司馬義力·買買提尼牙孜，木克代斯·拜克提亞爾，賀春鈺，朱相露，木妮熱·木沙江

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺放療科，新疆 烏魯木齊 830011)

全腦放療與適形調(diào)強(qiáng)局部加量治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移療效分析

司馬義力·買買提尼牙孜，木克代斯·拜克提亞爾，賀春鈺，朱相露，木妮熱·木沙江

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺放療科，新疆 烏魯木齊 830011)

目的 探討乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者采用全腦放療與適形調(diào)強(qiáng)局部加量放療聯(lián)合治療的臨床療效。方法 回顧性分析我院乳腺放療科2011年1月至2014年6月收治的68例乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的臨床診治資料，其中34例采用全腦放療30 Gy后局部縮野照射者為觀察組，34例全程局部縮野照射者為對(duì)照組，治療2個(gè)周后。比較兩組患者的臨床療效、1年生存率、治療前后生活質(zhì)量及不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組病灶臨床控制率為55.9% (19/34)，明顯高于對(duì)照組的26.5%(9/34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組1年生存者23例(67.6%)，明顯高于對(duì)照組的10例(29.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組和對(duì)照組患者治療后的KPS評(píng)分分別為(89.9±6.3)分、(72.8±5.9)分，均比同組治療前[(58.9±7.3)分、(59.7±6.9)分]明顯提高(P＜0.05)，且觀察組患者治療后的KPS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組食欲下降率明顯低于對(duì)照組[17.6%(6/34)vs 50.0%(17/34)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的惡心嘔吐等不良反應(yīng)率相當(dāng)。結(jié)論 應(yīng)用全腦放療與適形調(diào)強(qiáng)局部加量放療聯(lián)合治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移效果顯著，且不良反應(yīng)較小。

全腦放療；三維適形調(diào)強(qiáng)局部加量放療；乳腺癌；腦轉(zhuǎn)移；療效

隨著臨床治療乳腺癌水平的不斷提高，乳腺癌患者生存期不斷延長(zhǎng)，但10%～20%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移率，且約20%患者將因腦轉(zhuǎn)移而死亡[1]。當(dāng)患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后，其生活質(zhì)量將出現(xiàn)明顯下降，預(yù)后較差。由于人體存在血腦屏障，絕大多數(shù)化療藥不能通過血腦屏障，因此腦轉(zhuǎn)移患者采用單純化療效果有限，而且腦轉(zhuǎn)移癌多為多發(fā)灶，手術(shù)不能有效控制，故全腦放療是腦轉(zhuǎn)移癌最常用、有效的姑息治療手段[2]?，F(xiàn)今臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)及設(shè)備的不斷更新，放射技術(shù)得到了飛速進(jìn)步。三維適形放射放療是治療腦轉(zhuǎn)移的重要方法，其可有效控制局部控制率及改善生存期。本文旨在探討全腦放療與適形調(diào)強(qiáng)局部加量放療聯(lián)合治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院乳腺放療科2011年1月至2014年6月收治的68例乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，其中34例采用全腦放療30 Gy后局部縮野照射者為觀察組，34例全程局部縮野照射者為對(duì)照組，所有患者均經(jīng)手術(shù)組織病理證實(shí)為乳腺癌，經(jīng)CT或MRI證實(shí)腦轉(zhuǎn)移，患者預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月，所有患者均嚴(yán)格完成化療周期治療，且其他部位轉(zhuǎn)移病灶比較穩(wěn)定，排除其他嚴(yán)重心血管疾病、精神疾病、對(duì)放射過敏、嚴(yán)重肝腎功能障礙等?；颊呔鶠榕?，觀察組患者年齡25～65歲，平均(47.2±5.2)歲；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌18例，浸潤(rùn)性小葉癌10例，其他6例；病灶個(gè)數(shù)1～8個(gè)，平均(4.2±1.3)個(gè)。對(duì)照組患者年齡26～68歲，平均(47.6±5.1)歲；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌16例，浸潤(rùn)性小葉癌16例，其他2例；病灶個(gè)數(shù)1～7個(gè)，平均(4.0±1.2)個(gè)。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 放射治療采用Varian 23EX和600CD直線加速器照射；TPS治療計(jì)劃系統(tǒng)為10.0Eclipse三維治療計(jì)劃系統(tǒng)。治療期間，所有患者處仰臥位，使用熱塑面罩將患者頭部固定好，采用螺旋CT(Philip MX8000 CT模擬機(jī)定位)進(jìn)行掃描；層間距為3 mm，從患者顱頂掃描至其顱底線下5 cm，然后將掃描結(jié)果傳輸至10.0Eclipse三維治療計(jì)劃系統(tǒng)處理。

