三角韌帶、下脛腓韌帶、下脛腓后橫韌帶等的完整性，而且必要時可同時夾取手術標本。與以往的開放性手術相比，下脛腓分離及內(nèi)、后踝骨折在踝關節(jié)鏡下閉合復位及經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定，手術創(chuàng)傷較小，瘢痕較小，可減少患者痛苦[4]。并且能精準復位，不必切開關節(jié)暴露斷端，保留了踝關節(jié)軟組織穩(wěn)定結(jié)構的完整性，還能避免X線放射性傷害。踝關節(jié)面負重大，外傷發(fā)病率較高，經(jīng)踝關節(jié)鏡輔助手術是一種安全、微創(chuàng)、準確的診療方法。

經(jīng)踝關節(jié)鏡輔助的手術優(yōu)勢有：①創(chuàng)傷很輕，切口微創(chuàng)，避免切口廣泛剝離帶來的醫(yī)源損傷和瘢痕攣縮；②能清晰地探查整個關節(jié)間隙，準確了解病變部位、病變范圍及程度，且可直視下處理問題；③鏡下操作簡便，術后恢復較快，可早期康復訓練。 本觀察組18例患者經(jīng)關節(jié)鏡手術達到了良好的微創(chuàng)固定效果，治愈率為100%，無一例行關節(jié)切開，無一例發(fā)生關節(jié)感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定螺釘斷裂及術后關節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。也證明了該方法更具微創(chuàng)性、提高治愈率等優(yōu)越性。踝關節(jié)鏡下手術雖然創(chuàng)傷較小，安全性較高，但畢竟為有創(chuàng)治療，術者應當注意以下問題：①踝關節(jié)鏡下手術通常采用徒手牽引[5]；②足踝處皮膚較厚，清潔程度欠佳，易滋生細菌，術前應當徹底清洗干凈，以免術中污染；③術中選擇入口時應注意避開神經(jīng)血管；④關節(jié)內(nèi)組織碎片、血凝塊應當徹底清理干凈；⑤術后密切觀察關節(jié)處皮膚溫度、顏色等，防止并發(fā)癥；⑥受傷處軟組織已化膿者禁行該手術。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:796.

[2] 毛賓堯.踝關節(jié)不穩(wěn)[J].中華關節(jié)外科雜志(電子版),2009,3(1):46-48.

[3] Thornes B,Shannon F,Guiney AM,et al.Suture-button syndesmosis fixation: accelerated rehabilitation and im-proved outcomes[J].Clin Orthop RelatRes,2005,431:207-212.

[4] 譚曉毅,杜遠立,王萬宏,等.手術治療腓骨上段骨折并下脛腓聯(lián)合分離的踝關節(jié)骨折[J].中國骨傷,2005,18(7):426.

[5] 肖 湘,張鐵良,張建國,等.陳舊性三踝骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2006,26(6):390-393.

張震旺(1979～)，男，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)關節(jié)鏡。

R 683.425

B

1673-6575(2016)02-0294-02

10.11864/j.issn.1673.2016.02.55

2015-12-13

2016-02-10)