袁超英，閆　東，黃蘇溪，袁　杰，海拉提，肖華平，周?；?/p>

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小兒膀胱結(jié)石兩種治療方法的比較

袁超英，閆東，黃蘇溪，袁杰，海拉提，肖華平，周?；?/p>

目的比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膀胱微通道應(yīng)用第5代EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石技術(shù)，與經(jīng)尿道輸尿管下至壓彈道碎石術(shù)治療小兒膀胱結(jié)石的差別。方法對(duì)比分析了2012-03至2015-12，筆者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膀胱微通道應(yīng)用EMS第5代氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石技術(shù)，治療小兒膀胱結(jié)石27例(治療組)與經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療小兒膀胱結(jié)石25例(對(duì)照組)的臨床資料。結(jié)果治療組碎石及取石時(shí)間為(15±3)min，平均手術(shù)時(shí)間為(20±10)min，術(shù)后出院時(shí)間為(6±1)d，無(wú)尿道損傷和結(jié)石殘留。對(duì)照組碎石及取石時(shí)間為(40±6)min，平均手術(shù)時(shí)間為(45±15)min，術(shù)后出院時(shí)間為(9±2)d。尿道損傷為4例，結(jié)石殘留為6例，再次手術(shù)3例。兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膀胱微通道應(yīng)用EMS第5代氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石技術(shù)，適用于小兒膀胱結(jié)石患者，具有微創(chuàng)、安全、凈石率高、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、無(wú)結(jié)石殘留、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，特別是避免了經(jīng)尿道反復(fù)取石損傷尿道和術(shù)后尿道狹窄并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮膀胱微通道；氣壓彈道碎石術(shù)；超聲碎石；小兒膀胱結(jié)石

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是全球性疾病，患病率很高，但小兒發(fā)病率較低，僅占1%～3%；在欠發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較高[1]。原發(fā)性膀胱結(jié)石多發(fā)于2～6歲兒童，其中90%為男性，與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)[2]，有學(xué)者認(rèn)為還與患兒包莖致排尿不暢有關(guān)[3]。新疆是多民族生活聚集地區(qū)，也是泌尿系結(jié)石高發(fā)的地區(qū)之一。該地區(qū)維吾爾族小兒尿路結(jié)石患病率，比生活在同一個(gè)地區(qū)的漢族小兒高出很多[4]。這可能與飲食、環(huán)境等因素，以及不同地區(qū)、不同人群、不同民族有不同遺傳背景有關(guān)[5]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已有越來(lái)越多的腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)用于對(duì)小兒膀胱結(jié)石的治療并取得了令人滿意的療效[6,9-13]。我科于2012-03至2015-12共治療小兒膀胱結(jié)石52例，療效滿意。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象52例中，男49例，女3例。漢族21例，維吾爾族27例，哈薩克族4例。年齡15個(gè)月～12歲，平均5.8歲。結(jié)石直徑最小1.2 cm，最大4.5 cm，平均(1.8±0.7)cm。單發(fā)結(jié)石49例，多發(fā)結(jié)石3例。經(jīng)B超、腹部平片等項(xiàng)檢查確診為膀胱結(jié)石。所有患兒均有不同程度的排尿困難、尿痛及尿潴留，術(shù)前血常規(guī)，肝腎功能，胸部X線，心電圖等檢查正常，排除生殖器畸形等先天性下尿路梗阻因素。根據(jù)手術(shù)方法不同，分為治療組27例和對(duì)照組25例，兩組患兒臨床資料基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法治療組：采取靜脈全身麻醉，取仰臥位，手術(shù)床向左側(cè)傾斜15°～30°，貼3L貼膜集液袋。經(jīng)尿道插入8F導(dǎo)尿管，向膀胱注水充盈膀胱。于恥骨上一橫指做一個(gè)0.5 cm 皮膚橫切口，在超聲引導(dǎo)下用18 G穿刺針穿刺膀胱，見(jiàn)尿后置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至F18～20工作鞘作為手術(shù)通道,經(jīng)鞘置入F18的腎鏡，接EMS第5代氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附裝置進(jìn)行碎石和取石。結(jié)石取凈后，退出腎鏡。穿刺孔用可吸收線作腹壁全層縫合，留置尿管3～5 d。對(duì)照組：患者取靜脈全身麻醉，截石位，用F 6.0～7.5的纖細(xì)輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱觀察，找到結(jié)石后，經(jīng)輸尿管鏡導(dǎo)入氣壓彈道碎石桿擊碎結(jié)石，較大結(jié)石顆粒用F 4.7取石鉗反復(fù)取石，細(xì)小結(jié)石待患者自行排出。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h結(jié)石尚未取凈7 d后行2次碎石。術(shù)后留置尿管3 d。兩組術(shù)后均第3天復(fù)查膀胱B超或腹部平片。

