郭惠宇，沈沛陽，邢健強(qiáng)

(海南省眼科醫(yī)院海南省眼科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南 海口 570311)

三種術(shù)式修復(fù)虹膜根部斷離臨床效果比較

郭惠宇，沈沛陽，邢健強(qiáng)

(海南省眼科醫(yī)院海南省眼科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南 ?？?570311)

目的 探討虹膜根部斷離修復(fù)術(shù)的手術(shù)方法及其治療效果。方法 我院2013年6月至2015年6月采用三種手術(shù)方法修復(fù)虹膜根部斷離25例，其中嵌頓縫合法5例、長(zhǎng)直針連續(xù)縫合法10例、經(jīng)角膜閉合縫合法10例，比較手術(shù)操作的優(yōu)缺點(diǎn)及其臨床效果。結(jié)果 25例(25眼)虹膜根部斷離經(jīng)修復(fù)術(shù)后，瞳孔均得到不同程度的修復(fù)，視力提高，單眼復(fù)視消失；嵌頓縫合法5例全部虹膜前粘連，3例繼發(fā)青光眼，長(zhǎng)直針連續(xù)縫合法10例有1例術(shù)后前房出血，2例術(shù)后合并外傷性白內(nèi)障。角膜閉合縫合法眼內(nèi)并發(fā)癥較少，但有新的角膜損傷。結(jié)論 三種修復(fù)方法中，經(jīng)角膜閉合縫合法的操作簡(jiǎn)單、能準(zhǔn)確控針，創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少，效果佳。

虹膜；根部斷離；修復(fù)術(shù)式；療效

虹膜根部斷離是眼挫傷中虹膜的一種較嚴(yán)重?fù)p傷，常造成瞳孔變形，伴有單眼復(fù)視、畏光和散光而影響視功能，瞳孔不規(guī)劃而影響美容，需要手術(shù)修復(fù)，而修復(fù)方法各異，各有利弊。2013年6月至2015年6月期間，筆者選用不同方法對(duì)25例外傷性虹膜根部斷離患者進(jìn)行了手術(shù)修復(fù)，隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年，以期探討臨床上操作較為簡(jiǎn)易、效果好、損傷小的虹膜斷離修復(fù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者25例(25眼)，其中男性19例，女性6例；右眼15例，左眼10例；年齡7～72歲，平均42.5歲；受傷原因：拳擊傷4例、塑料槍子彈擊傷4例、白內(nèi)障術(shù)后4例、角膜穿孔傷3例、羽毛球擊傷3例、車禍傷2例、爆炸傷2例、摔傷2例、前房異物取出術(shù)后1例；合并癥單發(fā)或伴發(fā)：伴前房積血13例、葡萄膜炎6例、外傷性白內(nèi)障6例、玻璃體脫入前房者5例、角膜裂傷4例、晶狀體不全脫位4例、繼發(fā)青光眼者3例；虹膜根部斷離范圍：＜1個(gè)象限者6例、1～1.5個(gè)象限者10例、＞2個(gè)象限者9例；術(shù)前視力：＜0.1者9眼、0.1～0.3者14眼、0.4者2眼；就診時(shí)間：傷后2 h～4年。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 新鮮的眼外傷如合并角膜穿通傷的先縫合角膜傷口后行虹膜修復(fù)，合并前房出血和炎癥的術(shù)前先控制好前房積血和炎癥反應(yīng)，再擇期手術(shù)，一般在眼外傷后5～14 d手術(shù)；合并外傷白內(nèi)障的在手術(shù)中修復(fù)斷離虹膜后同時(shí)行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 麻醉方法為球旁局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)均在顯微鏡下操作。根據(jù)虹膜根部斷離的位置，先在虹膜根部離斷的旁側(cè)或?qū)?cè)做角膜輔助切口，注入黏彈劑，將離斷的虹膜推向斷離區(qū)角膜緣。待虹膜斷離修復(fù)完成后再將黏彈劑從角膜輔助切口吸除干凈。

