紀志華，孟志斌

（海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，海南 ?？?570102）

PKP聯(lián)合“抗骨質(zhì)疏松三聯(lián)療法”治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效觀察

紀志華，孟志斌

（海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，海南 ?？?570102）

目的 觀察骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折應用經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(PKP)聯(lián)合“抗骨質(zhì)疏松三聯(lián)療法”治療的臨床療效。方法 回顧性分析海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科2013年9月至2015年7月期間采用PKP聯(lián)合“抗骨質(zhì)疏松三聯(lián)療法”治療46例(共58個椎體)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的臨床資料。比較患者術前、術后3 d、術后1年骨密度，采用疼痛評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估臨床療效、再次發(fā)生骨折率及并發(fā)癥。結(jié)果 術后3 d的VAS評分為(3.20±1.70)分，均術前的(8.30±3.50)分顯著下降，且術后1年時為(2.10±0.70)分，較術后3 d顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后1年骨密度為-(2.10±0.97)，較術后3 d的-(3.52±1.06)明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術前ODI指數(shù)為(47.19±18.81)，術后3 d降至(23.52±10.46)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但術后3 d的ODI指數(shù)與術后1年比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有患者治療1年后，臨床療效好，無發(fā)生再骨折，無術后并發(fā)癥。結(jié)論 PKP聯(lián)合“抗骨質(zhì)疏松三聯(lián)療法”既能夠有效緩解疼痛，又能夠提高椎體骨密度，并可增加椎體強度，從而減少病椎再次骨折的風險。

椎體成形術；骨質(zhì)疏松；壓縮性骨折；抗骨質(zhì)疏松治療；療效

隨著人口老齡化的增長，骨質(zhì)疏松已嚴重危害人民群眾的健康。骨質(zhì)疏松因骨量的減少及骨質(zhì)變脆等導致骨脆性增加，即使在相對微小的創(chuàng)傷下也引起骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折[1]。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)被用于骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的治療已取得較為滿意的療效。PKP不僅能恢復部分壓縮椎體的高度并增加其強度，而且能快速消除疼痛等臨床癥狀。此外，患者術后能夠早期下床活動，從而大大減少了因保守治療所帶來的并發(fā)癥。但PKP治療后發(fā)生原椎體或鄰近椎體再骨折已受到臨床醫(yī)生的密切關注。本文旨在觀察經(jīng)PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科自2013年9月至2015年7月收治且符合以下納入和排除標準的46例行PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療的骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者(OVCF)的臨床資料。所有患者均為新鮮性骨折；年齡51～86歲，平均70.8歲；男性14例(16椎)，女性32例(42椎)；T1224椎，L128椎)，其他椎體6椎。所有患者均有骨質(zhì)疏松病史，骨質(zhì)疏松程度均為Ⅱ度以上，入院后均經(jīng)X線、MRI檢查確診壓縮性骨折，術前均經(jīng)過骨密度(BMD)測量。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折；經(jīng)MRI檢查證實為新鮮骨折；術前有明顯胸腰部疼痛癥狀，查體叩擊痛與影像學骨折椎體水平一致；無神經(jīng)癥狀及體征；有完整的X線、CT、MRI影像學資料；堅持醫(yī)囑抗骨質(zhì)疏松治療。(2)排除標準：轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等病理性骨折；隨訪資料不完整；嚴重的椎體爆裂骨折，椎體后壁不完整；合并有脊髓神經(jīng)損傷癥狀者；有嚴重的心肺功能障礙者，凝血功能障礙者。

1.3 手術方法 所有患者均采取局部麻醉。患者俯臥位，胸、雙髂部墊高；新鮮骨折患者在后凸畸形處，腹部鏤空。在C型臂X線機透視下，確定責任椎體及其椎弓根投影位置并于體表作標記。術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。以克氏針在透視下定位病椎雙側(cè)椎弓根，正側(cè)位透視下經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺將套管針置入，針尖穿入距椎體后緣約3 mm時停止穿刺，建立工作通道，操作過程中反復詢問患者均無下肢麻痛癥狀。同樣方法在另一側(cè)置入工作通道。置入球囊，緩慢以碘海醇注射液球囊擴張，并透視。復位滿意后，將調(diào)配好的骨水泥經(jīng)兩側(cè)工作通道緩慢、分階段注入椎體，并在透視下監(jiān)視骨水泥分布情況[2]。經(jīng)透視滿意后，旋轉(zhuǎn)工作通道并取出，無菌腔鏡貼覆蓋。

