劉　芳　綜述　賈　靜　審校

?

非典型牙痛的研究進展

劉芳綜述賈靜審校

非典型牙痛；機制；治療

非典型牙痛(atypical odontalgia，AO)亦稱持續(xù)性牙痛、持續(xù)性口牙痛、原發(fā)性牙痛、神經(jīng)性牙痛或幻覺性牙痛，是一類病因不明的口腔頜面部疼痛，國際頭痛協(xié)會(international headache society，IHS)把它歸類慢性口頜面痛的一個分支[1]。自1947年首次報道以來，國外相關(guān)報道屢見不鮮，但是國內(nèi)相關(guān)報道較少。由于臨床醫(yī)師對AO認(rèn)識的不足，常導(dǎo)致誤診或誤治[2]，增加患者痛苦[3]，筆者旨在歸納總結(jié)AO的相關(guān)知識，加深對AO的認(rèn)識。

1　病理生理機制

AO作為病因未明的疾病之一，其病理生理機制仍處于爭論階段，一直是學(xué)者們密切關(guān)注的問題，目前的研究主要是根據(jù)病史分析和臨床治療效果對機制進行探討。AO病理生理機制的研究可簡要歸納為原發(fā)性、 血管性、 心理性和神經(jīng)性四個方面，心理性和神經(jīng)性機制是當(dāng)前的研究熱點。

1.1原發(fā)性有報道表明，成功的牙髓治療后10%的患者會出現(xiàn)持續(xù)性疼痛[4,5]，因此很多研究關(guān)注AO與口內(nèi)治療的關(guān)系，但并非所有AO患者都有牙科治療經(jīng)歷或經(jīng)歷過外傷，因此推測AO可能為原發(fā)性疾病[6]。由于相關(guān)證明較少，此結(jié)論缺乏依據(jù)。

1.2心理性心理因素一直是AO的研究熱點，AO患者常有軀體形式障礙、焦慮、墮落、內(nèi)向、憂郁等心理問題，心理因素因此被認(rèn)為是AO的首要或次要病因。有研究表明，87.3%的AO患者存在軀體形式障礙[7]，AO患者與健康人群相比軀體障礙等級明顯偏高，一般都為高級[8]，這些都為AO與心理疾病的聯(lián)系提供了有力的證據(jù)。抑郁和憤怒已被實驗證明與三叉神經(jīng)的 Aβ, Aδ和C神經(jīng)纖維相關(guān)，而有拔牙病史的AO患者此類纖維的痛閾較低，這從神經(jīng)聯(lián)系方面解釋了AO與心理因素的關(guān)系[9]。但是也這個問題也存在爭議，有實驗指出有33.3%的患者中并無確診的心理疾病，也有實驗表明抑郁不是AO的主要致病原因[10]。因為疼痛可以增加抑郁的復(fù)發(fā)，同時抑郁也可誘發(fā)疼痛，二者可以互為因果[11]，所以盡管大多實驗表明AO與心理疾病有很大的聯(lián)系，但是很難判定心理疾病一定就是AO的誘因，此問題仍需大量研究提供更多更可靠的證據(jù)來證實。

1.3神經(jīng)性有83%的AO患者反映其初次疼痛與牙科治療經(jīng)歷有密切聯(lián)系[4]，比如根管治療，拔牙等，這些治療過程都有可能造成初級傳入神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)阻滯。因此，神經(jīng)損傷被認(rèn)為是AO產(chǎn)生的主要原因。有動物實驗表明，在炎性反應(yīng)環(huán)境下拔除牙髓會造成外周軸突或神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)破壞[12]；用酚妥拉明進行交感神經(jīng)阻滯可有效緩解部分AO患者癥狀，表明AO的發(fā)生可能有交感神經(jīng)系統(tǒng)參與，這些都為AO的神經(jīng)損傷機制提供了理論依據(jù)。但局部注射利多卡因緩解AO的癥狀僅對部分患者有效[13]，一方面提示AO不僅涉及外周傳入還有高級神經(jīng)元的參與[14]，另一方面部分患者病情未緩解的療效差異也讓這一結(jié)論仍存在疑問。靜脈注射芬太尼和s-氯胺酮對控制病情無效，表明阿片類和門冬氨酸受體在AO的病理生理機制中不占主要地位[15]，由此可見神經(jīng)性假說也存在爭議。

2　發(fā)病特點

女性患者占80%～90%，發(fā)病率明顯高于男性，且一般在40歲左右發(fā)病，55歲左右為發(fā)病高峰年齡[16]，但總體上無明顯年齡特點，除兒童外所有年齡均可發(fā)病。發(fā)病部位主要集中于上頜，且后牙病多于前牙，少數(shù)可見上下頜同時發(fā)病[17]。發(fā)病患者群主要為經(jīng)歷過牙科或外科治療的患者，并常伴有抑郁、焦慮、軀體形式障礙等心理問題。

