梁泰生 吳 剛 湯泊濤 盧尚光

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530011)

后腹腔鏡在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中的應(yīng)用研究

梁泰生 吳 剛 湯泊濤 盧尚光

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530011)

目的 探討后腹腔鏡在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)方法。方法 回顧性分析該院收治的6例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者的臨床資料，患者均接受后腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)治療。結(jié)果 6例后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)均成功，術(shù)后恢復(fù)良好，平均手術(shù)時間112 min，平均出血量120 mL，術(shù)中平均補液量4 660 mL。2～4 d拔除引流管，術(shù)后平均住院時間 10 d。無明顯外科并發(fā)癥，術(shù)后病理檢查均證實為嗜鉻細(xì)胞瘤。結(jié)論 對腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的正確診斷、充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)者嫻熟的操作技巧，可以明顯降低手術(shù)并發(fā)癥。

嗜鉻細(xì)胞瘤；后腹腔鏡；手術(shù)技巧

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤，主要合成并分泌大量的兒茶酚胺，可引起嚴(yán)重的心腦血管癥狀。一般的藥物治療只能緩解患者的癥狀。手術(shù)是治療該疾病的主要手段。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷換代更新，后腹腔鏡下切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中，其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、解剖清晰、術(shù)中出血量少等特點。然而在手術(shù)過程中，由于腫瘤細(xì)胞釋放大量兒茶酚胺，使血壓短時間內(nèi)急劇上升，繼而引發(fā)心腦血管意外，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，故手術(shù)有一定風(fēng)險。國內(nèi)泌尿外科醫(yī)生對后腹腔入路比較熟悉，具有穿刺安全、不干擾腹腔腸道等優(yōu)點。本文回顧6例經(jīng)后腹腔入路的腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年2月至2015年3月在我院住院治療的6例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者的臨床資料，其中男4例，女2例；年齡32～57歲，平均36.4歲；病變部位：左側(cè)腎上腺2例，右側(cè)腎上腺4例；臨床表現(xiàn)：間斷性出汗、頭痛伴心慌2例，高血壓3例，高血壓合并心動過速(100～120次/min)1例?；颊咝g(shù)前CT檢查均提示為單純腎上腺腫瘤。術(shù)前常規(guī)檢查心、肺、腎及凝血功能以及腫瘤標(biāo)志物等?；颊呔词茹t細(xì)胞瘤進(jìn)行充分?jǐn)U容、口服降血壓藥等術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后病理檢查均為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)控制血壓并糾正有效血容量不足，先予口服酚芐明，初始劑量10 mg，8 h/次，視血壓情況調(diào)節(jié)劑量。1例血壓控制不佳，加服硝苯地平緩釋片20 mg，1次/d；1例加用美托洛爾控制心率，口服藥物7～14 d后，血壓穩(wěn)定控制在110～130/70～90 mmHg 3 d以上，心率控制在80～90次/min。術(shù)前查24 h尿香草扁桃酸(VMA)，未見明顯異常后行手術(shù)處理。氣管插管全麻下完全健側(cè)臥位，升高腰橋。均采用腹膜后入路，牽拉腫瘤前氣腹壓維持13～15 mmHg，分離、牽拉腎上腺腫瘤時氣腹壓控制在10 mmHg以下。用超聲刀或Ligsure自上而下清理整塊腹膜外脂肪，顯露蓋式筋膜，于腎臟背側(cè)打開蓋式筋膜，充分游離腎周脂肪與前層腎周筋膜、腎周脂肪與后層腎周筋膜、腎上級實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間的間隙。盡量清除腹膜外脂肪及腎上級、腎上腺周圍脂肪組織。沿腫瘤包膜銳性、鈍性相結(jié)合游離腎上腺周圍組織及動脈，最后游離腎上腺中央靜脈，血管均用Hemo-lock夾閉后離斷。觀察創(chuàng)面無明顯活動性出血，術(shù)區(qū)放明膠海綿及止血紗布，取出標(biāo)本，置腹膜后創(chuàng)腔引流管，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