1.4 抗骨質(zhì)疏松三聯(lián)療法 術后第二日開始口服碳酸鈣咀嚼片，1.25 g，1次/d；骨化三醇膠丸0.25μg，每日一次；均服用三個月。鮭魚降鈣素注射液50 iu肌肉注射，1次/d，連續(xù)一個月；鮭魚降鈣素噴鼻劑1次/d，一次50 iu，連續(xù)一個月，第三個月為鮭魚降鈣素噴鼻劑，隔日一次，一次50 iu。期間每兩周檢測血肝腎功能及電解質(zhì)的變化并積極處理。3個月為一個療程，每個療程結(jié)束后停藥兩周；繼續(xù)下一療程，直至4個療程。

1.5 評估指標

1.5.1 骨密度(BMD)檢測 采用美國Hologic公司的骨密度測定儀測量所得T值，可分為三個等級：①骨質(zhì)疏松：T＜-2.5；②低骨量：-2.5＜T＜-1.0；③正常骨量：-1＜T＜1。測量術前及術后1年骨密度。

1.5.2 VAS評分[3]患者按照VAS評分尺判定疼痛程度，90為無痛；10為劇痛。分別評估并記錄治療術前及術后1年的VAS評分。

1.5.3 ODI指數(shù)[4]評估患者日常活動能力的改善情況。該評分分別從疼痛(疼痛程度、疼痛對睡眠的影響)、單項功能、(提、坐、站、行走)和個人綜合功能(日常生活自理能力、社會活動、性生活及旅游)3個方面進行評定。ODI指數(shù)為0時為正常，越接近100%說明患者功能障礙越嚴重。分別評估并記錄術前、術后第3天、術后1年ODI指數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，手術前后重復測量計量資料比較采用重復測量方差分析，兩均數(shù)比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術均順利，均無嚴重臨床并發(fā)癥，未出現(xiàn)骨水泥滲漏。所以患者均獲得至少1年隨訪，未見發(fā)生再骨折等嚴重并發(fā)癥。VAS評分術后3 d較術前明顯下降，且術后1年較術后3 d進一步下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；BMP術前與術后3 d無明顯變化(P＞0.05)，而術后1年較術后3 d明顯升高(P＜0.05)；術后3 d ODI指數(shù)較術前明顯下降(P＜0.05)，但術后3 d與術后1年相比較無明顯變化(P＞0.05)，見表1。

表1 患者手術前后的各項觀察指標比較(±s)

表1 患者手術前后的各項觀察指標比較(±s)

注：VAS評分：與術前比較，aP＜0.05；2.BMP：與術前和術后3 d比較，bP＜0.05；ODI指數(shù)：與術前比較，cP＞0.05。

時間VAS評分BMD ODI指數(shù)術前術后3 d術后1年F值P值8.30±3.50 3.20±1.70a2.10±0.85a94.628 0 -(3.46±1.01) -(3.52±1.06) -(2.47±0.97)b15.556 0 47.19±18.81 23.52±10.46c22.47±9.38c48.922 0

