馮 偉 莫乃新 呂 忠 吳 斌 史紅雷 王旭剛 魏漢平 施云峰

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院泌尿外科，常州市 213002)

標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性出血的診治體會(huì)

馮 偉 莫乃新 呂 忠 吳 斌 史紅雷 王旭剛 魏漢平 施云峰

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院泌尿外科，常州市 213002)

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后遲發(fā)性大出血的原因及治療效果。方法 標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血13例，9例為腎結(jié)石，4例為輸尿管上段嵌頓結(jié)石，均出現(xiàn)腎積水，行碎石術(shù)后1～11 d發(fā)生出血，行保守治療或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。結(jié)果 10例經(jīng)保守治療治愈，3例反復(fù)出血者診斷為假性動(dòng)脈瘤，行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，均未發(fā)生再出血。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)遲發(fā)性大出血為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，既要積極有效地治療，又要充分認(rèn)識(shí)出血的原因，積極預(yù)防。

腎輸尿管結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；遲發(fā)性出血

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、取石成功率高等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)逐漸替代開(kāi)放手術(shù)成為上尿路結(jié)石的首選治療方法[1]。然而PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血仍然是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。我院泌尿外科2009年6月至2015年6月應(yīng)用PCNL治療上尿路結(jié)石560例，其中術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性大出血13例(2.32%)，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組PCNL術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性大出血患者共13例，其中男9例，女4例；年齡25～66歲；9例為腎結(jié)石，4例為輸尿管上段嵌頓結(jié)石。根據(jù)平片測(cè)量結(jié)石大?。嚎v徑1.4～3.4 cm，橫徑0.7～2.7 cm。合并泌尿系感染7例，其中中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性5例均為大腸埃希氏菌，腎積膿2例先行腎造瘺引流術(shù)。合并高血壓 5例，糖尿病2例，膀胱結(jié)石1例，輸尿管中下段結(jié)石1例，有腎、輸尿管手術(shù)史3例；輕中度腎積水10例，重度積水3例。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能正常，控制血壓、血糖在正常范圍，合并膀胱結(jié)石、輸尿管中下段結(jié)石者先行經(jīng)尿道膀胱超聲碎石術(shù)和經(jīng)尿道膀胱氣壓彈道碎石術(shù)。腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石行24 F標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL術(shù)，12例為單側(cè)結(jié)石，1例為雙側(cè)結(jié)石。術(shù)中一次性穿刺、擴(kuò)張通道，在Wolf腎鏡直視下采用瑞士EMS四代超聲結(jié)石碎石機(jī)碎石成功，術(shù)后留置雙“J”管及腎造屢管。本組術(shù)后1～11 d發(fā)生出血，表現(xiàn)為間歇性、持續(xù)性、短促性出血。出血的可能原因6例為術(shù)后感染，3例為假性動(dòng)脈瘤，1例為活動(dòng)后出血，1例為用力排便后出血，1例為拔造瘺管通道出血，1例結(jié)石負(fù)荷較大者考慮為腎盂黏膜出血。常規(guī)行血常規(guī)檢查，血紅蛋白下降10～50 g/L，平均下降24.3 g/L。行KUB平片、B超、CT等檢查，發(fā)現(xiàn)雙“J”管移位1例，提示腎臟、膀胱內(nèi)血塊3例，提示假性動(dòng)脈瘤1例。

1.2 治療方法 本組13例患者均先行絕對(duì)臥床休息，控制感染、血壓、血糖，補(bǔ)充血容量、輸血，保持導(dǎo)尿管通暢，發(fā)現(xiàn)膀胱血塊時(shí)行膀胱沖洗、靜滴止血藥或冷沉淀、血小板等保守治療。對(duì)于雙“J”管移位予膀胱鏡下拔除后重新放置，對(duì)于反復(fù)出血、輸血后血紅蛋白無(wú)明顯改善者行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。

2 結(jié) 果

本組10例經(jīng)保守治療痊愈；反復(fù)出血3例，診斷為假性動(dòng)脈瘤，急診行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后1～3 d肉眼血尿減輕，尿色由鮮紅逐漸變?yōu)榘导t色，直至清亮。復(fù)查血肌酐水平正常，血紅蛋白含量穩(wěn)定或較實(shí)施腎動(dòng)脈栓塞治療前有不同程度恢復(fù)，痊愈出院。隨訪本組患者未再發(fā)生血尿，拔雙“J”管順利，腎功能持續(xù)維持在正常水平。

3 討 論

PCNL是安全有效的處理腎結(jié)石的方法，但仍有風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中或術(shù)后出血是最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后嚴(yán)重出血率為1%～1.5%，較嚴(yán)重出血而需輸血率達(dá)5.5%～12.3%[3]，出血時(shí)間多為術(shù)后5～7 d，發(fā)生率為1%～2%[4]。本組患者遲發(fā)性出血發(fā)生時(shí)間與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

