高炳玉，劉玉，蘇潔之，鄭立平

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤研究所，海南 ?？?570102)

改良Miccoli術(shù)治療甲狀腺良性疾病療效觀察

高炳玉，劉玉，蘇潔之，鄭立平

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤研究所，海南 ?？?570102)

目的 觀察改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病的療效。方法 將2014年12月至2015年12月在我院住院行手術(shù)治療的150例甲狀腺良性疾病患者按照隨機數(shù)表法均分為觀察組(n=75)和對照組(n=75)，觀察組行改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)，對照組行頸前小切口入路甲狀腺手術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后疼痛情況、住院時間、住院費用以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并統(tǒng)計患者切口美容滿意度，疼痛情況以及聲音障礙程度。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量分別為(45.6±24.1)min、(42.3±24.5)mL，對照組分別為(58.9±32.8)min、(68.7±43.6)mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的住院費用為(9.8±1.2)千元，較對照組的(5.8±1.3)千元明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者對切口美容滿意度評分為(4.2±0.6)分，明顯高于對照組的(3.1±0.2)分，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后Ⅲ級疼痛率為14.7% (11/75)，較對照組的30.7%(23/75)顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者的術(shù)后合并癥發(fā)生率相當，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后觀察組的聲音障礙程度評分為(0.72±0.92)分，與對照組的(0.69±0.87)分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 在甲狀腺良性疾病的手術(shù)治療中，行頸前小切口入路甲狀腺手術(shù)的療效與改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)相當，改良Miccoli手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少、美容效果好的優(yōu)點，但手術(shù)費用高于前者，臨床醫(yī)生可綜合患者病情和要求等選擇手術(shù)方法。