2　結(jié)　　果

治療組與對(duì)照組碎石及取石時(shí)間分別為(15±3)min和(40±6)min(P<0.05)，平均手術(shù)時(shí)間為(20±10) min和(45±15) min，術(shù)后出院時(shí)間分別為(6±1) d和(9±2) d(P<0.05)，尿道損傷分別為0例和4例(P<0.05)，結(jié)石殘留分別為0例和6(P<0.05)，需2次手術(shù)分別為0例和3(P<0.05)。兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討　　論

3.1治療現(xiàn)狀小兒尿道細(xì)小、柔嫩、膀胱容量小等解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)決定了對(duì)于小兒膀胱結(jié)石治療方法的選擇應(yīng)更加謹(jǐn)慎。傳統(tǒng)的治療方法是開(kāi)放手術(shù)取石[6]。由于開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，出血、感染、尿漏、膀胱周圍器官損傷等并發(fā)癥。近30年來(lái)，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展體外沖擊波碎石技術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)，輸尿管鏡下氣壓彈道或激光碎石術(shù)(ureterscop lithotripsy, URSL )，腹腔鏡等現(xiàn)代治療手段的應(yīng)用，相當(dāng)部分的小兒膀胱結(jié)石已通過(guò)非開(kāi)放手術(shù)方法得到了治療，并取得了較滿意的臨床療效。ESWL治療小兒膀胱結(jié)石，因X線和沖擊波易對(duì)小兒生殖腺造成損害，仍存較大的爭(zhēng)議，碎石成功率為33%～60%[7]，臨床上不宜做首選治療。輸尿管鏡下氣壓彈道、激光碎石術(shù)(URSL)治療小兒膀胱結(jié)石雖然碎石效果好，但受腔內(nèi)碎石取石設(shè)備管腔狹小的限制，較大結(jié)石需反復(fù)經(jīng)尿道操作，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，結(jié)石殘留率高，易引起尿道損傷、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]。而腹腔鏡氣膀胱手術(shù)治療小兒膀胱結(jié)石，設(shè)備條件要求較高、操作復(fù)雜、腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、難以在基層醫(yī)院廣泛推廣[11]。

3.2治療原理和療效經(jīng)皮膀胱微通道碎石取石術(shù)是根據(jù)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的原理，通過(guò)建立皮膚到膀胱的通道進(jìn)行碎石取石[12]，而氣壓彈道或超聲碎石技術(shù)仍然是目前治療尿路結(jié)石的主要手段，氣壓彈道碎石可以快速擊碎結(jié)石，同時(shí)需要加壓沖水或用取石鉗取結(jié)石碎片，因此降低了結(jié)石清除效率，增加了手術(shù)時(shí)間；超聲碎石可以快速清除結(jié)石，對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石過(guò)程緩慢，效率相對(duì)較低；瑞士產(chǎn)EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石系統(tǒng)集氣壓彈道碎石和超聲碎石為一體，升級(jí)后的第5代能量提升更高，可同時(shí)進(jìn)行氣壓彈道和超聲負(fù)壓吸附碎石清石轉(zhuǎn)換，無(wú)需更換手件，從而達(dá)到更快的擊碎結(jié)石及結(jié)石清除的目的，其超低壓灌注功能使組織損傷、嚴(yán)重感染并發(fā)癥的發(fā)生明顯降低。本組結(jié)果顯示，治療組在碎石及取石時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、有無(wú)尿道損傷和結(jié)石殘留等項(xiàng)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間縮短1倍以上，顯示出明顯的優(yōu)越性[12，13]。與李建興等[14]報(bào)道氣壓彈道聯(lián)合超聲的效率是單獨(dú)采用超聲碎石的2倍的研究結(jié)果相一致。Salah等[15]對(duì)86例小兒膀胱結(jié)石在X線監(jiān)視下擴(kuò)張皮膀胱通道，使用成人大通道26F擴(kuò)張鞘在腎鏡下碎石取石，盡管全部病例一次取盡結(jié)石，但X線損傷和手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。筆者手術(shù)中所用新型多用途腎鏡使擴(kuò)張通道僅F18～20大小為微通道，更適于小兒患者。在超聲引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、成功率高，使得安全性得到了進(jìn)一步提高。