3　診　　斷

3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)IHS提出AO的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在排除牙齒和其他相關(guān)鄰近組織的病變后，面部、牙齒、牙周因創(chuàng)傷或治療引起的持續(xù)性疼痛，且無其他可證實的局部誘因[1]。有人在此基礎(chǔ)上進行了補充：持續(xù)性疼痛，疼痛持續(xù)4個月以上，無明顯局部誘因，壓力可增加疼痛，X線片和實驗室診斷正常[17]，疼痛局限于面部且主訴為牙痛，睡眠時無疼痛，常在牙科治療、拔牙或面部創(chuàng)傷后1個月內(nèi)發(fā)病。

3.2輔助方法AO 因缺乏臨床和X線異常表征，常常診斷困難，有實驗表明錐形束CT(cone-bean computed tomography ，CBCT)與X線等傳統(tǒng)影像技術(shù)相比發(fā)現(xiàn)牙槽嵴頂骨吸收的概率可以提高17%，有助于排除牙周組織疾病引起的疼痛，幫助AO確診[18]。定量感覺檢查(quantitative sensory testing，QST)作為一種新型臨床初期篩查口頜面軀體感覺功能異常的方法，也可用于AO的臨床篩查，雖然其可靠性仍有爭議，其結(jié)果不能獨立作為診斷依據(jù)，但是其簡單易行，可以結(jié)合病史和相關(guān)檢查協(xié)助診斷AO，可簡化AO的診斷過程[19,20]。

4　鑒別診斷

近年來研究發(fā)現(xiàn)，牙源性疾病，如根尖周炎、牙髓炎、牙隱裂綜合征，非牙源性疾病：三叉神經(jīng)痛、前三叉神經(jīng)痛、腦神經(jīng)痛、膝狀節(jié)神經(jīng)痛、叢集性頭痛、發(fā)作性偏頭痛、上頜竇炎、顳動脈炎、帶狀皰疹、 顳下頜關(guān)節(jié)病、耳及眼病等以口頜面疼痛為主訴的疾病，因其臨床表現(xiàn)均應(yīng)與AO進行鑒別[1]。

4.1牙髓炎與牙髓炎相比，AO有以下幾個特點：(1)持續(xù)性疼痛且無明顯局部病灶；(2)冷熱等局部刺激與疼痛的持續(xù)無關(guān)；(3)AO疼痛不隨時間明顯變化而牙髓炎會隨時間加重或減輕；(4)再治療不會治愈疼痛；(5)局部麻醉可部分緩解疼痛。

4.2顳下頜關(guān)節(jié)痛與單個牙齒痛無關(guān)，常涉及耳前關(guān)節(jié)和面頸肩部，下頜運動可引發(fā)癥狀。

4.3三叉神經(jīng)痛常短暫的陣發(fā)性銳痛，并有扳機點，常沿三叉神經(jīng)分支分布而AO是持續(xù)性鈍疼痛且無扳機點[20]。

5　治　　療

5.1全身用藥目前，三環(huán)抗抑郁藥是治療AO的首選藥，不良反應(yīng)很小，既可單獨使用也可聯(lián)合吩噻嗪類藥物使用，效果顯著。有研究表明，多藥聯(lián)合應(yīng)用，可減少單個藥物使用劑量和其產(chǎn)生的不良反應(yīng)。臨床隨機實驗證實抗驚厥類藥物對AO也有治療作用，但是相關(guān)支持報道較少，仍需更多的研究來支持此結(jié)論[21]。

5.2局部用藥局部注射利多卡因和辣椒素均可緩解AO，但是并非對所有患者均有效，很多患者使用辣椒素有皮膚灼熱感，并因此停用[22]，而利多卡因相對效果較好，不良反應(yīng)較少，并可作為臨床診斷AO的方法之一。

5.3心理治療有大量實驗表明AO與心理疾病有關(guān)，而慢性疼痛會產(chǎn)生心理障礙可以加重疼痛感，所以在AO的治療中醫(yī)師的心理干預(yù)和患者的心理調(diào)適也很重要。醫(yī)師可以對患者進行椅旁教育、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知-行為治療、生物反饋治療等心理治療，雖然療效待定，但因其無創(chuàng)性得到很多人的支持[23]。

5.4其他方法除傳統(tǒng)治療外，雌激素也開始應(yīng)用于慢性口頜面疼痛的治療，有研究表明雌激素受體參與慢性疼痛的調(diào)控[24]，已有臨床病例表明，結(jié)合更年期女性的全身情況，使用人工合成的甾體激素利維愛可以成功控制更年期女性AO患者的病情，短期療效確切，且不良反應(yīng)較小，但仍缺乏長期觀察。鑒于AO的女性患者占大多數(shù)，這種方法為治療AO開辟了新的思路[25,26]。

6　預(yù)　　后

預(yù)后很差。有7年的隨訪研究表明，雖然有1/3的患者有明顯好轉(zhuǎn)，但大部分患者還是存在持續(xù)疼痛并依賴長期治療[27]，因此需要針對AO進行更多的實驗室和臨床研究制定更好的解決方案來解除患者的痛苦。

[1]Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders[J]. Cephalalgia, 2013,33:629-808.