引起術(shù)后出血相關(guān)的主要原因有以下幾點(diǎn)：①手術(shù)穿刺建立通道時(shí)損傷動(dòng)靜脈或小血管；②碎石過(guò)程中由于操作使腎鏡擺動(dòng)幅度過(guò)大造成腎盞頸撕裂；③合并感染，嚴(yán)重感染時(shí)出血，如遇膿腎或腎內(nèi)廣泛炎性改變時(shí)，血管充血導(dǎo)致腎臟擴(kuò)張組織脆性增大，同時(shí)損傷的血管難以愈合；④碎石過(guò)程中結(jié)石碎片直接劃傷腎盂腎盞黏膜下血管；⑤患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物，或有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等至血管性病變；⑥術(shù)后過(guò)早活動(dòng)、排便用力導(dǎo)致血痂脫落致出血。

多數(shù)患者可通過(guò)絕對(duì)臥床休息、制動(dòng)、牽拉，加壓和夾閉腎造瘺管，以及止血、輸血、補(bǔ)液、抗休克、抗感染、延長(zhǎng)腎造瘺管留置時(shí)間等保守治療治愈。如果合并假性動(dòng)脈瘤或者動(dòng)靜脈瘺，以上方法就有局限性了，而介入手術(shù)對(duì)假性動(dòng)脈瘤型和動(dòng)靜脈瘺型出血具有很大的優(yōu)勢(shì)[5]。本組13例患者術(shù)后出現(xiàn)患腎脹痛，引流管引流出鮮血或阻塞，膀胱內(nèi)血凝塊填塞，血色素降低，血壓下降等，甚至發(fā)生休克。其中10例經(jīng)保守治療后緩解，3例保守治療失敗，采用超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)后治愈。

保守治療、介入手術(shù)可以達(dá)到良好的治療效果，但是增加患者的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可能喪失部分腎臟功能。對(duì)于遲發(fā)性出血的預(yù)防也同樣重要，我們的體會(huì)是：①術(shù)前完善術(shù)前檢查，設(shè)計(jì)好手術(shù)方案；②精確穿刺定位：準(zhǔn)確定位、選擇積水較明顯較滿意的目標(biāo)腎盞建立穿刺通道，或根據(jù)B超彩色血流顯示避開(kāi)血供豐富區(qū)來(lái)選擇目標(biāo)盞穿刺，建立通道擴(kuò)張時(shí)掌握寧淺勿深的原則防止損傷；③碎石取石時(shí)采取動(dòng)作輕柔、小心操作等方法來(lái)減少或防止出血，通道出血術(shù)中采用等離子止血[6]；④術(shù)后避免早期活動(dòng)，保持排便通暢；⑤對(duì)于合并有尿路感染的病人，術(shù)前應(yīng)抗生素治療，必要時(shí)先行腎造瘺術(shù)，待感染控制后再行PCNL，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。術(shù)后保持腎造瘺管引流通暢，并根據(jù)體溫、感染程度、藥敏結(jié)果，早期、足量、足療程、選用敏感抗生素治療。本組中感染導(dǎo)致出血者6例，約占出血病例的一半。我們認(rèn)為目前廣譜抗生素廣泛使用，導(dǎo)致大量耐藥菌，常規(guī)抗生素抗感染效果差，術(shù)后感染難以完全控制，甚至進(jìn)展成尿源性膿毒血癥，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)進(jìn)一步活化，消耗大量凝血物質(zhì)，加重出血。因此，重視檢查，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室、器械檢查的客觀反應(yīng)，可以為觀察病情變化、判斷出血的嚴(yán)重程度以及積極地實(shí)施應(yīng)對(duì)措施提供有力的幫助。

[1] Ghani KR,Sammon JD,Bhojani N,et al.Trends in percutaneous nephrolithotomy use and outcomes in the United States[J].J Urol,2013,190(2):558-564.

[2] Labate G,Modi P,Timoney A,et al.The percutaneous nephrolithotomy global study: classification of complications[J].J Endourol,2011,25(8):1275-1280.

[3] el-Nahas AR,Shokeir AA,Mohsen T,et al.Functional and morphological effects of postpercutaneous nephrolithotomy superselective renal angiographic embolization[J].Urology,2008,71(3):408-412.

[4] Vignali C,Lonzi S,Bargellini I,et al.Vascular injuries after percutaneous renal procedures: treatment by transcatheter embolization[J].Eur Radiol,2004,14(4):723-729.

[5] 侯振國(guó),路延平,張孟增,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎出血的選擇性腎動(dòng)脈造影和栓塞治療[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2015,12(7):145-148.

[6] 莫乃新,呂 忠,史紅雷,等.應(yīng)用Gyrus等離子柱狀電極在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中通道止血[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(11):1326-1327.

馮偉(1978～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿腔鏡。

R 692.4

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1673-6575(2016)01-0086-02

10.11864/j.issn.1673.2016.01.30

2015-11-14

2016-01-10)