6例均成功切除腫瘤，腫瘤大小4 cm×(3～6)cm×9 cm，手術(shù)時間 86～138 min，平均 112 min，術(shù)中出血量95～210 mL，平均120 mL，均無輸血；輸液量4 600～7 200 mL，平均輸液量4 660 mL。術(shù)中2例患者血流動力學(xué)波動劇烈，收縮壓最高值210 mmHg，舒張壓最高值 130 mmHg，HR最高值170次/min，腫瘤血運離斷后血壓、心率迅速降至正常范圍。術(shù)中未發(fā)生重大并發(fā)癥，術(shù)后第1 天患者血壓在102～135/65～80 mmHg 之間，心率98～122次/min，血氧飽和度98%～100%，體溫37.6℃～38.3℃，所有病例術(shù)后不需補充糖皮質(zhì)激素，術(shù)后住院時間7～11 d，平均9 d。術(shù)后隨訪 3～12個月，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，無高血壓、心悸或貧血等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 發(fā)病機理 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是分泌兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的疾病，腫瘤血運較豐富，可有心悸、頭痛、多汗等臨床表現(xiàn)(三聯(lián)征)，診斷需進(jìn)一步行實驗室生化檢測，主要有兒茶酚胺(CA)、24 h尿香草扁桃酸(VMA)、血和尿間甲腎上腺素類似物 (MMs)，但臨床表現(xiàn)及實驗室檢查均無特異性[1]。不典型腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷需依靠影像學(xué)檢查，超聲對定性無意義，CT增強掃描及MRI檢查則具有重要的參考價值[2，3]。

3.2 手術(shù)注意事項 嗜鉻細(xì)胞瘤需手術(shù)切除治療，而充分的術(shù)前準(zhǔn)備和合理的手術(shù)操作是治療成功的關(guān)鍵。術(shù)前須控制血壓、心率在合適的范圍內(nèi)并適當(dāng)擴容，術(shù)中系統(tǒng)的麻醉監(jiān)護(hù)和必要時血管活性藥物的使用，使手術(shù)風(fēng)險降低到最低的限度。由于腎上腺位置深，與肝、脾、胰等重要臟器以及下腔靜脈、腎臟血管等大血管緊密毗鄰，解剖關(guān)系復(fù)雜。腎上腺開放手術(shù)操作難度大、風(fēng)險高，易發(fā)生致命的大血管和重要器官損傷。在開放手術(shù)時為達(dá)到良好暴露，常需較大手術(shù)切口，有時甚至需切斷肋骨，肌肉和神經(jīng)易受損傷。因此，開放手術(shù)切除腎上腺腫瘤存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛時間長和恢復(fù)慢等缺點[4]。

3.3 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點 自從1992年Gegnerl首次報道腹腔鏡成功切除腎上腺腫瘤以來，經(jīng)過二十余年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在腎上腺手術(shù)中的使用已日趨成熟，目前已成為腎上腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5，6]。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、手術(shù)疤痕小、更加美觀等顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，同樣也適用嗜鉻細(xì)胞瘤的處理。嗜鉻細(xì)胞瘤是一種來源于交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤，易受理化因素的影響，既往觀點認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)中的氣腹壓力及器械操作擠壓瘤體造成兒茶酚胺大量釋放可引起血流動力學(xué)的劇烈波動[7]。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心衰等嚴(yán)重的心腦血管危象。因此，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為較一般腎上腺手術(shù)難度更大。