3.3降低并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)盡管該手術(shù)方法微創(chuàng)、療效滿意，筆者仍認(rèn)為為降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，術(shù)中必須重視以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：(1)小兒膀胱結(jié)石術(shù)前應(yīng)排除尿道瓣膜、憩室和狹窄等下尿路梗阻性疾病，對(duì)膀胱內(nèi)有嚴(yán)重感染、膿尿者應(yīng)先抗感染及沖洗治療，感染控制后再行碎石取石，避免因感染時(shí)操作而引起感染擴(kuò)散和出血。本組2例術(shù)前合并明顯尿路感染，感染控制后碎石治療。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)后尿道結(jié)石嵌頓，先用小兒尿道鏡將結(jié)石推入膀胱后再行碎石。(2)麻醉后經(jīng)尿道插入F8導(dǎo)尿管，注水保持膀胱一定的充盈度，便于擴(kuò)張和建立通道；穿刺成功碎石對(duì)開(kāi)放尿管，保持膀胱低壓灌注狀態(tài)，避免膀胱過(guò)度充盈造成尿外滲和膀胱破裂。(3)通道建立全程在超聲監(jiān)視引導(dǎo)下進(jìn)行，防止穿刺過(guò)深，導(dǎo)致膀胱對(duì)側(cè)壁穿透損傷及損傷鄰近組織和血管。(4)手術(shù)結(jié)束后在非充盈的情況下進(jìn)行膀胱全面觀察，以期了解有無(wú)膀胱損傷穿孔并發(fā)癥并防止結(jié)石殘留。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膀胱穿刺微通道聯(lián)合應(yīng)用EMS第5代超聲負(fù)壓吸附氣壓彈道碎石清石技術(shù)治療小兒膀胱結(jié)石，具有凈結(jié)石率高、損傷小、痛苦小、療效確切、安全、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、高效的微創(chuàng)治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。筆者認(rèn)為采用該方法是小兒較大膀胱結(jié)石治療的理想方法。

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(2016-01-08收稿2016-06-10修回)

(責(zé)任編輯岳建華)

Ultrasound guided minimally invasive percutaneous lithotripsy in the treatment of pediatric bladder stones

YUAN Chaoying,YAN Dong,HUANG Suxi,YUAN Jie,HAI Lati ,XIAO Huaping ,and ZHOU Haihui.

Department of Urology, Xinjiang Uygur Autonomous Regional Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Urumqi 830091, China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of the fifth-generation EMS pneumatic lithotripsy combined with ultrasound adsorption gravel and clearance technology in the treatment of pediatric bladder stones.MethodsThe clinical data on 27 patients (treatment group) with bladder stones treated with the fifth-generation EMS pneumatic lithotripsy combined with ultrasound adsorption gravel and clearance technology were compared with those on another 25 cases (control) treated with pneumatic lithotripsy under a transurethral ureteroscope.ResultsIn the treatment group, the gravel stone extraction time was (15±3) min, average operative time (20±10) min, and postoperative hospital stay (6±1) days. There was no urethral injury or residual stones. In control group, the stone extraction time was (40±6) min, mean operative time (45±15) min, and postoperative hospital stay (9±2) days. Four of the patients suffered from urethral injury, six from residual stones, and three received a second surgery .There was significant difference between the two groups (P<0.05).ConclusionsThe ultrasound guided fifth- generation minimally invasive percutaneous EMS pneumatic lithotripsy combined with ultrasound adsorption gravel and clearance technology is suitable for treatment of pediatric bladder stones. This approach has the advantages of minimal invasion, high efficiency, safety, reliability, simple operation, short operation, no stone residuals , quick recovery and no urethral injuries. It is superior to transurethral surgery and should be used more widely.

minimally invasive percutaneous ; pneumatic lithotripsy technology; ultrasonic lithotripsy; pediatric bladder stones

袁超英，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。

830091烏魯木齊，武警新疆總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科

周?；?，E-mail:zhh112112@sina.com

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