1.3.1 嵌頓縫合法 選用于上方虹膜根部斷離的患者5例，斷離范圍約＜1.5個(gè)象限左右者，先行角膜緣后1.5～2 mm剪開球結(jié)膜，行鞏膜板層分離至角膜內(nèi)0.5～1 mm刺入前房，用無齒鑷從切口夾取斷離的虹膜拉至切口處，用0/10角膜尼龍線縫針經(jīng)切口前唇1 mm進(jìn)針，穿過虹膜，再經(jīng)切口后唇1 mm出針，結(jié)扎縫線。虹膜夾置在切口之中，縫線間距為2 mm。一般縫1～2針，松緊度視瞳孔不過大牽拉，瞳孔呈近圓形為宜。

1.3.2 長(zhǎng)直針(聚丙烯線/尼龍線)連續(xù)縫合法選擇≥2個(gè)象限的虹膜根部斷離患者10例，外傷比較嚴(yán)重，其中4例為白內(nèi)障術(shù)后約2個(gè)象限的下方的虹膜根部斷離。于虹膜根部離斷中心點(diǎn)對(duì)側(cè)的角膜緣內(nèi)l mm處做可進(jìn)入BT針頭的全層角膜切口，前房注入黏彈劑，將虹膜根部輕微翹起，便于針頭穿過。其中5例將10-0尼龍線穿入BT針，使之針芯穿線至BT針頭外約3 cm，帶線經(jīng)角膜緣對(duì)側(cè)切口進(jìn)入前房，穿過斷離的虹膜根部，再自角鞏膜緣后1.5 mm處穿出，從尖端拉出縫線約3 cm，針頭退回前房，尖部達(dá)虹膜離斷處外移2 mm，同法做另一步的虹膜離斷縫合，如離斷范圍較大，則在帶線狀態(tài)下，針頭如上述方法多次進(jìn)出前房。每次均穿過虹膜離斷緣，間距在2 mm左右，在鞏膜與前房?jī)?nèi)形成“W”形縫合，剪斷鞏膜表面縫線，形成2個(gè)“V”形線段，分別打結(jié)，即形成2個(gè)間斷褥式縫合離斷虹膜，完成對(duì)虹膜根部離斷的修復(fù)。另5例使用帶線聚丙烯長(zhǎng)針縫合基本相同，但先在傷區(qū)角膜緣穿刺口內(nèi)用BT針頭作為導(dǎo)針，長(zhǎng)直針從斷離對(duì)側(cè)角膜穿刺口進(jìn)針，穿過斷離虹膜根部，再穿入導(dǎo)針，在導(dǎo)針的引導(dǎo)下，從距角膜緣1.5 mm鞏膜出針，再返回前房時(shí)，從角膜緣1.5 mm鞏膜進(jìn)針，距第一針2 mm的虹膜根部處穿虹膜，用黏彈劑針頭作為導(dǎo)針從對(duì)側(cè)角膜穿刺口進(jìn)入前房作為導(dǎo)針，接應(yīng)長(zhǎng)針出角膜，同法連續(xù)縫合4針完成修復(fù)，最后調(diào)整縫線，同上法分段打結(jié)。