觀察組患者先全腦調(diào)強(qiáng)放療，以全腦畫成臨床靶體積(CTV)，CTV外擴(kuò)2 mm為計(jì)劃靶體積(PTV)進(jìn)行照射，每次3 Gy，1次/d，每周5 d，全腦放療總劑量30 Gy。然后CT定位片上能見到的腦轉(zhuǎn)移病灶常規(guī)分割縮野調(diào)強(qiáng)放療，2 Gy/次，每周5次，劑量為20 Gy，總劑量為50 Gy。對(duì)照組患者全程對(duì)準(zhǔn)腦轉(zhuǎn)移灶局部野照射，常規(guī)分割調(diào)強(qiáng)放療，2 Gy/次，每周5次，總劑量為56～60 Gy。CT定位片上能見到的腦轉(zhuǎn)移病灶為腫瘤靶體積(GTV)。臨床靶體積(CTV)：GTV外擴(kuò)3～5 mm；計(jì)劃靶體積(PTV)：CTV外擴(kuò)1.0 cm。

兩組患者均采用Varian 23EX和600CD直線加速器放射治療，95%等劑量曲線包繞PTV。把脊髓，晶體和腦干等危險(xiǎn)器官照射量均在安全劑量范圍內(nèi)；采用4～6個(gè)非共面調(diào)強(qiáng)照射，放療期間給予甘露醇脫水、對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的療效、1年生存率、治療前后生活質(zhì)量及不良反應(yīng)。對(duì)所有患者每月隨訪一次。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于治療2周后評(píng)價(jià)療效，參照《腫瘤放射治療學(xué)》[3]有關(guān)實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)治療效果，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)，其中癥狀臨床控制=完全緩解+部分緩解。放療中及放療后觀察放療不良反應(yīng)，重點(diǎn)觀察頭顱放療常見的頭痛加重、惡心嘔吐、食欲減退、骨髓移植、乏力等。于治療前及治療結(jié)束后1年進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用卡氏功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分(KPS)[5]，以0～100分表示，其中0分為死亡，100為正常，分?jǐn)?shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較 治療期間無死亡病例，觀察組患者的病灶臨床控制率為55.9% (19/34)，明顯高于對(duì)照組的26.5%(9/34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.26，P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者病灶療效比較(例)

2.2 兩組患者的生存率和生存質(zhì)量比較 觀察組患者的1年生存者23例(67.6%)，明顯高于對(duì)照組的10例(29.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.21，P＜0.05)。排除死亡病例，觀察組和對(duì)照組患者治療后的KPS評(píng)分均比同組治療前明顯提高，且觀察組患者治療后的KPS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組生存者治療前后的KPS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組生存者治療前后的KPS評(píng)分比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)23 10治療前58.9±7.3 59.7±6.9 0.29 0.77治療后89.9±6.3 72.8±5.9 7.30 0.00 t值15.42 4.56 P值0.00 0.00

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組患者中無1例因放療不良反應(yīng)中斷或放棄治療。觀察組患者的食欲下降率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的惡心嘔吐、骨髓抑制、乏力及頭痛發(fā)生率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

