張建英 ，于顯釗

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琥珀酸亞鐵致慢性腎衰竭患者慢性鐵中毒1例

張建英1，于顯釗2

琥珀酸亞鐵；慢性腎衰；慢性鐵中毒

1　病例報(bào)告

患者，男，67歲，主因咳嗽、痰中帶血伴乏力1個(gè)月，于2011-02-14在河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療，經(jīng)各項(xiàng)理化檢查提示貧血、腎功能異常增高，血肌酐達(dá)1307 μmol/L。及時(shí)行腎穿刺病理活檢術(shù)、血ANCA、抗GBM抗體等檢查，診為原發(fā)性小血管炎 急性腎功能不全，腎臟病理提示增生硬化性腎小球腎炎。因既往糖尿病病史3年，予甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺、血液透析、降糖等對癥治療后，轉(zhuǎn)為維持性腹膜透析。為糾正腎性貧血，予促紅細(xì)胞生成素(EPO)、葉酸、速立菲(琥珀酸亞鐵薄膜衣片)0.2 g，3/d等藥物長期使用，病情逐漸平穩(wěn)出院。末次使用環(huán)磷酰胺為3月23日，其藥物累積量為3.6 g，期間多次化驗(yàn)肝功能均無異常。2011-09-28，因食欲差、腹脹不適半個(gè)月再次來院治療。查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)190 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)113 U/L，堿性磷酸酶121 U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)207 U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)28 U/L，總蛋白47.7 g/L，白蛋白28.8 g/L。腹透液無異常，甲乙丙肝均陰性。入院后即予保肝治療，療效不明顯。曾考慮為腹透液中乳酸鈉對肝臟的損傷，但臨床無可靠根據(jù)；后考慮患者持續(xù)服用速立菲已達(dá)7個(gè)月之久，不除外肝內(nèi)含鐵血黃素沉積癥，故查血鐵蛋白>1500 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度為0.75，停用該藥，并予去鐵胺治療，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)逐漸接近正常，臨床癥狀消失。至2011-11-09，肝功能及鐵蛋白均達(dá)到正常水平，后隨診3年患者肝功能、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度無異常。

2　討　　論

腎性貧血是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的重要并發(fā)癥之一,是一種繼發(fā)的正色素正細(xì)胞性貧血。腎衰竭時(shí)，由于腎組織的破壞，尤其是腎間質(zhì)細(xì)胞的減少,使腎臟合成的能夠刺激骨髓制造紅細(xì)胞的促紅細(xì)胞生成素減少，它是造成腎性貧血的最主要原因。由于營養(yǎng)不良,各種造血物質(zhì)的缺乏，尤其是鐵的缺乏影響細(xì)胞的生成 ,以及尿毒癥患者在血液透析等過程中的失血、胃腸道出血、反復(fù)抽血化驗(yàn)，直接導(dǎo)致絕對性鐵缺乏。如果不予糾正,腎性貧血會(huì)導(dǎo)致組織缺氧,引起心排量增大、心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、腦功能降低、內(nèi)分泌紊亂,并損害免疫反應(yīng)。這不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還促進(jìn)死亡。因此,EPO與鐵劑的應(yīng)用是腎性貧血的治療核心，并且應(yīng)用EPO治療時(shí)，無論絕對鐵缺乏和(或)功能性鐵缺乏均需補(bǔ)鐵[1]。

在治療腎性貧血時(shí)，往往把重點(diǎn)放在血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(Hct)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的測定而制定EPO的使用劑量上，忽略鐵蛋白的檢測。目前，國內(nèi)對于鐵中毒的研究及報(bào)道較為少見，而現(xiàn)有的臨床病例僅為其急性損傷[2-4]，琥珀酸亞鐵引起肝臟含鐵血黃素沉積并造成持續(xù)性肝功能損害在臨床上實(shí)屬罕見。在慢性腎臟病患者發(fā)病尚無報(bào)道。該藥主要用于治療缺鐵性貧血及腎性貧血使用EPO輔以鐵劑治療的患者，其療效安全、可靠[5]。但在使用過程中要定期檢查鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)、肝功能、胸部X線片，以避免鐵劑在臟器沉積并引起功能損害。應(yīng)注重檢測SF的濃度及TSAT等檢查，前者在炎性反應(yīng)、腫瘤及肝病時(shí)會(huì)明顯增加而不能客觀地反映機(jī)體鐵儲(chǔ)備狀態(tài)，后者檢測結(jié)果常變動(dòng)較大。需要連續(xù)檢驗(yàn)數(shù)次，才能判斷機(jī)體鐵利用狀態(tài)，合理制定補(bǔ)鐵劑量及方式，是鐵劑在慢性腎臟病患者的治療中，既不造成機(jī)體鐵貯存不足，抑不造成鐵過量。

另外，近年的一些研究表明，鐵代謝異常與某些肝病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),如血色病性肝病就是由于鐵代謝異常所引起，某些病毒性肝炎、酒精性肝病等常見肝病也常伴有鐵代謝異常,并與這些肝病的發(fā)展、治療及預(yù)后有一定關(guān)系[6]，因此，無論是治療腎性貧血，還是治療肝病，都要重視鐵代謝異常問題。

[1]諶貽璞.用促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血必須合理補(bǔ)鐵[J].腎臟病與透析移植雜志，2006，15(4)：345-346.

[2]李學(xué)文,黃修海.使用新鐵鍋煮食導(dǎo)致人畜鐵中毒5例分析[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2000，20(11)：676.

[3]高軍,徐世平. 吸入硅鐵粉塵致鐵中毒1例[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2002，23(6)：634.

[4]廖洪，柯凌. 成人特重硫酸亞鐵中毒一例[J]. 中華消化雜志，1998，18(4)：200.

[5]劉家全. 琥珀酸亞鐵治療缺鐵性貧血的臨床應(yīng)用[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2005，17(1)：24-26.

[6]樸熙緒,任粉玉.鐵代謝異常與肝疾病[J]. 臨床薈萃，2005，20(12)：710-712.

(2016-01-02收稿2016-08-11修回)

(責(zé)任編輯張楠)

張建英，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

1.063000，河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科血透室；2.100089北京，武警總醫(yī)院機(jī)關(guān)門診部

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