3 討論

OVCF是中老年患者常見的骨科疾病之一，其臨床癥狀為持續(xù)、劇烈的疼痛，嚴重者可出現(xiàn)下肢麻木等神經(jīng)癥狀，甚至出現(xiàn)癱瘓。既往治療OVCF首選保守治療，需要長期臥床，并口服鎮(zhèn)痛藥物。雖然保守治療可暫時緩解急性疼痛癥狀，但是若不及時治療往往導致脊柱畸形、背部長期疼痛、肌肉廢用性萎縮、骨量丟失，影響患者生活質(zhì)量[5]。另外，由于長期臥床引起的各種嚴重并發(fā)癥導致患者的死亡率大大增加[6]。對于老年患者來說，如行手術治療，開放性手術顯然創(chuàng)傷較大、風險較高，患者本人及其家屬難以接受?；挤礁敢饨邮芪?chuàng)手術，因此微創(chuàng)手術成了治療OVCF的首要選擇。法國醫(yī)生Galibert等[7]采用經(jīng)皮椎體成形術(PVP)治療侵襲性椎體血管瘤，并獲得圓滿成功，之后美國的弗吉尼亞大學很好的利用了PVP來治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折[8]。Wong等[9]通過對PVP的不斷研究及改進，成功研制出了PKP技術，并在臨床上進行了廣泛的推廣應用，尤其在OVCF的治療方面，取得了良好療效及骨科界的認可[10]。PKP術后常會發(fā)生傷椎高度的丟失以及鄰近椎體的骨折，原因是椎體成形術后，原傷椎的強度增大，對上下椎體的應力性增強，使鄰近椎體的骨折發(fā)生率增高。所以，在確保手術安全性及有效性的同時，減少鄰近椎體骨折的發(fā)生率值得我們重視。

我科對46例OVCF患者進行PKP手術治療，囑咐患者手術后24 h即可下床活動，并進行了臨床隨訪評估。根據(jù)研究結(jié)果得知，VAS評分在術后3 d與術前相比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明OVCF患者經(jīng)行PKP手術后，疼痛癥狀明顯改善。經(jīng)“抗骨質(zhì)疏松三聯(lián)療法”治療1年后，再次進行統(tǒng)計分析，疼痛進一步減輕，表明抗骨質(zhì)疏松可以進一步緩解骨質(zhì)疏松性疼痛。雖然BMD在術后3 d與術前相比，并不能顯著提高傷椎的骨密度(P＞0.05)，但經(jīng)過1年的抗骨質(zhì)疏松治療，椎體骨密度顯著提高(P＜0.05)，ODI指數(shù)經(jīng)過抗骨質(zhì)疏松治療后顯著下降(P＜0.05)。補鈣是任何骨質(zhì)疏松術后治療的最基本方法[11]，它為人提供骨礦物質(zhì)后，增加骨強度。鮭魚降鈣素活性比人體降鈣素高20～40倍，通過增加環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的含量來降低破骨細胞的數(shù)目及活性，抑制骨吸收，減少骨質(zhì)流失。同時又促進了骨對鈣的攝取，使骨的生成增加，并增加了骨的密度及硬度[12]?；钚跃S生素D代謝物通過增加胃腸道對鈣的吸收，并且抑制了降鈣素的釋放從而減少骨量丟失[13]。骨化三醇膠丸是目前常用的具有多重作用機制的抗骨質(zhì)疏松藥物，它不僅能夠促進腸道對鈣的吸收，而且能夠促進骨的形成，同時還能夠有效地提高神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性?！翱构琴|(zhì)疏松三聯(lián)療法”即碳酸鈣咀嚼片、骨化三醇膠丸、鮭魚降鈣素的聯(lián)合規(guī)律應用，是我們在臨床上常用的抗骨質(zhì)疏松治療方法，其簡單、經(jīng)濟、有效且副作用小。該療法可以有效的阻止鈣流失，增加骨量，從而緩解骨質(zhì)疏松性導致的疼痛[14]。本研究藥物治療1年后，疼痛得到了明顯緩解。同時，骨密度值明顯升高，原因可能是由于藥物阻止了骨質(zhì)進一步丟失，骨折再發(fā)生率明顯減低。PKP聯(lián)合“抗骨質(zhì)疏松三聯(lián)療法”能有效地緩解疼痛，同時能進一步阻止OVCF骨密度的丟失，防止脊柱進行性后凸畸形。但由于PKP成本較高，且臨床普及欠缺，本研究的樣本含量相對較小，為一項單組病例的回顧性研究，隨訪時間也相對較短。

綜上所述，要想更進一步明確PKP聯(lián)合“抗骨質(zhì)疏松三聯(lián)療法”在OVCF治療中的意義，尚需長期隨訪及大樣本研究加以證實。

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R683.2

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1003—6350（2016）17—2857—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.036

2016-02-17)

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