1.3.3 經(jīng)角膜閉合縫合法 選擇斷離范圍1.5～2象限者10例，用10-0尼龍線角膜針在斷離虹膜區(qū)域角膜緣內(nèi)約1 mm處經(jīng)角膜進(jìn)針，于斷離的虹膜根部1 mm處穿虹膜再經(jīng)角膜緣后1.5 mm處出針，此為第一針；在距第一針約2 mm處同法再經(jīng)角膜縫第二針，一般按斷離一個(gè)象限縫2針針距布針；從旁切口用人工晶體定位鉤從前房將縫線角膜外斷端經(jīng)前房拉出旁切口外，以相鄰2針斷端打結(jié)連接，然后從角膜緣外出針端抽緊縫線，先抽一針縫線直至在前房?jī)?nèi)的角膜端連結(jié)也被抽出角膜緣外，剪掉線結(jié)，經(jīng)前房推移虹膜視瞳孔形態(tài)調(diào)整縫線松緊度，最后再將出針端角鞏緣外縫線斷緣打結(jié)，同法做其他各針打結(jié)。其中5例角膜緣1.5 mm出針處做1.5 mm×2 mm的“△”形板層鞏膜瓣，縫針自瓣下穿出，5例直接縫合在結(jié)膜下，因下方操作困難，改從角膜緣反向進(jìn)針從角膜出針，其他操作相同。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后視力和瞳孔變化 術(shù)后視力≥0.3嵌頓縫合法4例，長(zhǎng)直針連續(xù)縫合法2例，經(jīng)角膜閉合縫合法4例，見表1。

表1 三種手術(shù)方法修復(fù)虹膜根部斷離術(shù)后視力和瞳孔變化比較(例)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)前房出血者1例(長(zhǎng)直針連續(xù)縫合法)；繼發(fā)青光眼3例(嵌頓縫合法)，葡萄膜炎6例(嵌頓縫合法1例、長(zhǎng)直針連續(xù)縫合法3例、經(jīng)角膜閉合縫合法2例)。術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年：虹膜前粘連5例(嵌頓縫合法)；其他與眼球挫傷相關(guān)的并發(fā)癥有：玻璃體混濁2例，慢性葡萄膜炎2例，外傷性白內(nèi)障2例(長(zhǎng)直針連續(xù)縫合法)，視網(wǎng)膜病變1例。

3 討 論

虹膜根部斷離是眼外傷常見的損傷之一。在解剖上，虹膜根部與睫狀體相連處原來就很薄，在挫傷時(shí)由于眼球受壓迫，角膜鞏膜環(huán)擴(kuò)大及括約肌的收縮，虹膜組織可以比原來變得更薄。再加上房水受壓力的作用，從中央?yún)^(qū)沖向周邊，使虹膜根部組織受到很大的沖擊，而這個(gè)部位沒有晶狀體的支撐，容易導(dǎo)致虹膜從睫狀體附著處斷裂[1-2]。

虹膜根部離斷修復(fù)術(shù)的目的在于為了矯治虹膜根部離斷所產(chǎn)生的單眼復(fù)視、畏光或眩光、雙瞳、視力障礙、影響后房型人工晶狀體的穩(wěn)定性等后果。

手術(shù)的要求除了促使瞳孔和虹膜形態(tài)的復(fù)位的同時(shí)應(yīng)盡可能做到虹膜根部的解剖復(fù)位[3]。虹膜根部附止于睫狀體前表面，在眼球的外表面,睫狀體的前界為角膜緣后1.5 mm[4]，這為虹膜解剖復(fù)位技術(shù)提供了解剖依據(jù)。

虹膜根部斷離的修復(fù)方法各異[5-11]，大致可以分為：切口嵌頓縫合法、長(zhǎng)針縫合法、經(jīng)角膜縫合法等。切口內(nèi)嵌頓縫合法操作并不復(fù)雜，在術(shù)中，直接從切口進(jìn)入前房夾持?jǐn)嚯x的虹膜嵌頓于切口之間縫合即可，但由于創(chuàng)口內(nèi)虹膜組織嵌頓可導(dǎo)致創(chuàng)口愈合不良,眼球壁對(duì)外力抵抗力下降；傷口愈合后虹膜組織前移,術(shù)后虹膜前粘連，導(dǎo)致房角結(jié)構(gòu)紊亂，房角粘連，可能引起繼發(fā)青光眼，虹膜嵌頓于切口中亦有可能發(fā)生交感性眼炎[3]。本組的5例嵌頓縫合，術(shù)后均表現(xiàn)為虹膜的前粘連，瞳孔修復(fù)異形，3例繼發(fā)青光眼。