頸前小切口入路；改良Miccoli手術(shù)；甲狀腺手術(shù)；甲狀腺良性疾病

甲狀腺疾病為臨床常見病和多發(fā)病，高發(fā)于青年女性。當前手術(shù)治療仍是治療甲狀腺良性疾病的常見手段。既往采用開放性手術(shù)治療雖然有效，但是術(shù)后瘢痕較長，嚴重影響美觀。頸前小切口入路和改良Miccoli術(shù)采用了微創(chuàng)理念，既能達到治療效果，也能滿足患者術(shù)后對頸部美容的要求[1]。為探討兩種手術(shù)在甲狀腺良性疾病中的治療效果，筆者對我院近年來收治的甲狀腺良性疾病患者分別行改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)和頸前小切口入路甲狀腺手術(shù)治療，比較兩種手術(shù)方法的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2015年12月在我院住院行手術(shù)治療的150例甲狀腺良性疾病患者。(1)納入標準：結(jié)節(jié)最大徑不超過5 cm；術(shù)中病理檢查結(jié)果為良性病變；知情同意，自愿參與本次研究。(2)排除標準：有頸部放療或手術(shù)史者；既往有甲狀腺炎癥患者；病理檢查結(jié)果為甲狀腺癌者；合并凝血功能障礙者；合并嚴重心、腦、肝、腎等重要器官功能障礙患者。按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各75例。觀察組中男性28例，女性47例；年齡18～67歲，平均(35.2±5.3)歲。對照組中男性25例，女性50例；年齡21～65歲，平均(35.3±5.2)歲。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 該組患者行頸前小切口入路甲狀腺手術(shù)。采用頸叢麻醉或氣管插管復合靜脈麻醉，去枕取平臥位，肩下墊枕，使頸前組織處于松弛狀態(tài)。于胸骨柄上約2 cm做長度為3～4 cm的切口。將頸闊肌切斷后游離皮瓣，從胸骨切跡一直向上游離到甲狀軟骨上緣。游離完成后將頸白線切開，分離頸前肌群，暴露甲狀腺結(jié)節(jié)。沿氣管前間隙鈍性游離甲狀腺峽部，用電刀離斷峽部，充分顯露氣管，鈍銳性結(jié)合游離甲狀腺上極和下極，并在兩層被膜間進行分離、結(jié)扎以及切斷處理，腺體充分暴露后決定行甲狀腺葉次全切除術(shù)或單純甲狀腺腫塊切除術(shù)，切除完成后，最后對創(chuàng)面進行沖洗、縫合，確定創(chuàng)面無滲血后放置引流管，于同側(cè)鎖骨下戳孔引流，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察組 該組患者行改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)。采用氣管插、靜吸復合全身麻醉，患者取仰臥位，將肩部墊高，充分暴露手術(shù)部分。消毒鋪巾后，使用超聲刀于胸骨柄上方1 cm處做長度為2～3 cm的切口，將頸白線縱行切開后，對甲狀腺進行游離，并放入內(nèi)鏡觀察。鈍性游離甲狀腺下極和上極，并切斷甲狀腺上極和下極的中靜脈和動靜脈，根據(jù)手術(shù)情況選擇甲狀腺次全切除術(shù)、全切除術(shù)或單純腫塊切除術(shù)。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后頸部引流量、住院時間、住院費用以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后疼痛分級根據(jù)WHO疼痛程度分級標準[2]進行判定，根據(jù)疼痛程度分為0～Ⅲ級，無痛為0級，輕度疼痛為Ⅰ級，中度疼痛為Ⅱ級，重度疼痛為Ⅲ級。切口美容滿意度評分為1～5分，分數(shù)越高，表示越滿意，由患者自評。術(shù)后3個月，采用VHI評分表評估兩組患者的聲音障礙程度，該評分一共10個項目，各項評分0～4分，評分越高說明聲音障礙程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組減少，但住院費用較對照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者頸部引流量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別觀察組(n=75)對照組(n=75) t值P值術(shù)中出血量(mL) 42.3±24.5 68.7±43.6 4.572 0.000手術(shù)時間(min) 45.6±24.1 58.9±32.8 2.829 0.005頸部引流量(mL) 22.0±4.7 22.8±5.3 0.978 0.329住院時間(d) 3.8±1.8 4.3±1.4 1.899 0.059住院費用(千元) 9.8±1.2 5.8±1.3 19.58 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛分級及切口美容滿意度評分比較 觀察組Ⅲ級疼痛率為14.7%，明顯低于對照組的30.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組切口美容滿意度評分為(4.2±0.6)分，明顯高于對照組的(3.1±0.2)分，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=15.062，P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛分級比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者的術(shù)后合并癥發(fā)生率相當，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組患者聲音障礙程度比較 術(shù)后觀察組患者的聲音障礙程度評分為(0.72±0.92)分，與對照組的(0.69±0.87)分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.205，P＞0.05)。

3 討 論

甲狀腺疾病為臨床發(fā)病率較高的一類疾病，多發(fā)于青年女性，部分良性甲狀腺疾病患者需要實施手術(shù)治療。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)選擇頸部作為切口，切口長度在5～8 cm之間，術(shù)后留有很長的瘢痕，嚴重影到患者頸部的美容效果[3]。隨著人們生活水平的不斷提高和外科微創(chuàng)手術(shù)的不斷進步，人們對手術(shù)效果和術(shù)后美容效果的要求也越來越高。