[2]Clark G T. Persistent orodental pain, atypical odontalgia,and phantom tooth pain：When are they neuropathic disorders[J]. J Calif Dent Assoc,2006,34(8)：599-609.

[3]Aggarwal V R. Unexplained toothache:An evidence-based approach to diagnosis and management[J]. Prim Dent Care, 2010,17(1)：29-32.

[4]Law A S, Nixdorf D R, Look J O. Frequency of persistent pain following endodontics within the National Dental PBRN[J]. J Dent Res,2013,92(Spec Iss A):176415.

[5]Nixdorf D R, Law A S.Frequency, impact, and predictors of persistent pain after root canal treatment: a national dental PBRN study[J].Pain,2016,157(1):159-165.

[6]Melis M, Lobo S L.Atypical odontalgia：A review of the literature[J]. Headache,2003,43：1060-1074.

[7]Lene Baad-Hansen , Maria Pigg.Intraoral somatosensory abnormalities in patients with atypical odontalgia—a controlled multicenter quantitative sensory testing study[J].PAIN,2013,154:1287-1294.

[8]Miho Takenoshita,Tomoko sato.Psychiatric diagnoses in patients with burning mouth syndrome and atypical odontalgia referred from psychiatric to dental facilities[J].Neuropsychiatr Dis Treat,2010,6:699-705.

[9]A.Ciaramella,M.Paroli.Biopsychosocial Aspects of Atypical Odontalgia [J].ISRN Neurosci,2013,413515.

[10]S. B. Graff-Radford.Orofacial Pain: Assessment and Management, IASP Press, Seattle, Wash, USA.1999.

[11]Gerrits M M , van Oppe P.Pain, not chronic disease, is associated with the recurrence of depressive and anxiety disorders[J]. BMC Psychiatry,2014,14:187.

[12]Pozzi A, Gallelli L. Pain management for dentists: the role of ibuprofen[J]. Ann Stomatol,2011,2(3-4 Suppl):3-24.

[13]List T, Leijon G. Effectof local anesthesia on atypical odontalgia - a randomized controlled trial[J]. Pain, 2006,122:306-331.

[14]FORSSELL H, S J A.An update on pathophysiological mechanisms related to idiopathic oro-facial pain conditions with implications for management[J].J Oral Rehabil,2015,42(4):300-322.

[15]Baad Hansen L, Juhl G I. Differential effect of intravenous S-ketamine and fentanyl on atypical odontalgia and capsaicin-evoked pain[J].Pain,2007,129:46-54.

[16]Ram S, Teruel A.Clinical characteristics and diagnosis of atypical odontalgia： Implications for dentists[J]. J Am Dent Assoc,2009,140(2):223-228.

[17]T List, G Leijon.Somatosensory abnormalities in atypical odontalgia: a case-control study[J].Pain,2008,139(2):333-341.

[18]Pigg M, List T.Diagnostic yield of conventional radiographic and cone-beam computed tomographic images in patients with atypical odontalgia[J].Int Endod J,2011,44:1092-1101.

[19]L BAAD-HANSEN, M PIGG.Reliability of intra-oral quantitative sensory testing (QST) in patients with atypical odontalgia and healthy controls a multicentre study[J].J Oral Rehabil,2015,42:127-135.

[20]Baad Hansen L, Pigg M. Intraoral somatosensory abnormalities in patients with atypical odontalgia - a controlled multicenter quantitative sensory testing study[J]. Pain，2013,154(8):1287-1294.

[21]Yoshihiro A,Hirofumi M.Current evidence on atypical odontalgia:diagnosis and clinical management[J].Int J Dent,2012,6:518-524.

[22]List T, Leijon G, Helkimo M,etal. Effectof local anesthesia on atypical odontalgia - a randomized controlled trial[J].Pain,2006,122:306-314.

[23]Tyrer P, Tyrer H. Cognitive behaviour therapy for non-cardiac pain in the chest (COPIC): a multicentre randomized controlled trial with economic evaluation[J]. BMC Psychol,2015,3:41.

[24]Liu M, Wang L, Bongartz . Aromatase inhibitors, estrogens and musculoskeletal pain: estrogen-dependent T-cell leukemia 1A (TCL1A) gene-mediated regulation of cytokine expression[J]. Breast Cancer Res,2012,14(2):R41.

[25]彭解英,李 明.23 例更年期女性非典型性牙痛的診治體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(1):14.

[26]okovi? D D, Jovi? J J. Effects of hormone replacement therapy on depressive and anxiety symptoms after oophorectomy[J].Med Glas (Zenica),2015,12(1):79-85.

[27]Pigg M, Svensson P, Drangsholt M,etal. Seven-year follow-up of patients diagnosed with atypical odontalgia: a prospective study[J]. J Orofac Pain,2013,27:151-164.

(2016-03-03收稿2016-06-08修回)

(責(zé)任編輯岳建華)

劉芳，碩士研究生，醫(yī)師。

100039北京，武警總醫(yī)院口腔科

賈靜，E-mail:jiajing1996@aliyun.com

R781.9