長(zhǎng)針縫合法，可經(jīng)對(duì)側(cè)角膜穿刺口在前房黏彈劑的保護(hù)下，來回縫合斷離的虹膜，并可將虹膜解剖復(fù)位，較為適用于修復(fù)無晶體的大范圍虹膜斷離，缺點(diǎn)長(zhǎng)針較長(zhǎng)，持針的穩(wěn)定性差，每次進(jìn)入前房都有損傷晶體的可能，再由于斷離的虹膜易于推移，難以準(zhǔn)確定位進(jìn)針，故主張應(yīng)用導(dǎo)針技術(shù)進(jìn)行縫合[5]。本組10例長(zhǎng)直針(聚丙烯線/尼龍線)連續(xù)縫合法避免了虹膜組織的傷口嵌頓，可將虹膜根部達(dá)到解剖復(fù)位。5例BT針頭穿線縫合法，由于針尖較大和欠鋒利可導(dǎo)致?lián)p傷出血，穿刺虹膜出針角膜緣后留線退針回前房較難退出虹膜；位于上方的斷離，其反向操作則較難；5例聚丙烯線單針縫合，從斷離虹膜處鞏膜進(jìn)針，穿虹膜時(shí)由于沒有支撐組織，難于準(zhǔn)確穿透虹膜并由于新的推移虹膜而造成根部斷離的擴(kuò)大，故需做旁切口用黏彈劑針頭或人工晶體定位鉤頂壓，幫助縫針穿過虹膜或退回，為了長(zhǎng)針能準(zhǔn)確穿出對(duì)側(cè)角膜切口時(shí)，需用BT針頭做為“導(dǎo)針”從對(duì)側(cè)角膜切口對(duì)接引導(dǎo)。由于長(zhǎng)針連續(xù)法進(jìn)出前房較多，有可能由于針尖的晃動(dòng)導(dǎo)致晶體的損傷，故均用于處理白內(nèi)障術(shù)中的下方虹膜根部斷離和需同時(shí)做白內(nèi)障手術(shù)的虹膜斷離。

本組10例經(jīng)角膜閉合縫合法，因?yàn)樵跀嚯x虹膜根部處經(jīng)角膜進(jìn)針，順著彎針的彎度，在黏彈劑的輔助下，能比較準(zhǔn)確地穿過虹膜組織，再經(jīng)角膜緣外1.5 mm鞏膜出針，縫合2針后，經(jīng)角膜的旁切口將縫線尾端從前房拉出切口外，將其連接打結(jié)，再從角鞏緣外出針端抽拉其中一根線直至尾端連接的線結(jié)拉入前房后又被拉出角鞏緣外，最后剪掉線結(jié)將兩針縫線出針端打結(jié)，在虹膜根部只是一線環(huán)，無線結(jié)的刺激。

綜上所述，本文通過三種手術(shù)方法修復(fù)虹膜根部斷離，經(jīng)臨床探討，經(jīng)角膜進(jìn)針修復(fù)方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，近位縫合，不需導(dǎo)針，損傷小，閉合式縫合，縫合位點(diǎn)可做到解剖復(fù)位，術(shù)后效果好，眼內(nèi)并發(fā)癥少，適宜臨床推廣，缺點(diǎn)是在大范圍的虹膜根部斷離，需在角膜上做較多的進(jìn)針點(diǎn)，造成新的角膜損傷，在操作上，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離瞳孔區(qū)，我們?cè)谔剿鞑捎靡粋€(gè)角膜進(jìn)針點(diǎn)往返進(jìn)出前房，錯(cuò)開間隔縫合虹膜的方法加以改進(jìn)，盡量減少角膜的損傷和瘢痕，尚待繼續(xù)臨床研究。

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R773.1

B

1003—6350（2016）17—2864—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.039

2016-03-25)

海南省自然科學(xué)基金(編號(hào)：814367、20168334)

邢健強(qiáng)。E-mail：jqxing@163.com