1997年Miccoli等[4]首次對甲狀腺患者實施了腹腔鏡聯(lián)合頸部單一小切口入路治療，2002年國內(nèi)學者高力等[5]對Miccoli腹腔鏡輔助下手術(shù)切口進行改良，將手術(shù)切口選于胸骨柄上方，并將切口長度縮短為2～3 cm。該手術(shù)的操作方法雖然和傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相差不大，但術(shù)中引進了腔鏡技術(shù)，手術(shù)者可以在腔鏡直視下操作，使得手術(shù)視野得到擴大，尤其是在處理腺體上級喉返神經(jīng)和血管時，避免了盲區(qū)操作，應(yīng)用優(yōu)勢更為明顯。傳統(tǒng)手術(shù)因在盲區(qū)喜愛工作，只能通過延長切口長度來擴大手術(shù)視野，術(shù)中切口較長，不僅會增加術(shù)中出血量，而且術(shù)后瘢痕較長，會影響到患者頸部美觀，尤其是對于瘢痕皮膚患者影響更甚[6]。雖然改良Miccoli腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)后患者頸部仍然留有瘢痕，但是其瘢痕長度較傳統(tǒng)手術(shù)大大縮小。陳潔清等[7]將改良Miccoli手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)分別應(yīng)用于甲狀腺良性疾病治療，發(fā)現(xiàn)改良組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度以及住院時間均優(yōu)于對照組。提示改良Miccoli手術(shù)可顯著縮短患者手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)切口及住院時間。余建軍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組術(shù)后切口美容評分較開放組顯著提高，但住院費用也顯著高于開放組。提示改良Miccoli腔鏡輔輔助甲狀腺手術(shù)可顯著提高美容效果，但在術(shù)中應(yīng)用了超聲刀和腔鏡技術(shù)，因此手術(shù)費用也相對較高，會加重患者的經(jīng)濟負擔。因此筆者建議，對于甲狀腺良性疾病患者，臨床醫(yī)師在選擇手術(shù)方式時，應(yīng)結(jié)合患者病情、經(jīng)濟狀況以及患者個人意愿綜合考慮。

頸前小切口入路手術(shù)的切口位置一般選擇于胸骨柄上方，若腫瘤位置在腺體上極，可以將切口位置適當上移，長度一般為3～4 cm，較傳統(tǒng)手術(shù)切縮短，術(shù)中操作方法也與傳統(tǒng)開放性手術(shù)基本相同。但在術(shù)中游離范圍較傳統(tǒng)開放性手術(shù)顯著縮小，對于頸部的損傷也相對縮小，不僅可以簡化手術(shù)步奏、切除病灶，還可以達到縮小手術(shù)切口，達到美觀的目的。但該種手術(shù)操作空間小，因此需要手術(shù)者經(jīng)驗豐富，熟悉甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是在處理喉返神經(jīng)和腺體血管時需要謹慎操作[9]。

在本研究中，給予觀察組改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)治療，對照組選擇頸前小切口入路甲狀腺手術(shù)治療，研究結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)時間、住院時間上較對照組明顯縮短，術(shù)中出血量較對照組減少，但住院費用較對照組提高。這與國外學者[10]研究結(jié)果一致。提示改良Miccoli腔鏡輔助下實施甲狀腺手術(shù)可顯著縮短手術(shù)時間和住院時間，減少術(shù)中出血量。在術(shù)后疼痛分級上，觀察組Ⅲ級疼痛率為14.7%，較對照組的30.7%顯著減少，且切口美容評分也顯著高于對照組。提示Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)可以顯著減輕患者術(shù)后疼痛，患者對切口美容效果也比較滿意。患者Ⅲ級疼痛率較對照組低的原因可能是觀察組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量也較少，因此術(shù)后疼痛程度明顯減輕，術(shù)中采用腔鏡技術(shù)，避免盲區(qū)操作，切口恢復好，其術(shù)后切口美容效果也就更好。觀察組術(shù)后合并癥發(fā)生率為5.3%，與對照組的8.0%差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術(shù)后均有短暫性的嘶啞病例，觀察組疑是術(shù)中超聲刀導熱傳導所致，對照組可能為手術(shù)視野暴露不夠，術(shù)中過度牽拉腺體所致。兩組術(shù)后聲音障礙程度評分差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，在甲狀腺良性疾病的手術(shù)治療中，行頸前小切口入路甲狀腺手術(shù)的療效與改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)相當，但后者手術(shù)費用較高，對美容效果要求有特殊要求的患者可選擇該種術(shù)式。

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1003—6350（2016）17—2855—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.035

2016-04-07)

劉玉。E-mail：liuyu@tom.com