腦部是乳腺癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的常見部位，如不及時(shí)進(jìn)行治療，患者平均生存時(shí)間大約為3個(gè)月。單純采用化療治療控制率大約為50.0%，患者最終會(huì)因無法控制腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展等而死亡[6]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，采用全腦放療能使BBB不同程度地開放，全腦放療至20～30 Gy時(shí)通透性最大，能促進(jìn)抗癌藥物更多地通過BBB[7-8]。全腦放射治療是臨床治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的重要方法，尤其是治療多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移，應(yīng)用該方法可一定程度上改善患者生活質(zhì)量，并有利于延長(zhǎng)其生存期。但經(jīng)全腦放療后，大約1/3患者病變未達(dá)到局部控制，因此，輔助治療具有重要意義。

本研究中觀察組患者之所以取得明顯效果，主要是由于全腦放射治療基礎(chǔ)上加用三維適形調(diào)強(qiáng)加量放射治療可以定位準(zhǔn)確、大劑量集中照射病灶區(qū)，同時(shí)還可較好地保護(hù)腫瘤周圍正常組織，最終可使局限性腦轉(zhuǎn)移患者在不增加甚至減少對(duì)正常組織放射損傷情況下提高局部控制率，并改善患者生存期[9]。通過三維適形調(diào)強(qiáng)加量放射治療可快速控制腫瘤生長(zhǎng)，改善中樞神經(jīng)癥狀，從而改善其生存質(zhì)量。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，這可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)，同時(shí)還與患者各自體質(zhì)等因素有關(guān)。

綜上所述，三維適形調(diào)強(qiáng)加量放射聯(lián)合全腦放療治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移療效顯著。但本次研究因受時(shí)間等因素影響，導(dǎo)致研究結(jié)果尚不全面。對(duì)于患者來說，如患者腦內(nèi)出現(xiàn)多處腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移則提示患者可能存在全身轉(zhuǎn)移，因此對(duì)原發(fā)疾病的控制情況會(huì)影響患者預(yù)后。此外，臨床應(yīng)用影像學(xué)手段提示存在病灶時(shí)，可能一定程度上患者還存在微小病灶或治療期間出現(xiàn)其他部位病灶轉(zhuǎn)移等情況，這些情況將會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生重要影響，最終影響患者生活質(zhì)量。乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者因存在激素受體表達(dá)不同而導(dǎo)致預(yù)后差異性，因此這些因素均會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的差異性。為得出更為全面且準(zhǔn)確的結(jié)論，尚需不斷擴(kuò)大樣本深入研究。

[1]陳蘇瑋.化療增敏劑Efaproxiral配合全腦放療立體定向放射治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移22例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(20):5178-5179.

[2]張童童,李青,徐兵河,等.不同分子亞型乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的臨床特征和預(yù)后[J].中華腫瘤雜志,2014,36(9):697-701.

[3]殷蔚伯,谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)[M].3版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002．

[4]孫燕.腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:661.

[5]高永昌,劉紅,陸蘇,等.乳腺癌腦轉(zhuǎn)移137例臨床病理特征和生存分析[J].中華外科雜志,2013,51(1):30-34.

[6]韋燕,趙善琳,黃店,等.替莫唑胺聯(lián)合放療治療肺癌、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移臨床觀察[J].中國(guó)藥師,2013,16(10):1559-1560.

[7]呂錚,高鍵,王磊,等.HER2陽性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移23例臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(25):4055-4057.

[8]侯俊,馮林春,馬林,等.乳腺癌腦轉(zhuǎn)移47例三維適形放療療效及預(yù)后分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(10):1034-1038.

[9]高力英,冉俊濤,郭浩楠,等.放化綜合治療在腦轉(zhuǎn)移癌治療中的臨床應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015,23(2):195-197.

R737.9

B

1003—6350（2016）17—2851—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.033

2016-02-01)

新疆烏魯木齊市衛(wèi)生局課題(編號(hào)：201327)

木妮熱·木沙江。E-mai：muni6@aliyun.com