3.4 不同手術(shù)入路的優(yōu)缺點 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡手術(shù)分經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜后入路，經(jīng)腹入路優(yōu)點是操作空間大、解剖標(biāo)志清晰等，缺點是對胃腸功能影響大，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢等。國外學(xué)者多采用此術(shù)式[8，9]。國內(nèi)學(xué)者則主要采用經(jīng)腹膜后入路，優(yōu)點是與外科醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣入路一致，對腹腔臟器影響少，缺點是腹膜后空間小、解剖標(biāo)志不清，技術(shù)要求高。采取何種術(shù)式目前尚無統(tǒng)一觀點。

3.5 手術(shù)操作要點 腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中兒茶酚胺釋放過多，導(dǎo)致血壓劇烈波動，這與手術(shù)器械擠壓、氣腹壓過高有關(guān)。后腹腔因空間狹小、無明顯解剖標(biāo)志，術(shù)者在分離顯露腫瘤過程常常被迫擠壓組織、升高腹壓等。有學(xué)者提出氣腹壓控制在8～10 mmHg可減少兒茶酚胺釋放[10]，盡早處理中央靜脈亦可阻止兒茶酚胺入血[11]。筆者在這組病例中均采用經(jīng)腹膜后入路，建立操作腔后，注意以下手術(shù)要點：①牽拉腫瘤前氣腹壓維持13～15 mmHg，分離、牽拉腎上腺腫瘤時氣腹壓控制在10 mmHg以下；筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中血壓劇烈波動一般在腫瘤受到手術(shù)器械直接擠壓時發(fā)生，尤其后腹腔空間狹小情況下更甚，而在游離腹膜后脂肪、分離腎周間隙時極少發(fā)生。因此，我們根據(jù)不同的手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)氣腹壓力，可避免后腹腔分離的難度，又減少術(shù)中兒茶酚胺釋放過多導(dǎo)致血壓劇烈波動情況發(fā)生；②盡量清除腹膜外脂肪及腎上級、腎上腺周圍脂肪組織；③充分游離腎周脂肪與前層腎周筋膜、腎周脂肪與后層腎周筋膜、腎上級實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊間的間隙。充分去除后腹腔脂肪及游離腎周相對無血管區(qū)間隙，可使操作空間足夠?qū)挸?，此時降低氣腹壓也能自如游離腫瘤，能在這些間隙內(nèi)很快找到腎上腺營養(yǎng)血管，減少通過擠壓、牽拉組織或被迫升高腹壓暴露術(shù)野而導(dǎo)致的血壓劇烈波動。

隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展和手術(shù)者操作經(jīng)驗的逐漸積累，經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合適的手術(shù)方法和技巧，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期療效將不斷提高。

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Study on retroperitoneal laparoscopes in the operation of adrenal pheochromocytoma

LIANGTaisheng,WUGang,TANGBotao,LUShangguang

(Departmentofurinarysurgery,RuikangHospitalAffiliatedtoGuangxiUniversityofChineseMedicine,NanningGuagnxi530011,China)

Objective To explore the indications and surgical methods of retroperitoneal laparoscopes in the operation of adrenal pheochromocytoma. Methods The clinical data of 6 cases with adrenal pheochromocytoma in our hospital were analyzed retrospectively, both patients received tumor resections under retroperitoneal laparoscopes. Results Both the operations of adrenal pheochromocytoma resection were successful; and patients recovered well after surgery, the average operation time was 112 minutes, the mean volume of blood loss was 120 mL, the mean intraoperative fluid volume was 4660 mL. The postoperative drainage tubes were removed after two to four days,the mean postoperative hospital stay was 10d. There was no surgical complications, the postoperative pathologic examination confirmed pheochromocytoma. Conclusion Correct diagnosis of adrenal pheochromocytoma, adequate preoperative preparation and skilled operative techniques can significantly reduce the complications of retroperitoneal laparoscope adrenal pheochromocytoma resection.

Pheochromocytoma;Retroperitoneal laparoscopes; Operative technique

梁泰生(1973～)，男，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)泌尿外科。

R 736.6

B

1673-6575(2016)01-0067-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.23

2015-10-15

2015-12-11)